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2019

SÍNDROME DE LA CINTILLA ILIOTIBIAL

Alumnos: -IRENE ALCO -NOELIA HER -MIREIA MO -ELENA PARR -ANDRÉS PIN

Prof. Alberto

ÍNDICE: 1. Recuerdo anatómico 2. Factores de riesgo 3. Clasificación 4. Mecanismo lesional 5. Deportes 6. Prevención 7. Sintomatología 8. Diagnóstico 9. Tratamiento conservador y quirúrgico 10.Referencias bibliográficas

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1- Definición y anatomía ¿Qué es el síndrome de la cintilla iliotibial? El síndrome de la cintilla iliotibial, también conocida como rodilla del corredor es una lesión por sobreuso que afecta a la banda iliotibial y se caracteriza por la aparición de dolor en la cara lateral de la rodilla, donde se produce una fricción entre la cintilla y el epicóndilo lateral. En algunas ocasiones, el síndrome de la cintilla iliotibial va acompañada por una sensación de clic. Epidemiología: El Síndrome de Fricción de la Banda Iliotibial comprende el 22% de las lesiones de extremidad inferior

Anatomía La cintilla iliotibial es una banda gruesa y fuerte de tejido conectivo que se origina en la cresta ilíaca (dividiéndose en capas superficial y profunda) a través del músculo tensor de la fascia lata (TFL) y también se origina en la espina iliaca antero superior (EIAS). Tiene también conexiones con el glúteo mayor (algunas fuentes afirman que también con el glúteo medio). El TFL se convierte en una banda fibrosa de tejido (la cintilla) a medida que avanza hacia abajo por la parte externa del muslo. Luego cruza la articulación de la rodilla, y se inserta en la porción lateral (parte de externa) de la rótula y en la tibia, en una protuberancia conocida como tubérculo de Gerdy. Es inervado por el nervio glúteo superior (L5,S1) y nervio glúteo inferior. Y recibe la sangre a través de la rama ascendente de la arteria circunfleja femoral lateral y de la arteria glútea superior. Tiene una capa superficial llamada banda iliotibial superficial, que corresponderá con lo descrito anteriormente junto con fibras que van a la cara lateral de la patela (rótula) llamadas banda iliopatelar. Además, refuerza la fascia del músculo bíceps femoral y se une al fémur (en la línea áspera). También tenemos la capa media y profunda. Es destacable la capa profunda por tener unas fibras que conectan la banda iliotibial superficial con la metafisis distal (zona que separa el extremo y zona media del hueso) y el cóndilo femoral y que se llaman fibras de Kaplan.

A: anterior fibers; P: posterior Fibers; G: Gerdy; lig: ligamentous part of the tract; tend: tendinous part of the tract; B: biceps; E: epicondyle; VL: vastus lateralis 2

Para terminar, destacar la presencia de otra capa, llamada capa cápsulo-ósea de la cintilla iliotibial.

**Tendremos que entender que el tendón es una estructura que se encuentra en una posición de debilidad ya que el aporte sanguíneo sobre los tendones es de 7 u 8 veces menor que en un músculo, con la dificultad de llegada de oxígeno y nutrientes para su recuperación.**

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¿Cuál es la función de la cintilla iliotibial? A nivel de la cadera:  **Abducción de cadera  principal función  Rotación interna  Flexión *A nivel de la cadera ayuda a realizar estas acciones al tensor de la fascia lata y al glúteo mayor.

A nivel de la rodilla: 

**Estabilización lateral principal función



Rotación externa

La cintilla trabaja también en base a la posición de la rodilla, así: - Si la rodilla está flexionada («doblada») más de 30 grados, la cintilla iliotibial ayuda a flexionar la rodilla aún más. -

Si la rodilla está a menos de 20 grados de flexión, la cintilla ayuda a la extensión.

2- Factores de riesgo “La rodilla del corredor” se entiende como algo multifactorial.  Sexo: se estima que la prevalencia de las mujeres es de entre el 16% y el 50% y para hombres entre el 50% y el 81%.  Debilidad de la musculatura abductora, sobre todo del glúteo medio que no estabiliza la pelvis ya sea por debilidad o fatiga.  Calzado inadecuado o desgastado (pérdida de amortiguación)  Características biomecánicas anormales: Dismetrías/mala alineación en miembros inferiores; pies cavos y desequilibrios en la pisada. Inicia la sobrecarga y lesión.  Errores de entrenamiento. Excesivo o aumento brusco del volumen de carrera. **NOTA: La mayoría de los corredores con ITBS pasan más del 90% de su tiempo tiempo corriendo largas distancias a baja velocidad y principalmente corriendo en caminos de alquitrán y tierra.  Superficies inclinadas. Las fuerzas de impacto y las de frenado se incrementan 55-75% que en llano. Peor en descendiente donde el ángulo de la rodilla se reduce (mayor fricción)

3- Clasificación Se puede clasificar utilizando el "grado de lesión" de Lindenberg et al (2013). Este sistema tiene cuatro grados de dolor de la siguiente manera:

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Grado I. El dolor aparece después de correr, pero no restringe la distancia ni velocidad. Grado II. El dolor se produce durante la carrera, pero no restringe la distancia o velocidad. Grado III. El dolor se produce durante la carrera y restringe la distancia o la velocidad. Grado IV. El dolor es tan intenso que impide correr.

4- Mecanismo lesional Dos teorías compiten por la explicación anatómica del síndrome iliotibial: por friccion e impacto frente a por compresión de la entesis. Hasta hace poco, autores describen un modelo de fricción en el que las fibras deslizan sobre el cóndilo femoral lateral, lo que provocaría microlesiones de las fibras de colágeno e inflamación. Defienden que es una patología debido al sobreuso de rozar la cintilla y la máxima fricción se produce a los 30 - 45º de flexión

En cambio, otros autores, tienen muy en cuenta que la inserción sobre el cóndilo femoral se adhiere firmemente al periostio en forma de abanico, y que además se encuentra en compresión con grasa, vasos sanguíneos y nervios. Concluyendo que la patología se debe a un incremento de la compresión sobre el paquete adiposo y tejidos encima del cóndilo.

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La BIT asiste al TFL como abductor de cadera y además es estabilizadora de la parte anterolateral de la rodilla y de la subluxación medial de la rótula. Por esto, un aumento en la aducción de cadera y una rotación interna de la rodilla pueden producir mayor tensión sobre la BIT. Cada vez más estudios avalan esta última teoría. Ya que desde la evidencia se ha visto que las fibras no se deslizan sobre el cóndilo, sino que se tensan las anteriores o las posteriores durante la flexión de rodilla. En este movimiento aumentan la presión del tejido subyacente altamente vascularizado e inervado.

5- Deportes Maissiat y/o rodilla del corredor se llama así por la frecuencia con la que afecta a estos deportistas. Los sujetos jóvenes y deportistas que practican la modalidad de carrera a pie, de manera regular e intensa, así como los ciclistas, son los más propensos a sufrir este tipo de lesión; siendo los corredores de fondo los más afectados por la misma (con una incidencia entre el 5% y 14%). Podemos incluir en el grupo de los corredores a dos subgrupos que serían los jugadores de fútbol y los reclutas militares, debido al entrenamiento que realizan, incluyendo en su entrenamiento diario la carrera a pie con las constantes flexo-extensiones de rodilla que ello conlleva. Otro grupo de riesgo lo formarían los ciclistas; desarrollándose y demostrando la teoría de que esta lesión en ellos se produce más por un entrenamiento inadecuado, bien en la forma de realizarlo o por un fallo en el material y la adecuación a este. En otros deportes o actividades en los que se da esta patología es en levantadores de pesas, cuando se realizan ejercicios para miembro inferior, debido a la elevada carga que soportan y a la repetición y frecuencia con la que realizan dichos ejercicios. (por ejemplo: banco de cuádriceps). También podemos destacar a los esquiadores debido a la tensión que soportan las rodillas al tener “anulada” la articulación del tobillo y a los movimientos y posiciones mantenidas en diferentes grados de flexión de rodilla.

6- Prevención Existen numerosas soluciones correctivas una vez aparecida la lesión, pero antes de que esta se produzca es importante acudir a un especialista para que realice una evaluación postural y observe el patrón del movimiento en carrera.

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A partir de esta evaluación, se deberá incluir un programa de ejercicios de fortalecimiento y estiramiento en la rutina con el fin de mejorar la dinámica muscular y prevenir futuras molestias. Asimismo, es importante elegir correctamente la zapatilla más adecuada para cada corredor para ayudar a compensar un posible desequilibrio muscular durante la carrera. Hay numerosos factores de riesgo que se hacen patentes durante la carrera, especialmente cuando se marcha en terrenos con desniveles. Por tanto, alguna serie de consejos recomendados para prevenir la lesión son: -

Reducir la aducción de cadera, aumentar la frecuencia de zancada y reducir la longitud de esta para reducir la carga que soporta la articulación rotulo-femoral. (Barton et al., 2016)

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A ritmos más rápidos se tiene menor probabilidad de causar el SBIT, ya que la rodilla se flexionaría por encima de los grados (por encima de 30-45º) en los cuales sucede la fricción de la BIT con el cóndilo lateral del fémur

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Evitar cambios en la superficie de entrenamiento, sobre todo de una blanda a una dura

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Cambiar el calzado una vez que está desgastado ya que pierde amortiguación, sobre todo si el desgaste se produce por la parte externa

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Realizar un adecuado apoyo del pie. (talón, borde externo del pie, primer meta)

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Tratar de alinear los miembros inferiores, corrigiendo así la biomecánica de la carrera, la cual se puede mejorar con el uso de plantillas

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Fortalecer toda la musculatura abductora (tensor de la fascia lata, glúteo medio y menor), ya que en la fase de frenado se alargan excéntricamente mientras estabilizan la pelvis y controlan la aducción del fémur.

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Recomendar a corredores y ciclistas entrenar cada dos días en terreno llano.

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Los ciclistas sufren de flexión repetitiva por lo que es recomendable que estén bien ajustadas, sugieren bajar el asiento más allá de la altura típica.

7- Sintomatología DOLOR -

El síntoma principal es dolor agudo o sensación de quemazón en el compartimento externo de la rodilla. Aparece en un momento dado de la carrera y empeora gradualmente hasta que el corredor tiene que detenerse. Después de un período de descanso, el dolor desaparece. (cede en reposo) 7

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El dolor se agrava al correr cuesta abajo dónde el trabajo de la fascia es mayor Se puede irradiar hacia proximal o distal.

8- Diagnóstico / diagnóstico diferencial  art “Iliotibial Band Syndrome in Runners” / diagnostico scit Para diagnosticar el síndrome de la cintilla iliotibial, lo haremos a partir de la historia clínica y de la exploración física, dentro de la cual se realizan pruebas específicas. - HISTORIA CLINICA Síntomas principales: dolor, quemazón en el lateral de la rodilla. Comienzan corriendo sin dolor pero lo notan a partir de cierto tiempo/distancia. Al principio los síntomas remiten al parar, pero vuelven con la siguiente carrera. Notan más dolor al correr cuesta abajo, al pasar mucho rato sentados con la rodilla doblada. Y en casos más graves puede doler al caminar o al bajar escaleras. - EXAMEN FÍSICO Palpación: tensión en el extremo distal de la BIT (2-3 cm proximales a la línea articular). Dolor o parestesia por la longitud de la banda. Crepitaciones o inflamación local. Pruebas específicas: (valoración bilateral, comparación entre extremidad sana y afecta) 1. Noble test: Paciente en decúbito supino con flexión de 90º de rodilla y cadera. Examinador presiona con el pulgar sobre el condilo externo, 1-2 cm proximales a la vez que el paciente realiza una extensión de rodilla. En caso de SBIT el paciente referirá dolor en los 30º-40º de flexión y su sensación será parecida a la que padece en carrera.

2. Renne test: El paciente realiza un apoyo unipodal con la pierna afecta con una flexión de rodilla de 30-40º y se mantienen unos segundos. Será positivo si aparece dolor en el recorrido de la cintilla iliotibial, sensación parecida a la que padece en carrera.

3. Ober test: sirve para valorar el grado de flexibilidad o acortamiento de la cintilla iliotibial. Paciente decúbito lateral con la pierna a examinar arriba. El examinador flexiona la rodilla a 90º, extiende y abduce la cadera, para alinear la extremidad con el tronco. Deja caer la extremidad hacia la aducción todo lo posible. El grado de ADD de la cadera refleja la flexibilidad de la banda iliotibial, será positivo si aparece un déficit de ADD de cadera debido a la tensión en la banda iliotibial.

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4. Test de Thomas modificado: Mediante este test evaluamos si existe acortamiento en los flexores de cadera.  Fotos de izquierda a derecha y de superior a inferior : 1. posicion correcta: rodilla queda por debajo de cadera y flexión de rodilla aprox 90°. 2. rodilla se encuentra en ángulo superior a 90°➡Recto anterior femoral acortado. 3. Rodilla 90° aprox. Y por a nivel o por encima de la altura de la cadera➡psoas acortado. 4. Posición correcta (aunque existe rotación tibiofemoral...pero eso otro día) 5. La pierna está orientada hacia la parte interior➡Sartorio acortado 6. Pierna orientada hacia el exterior➡Tensor de la fascia lata acortado

https://www.youtube.com/watch?v=A05hibNnDdw  TEST DE OBER https://www.youtube.com/watch?v=rc5D2OheujY  TEST OBER, RENNE Y OBER https://www.youtube.com/watch?v=fR18LJi2OP8  VIDEO SOBRE SÍNDROME CINTILLA ILIOTIBIAL 5. Prueba de Janda. https://www.youtube.com/watch?v=Z6bngLXh9mA https://www.youtube.com/watch?v=XuKoEBKPaBU Test patrón de movimiento de la abducción de cadera: Paciente en decúbito lateral con el miembro inferior que va a ser testado arriba (Fig. 6.2a), en posición neutra en línea con el tronco y el contralateral flexionado apoyado en la camilla. Se pide al paciente una abducción de cadera, que levante el miembro inferior hacia el cielo (Fig. 6.2b).

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El test de abducción de cadera provee importante información acerca de la calidad de la musculatura lateral de la pelvis e información indirecta acerca de la estabilización de la pelvis en el plano frontal durante la marcha. Los motores primarios para al abducción de cadera son el glúteo medio, el glúteo mínimo y el tensor de fascia lata, mientras que el cuadrado lumbar y los músculos abdominales estabilizan la pelvis durante el movimiento del miembro inferior. El patrón normal de abducción de cadera es la abducción a 20º sin flexión de cadera ni rotación interna o externa de la misma y con un tronco y pelvis estables; en otras palabras, abducción sin elevación de la pelvis o rotación del tronco. Típicamente, el primer signo de un patrón alterado es el mecanismo tensor facilitado por una abducción de cadera compensada por el tensor de fascia lata. En lugar de una abducción pura en el plano del tronco, el movimiento es combinado con una flexión de cadera (acción propia del tensor de fascia lata, Fig. 6.2c), debido a la acción dual del tensor de fascia lata como flexor y abductor de cadera.

El patrón de movimiento más pobre se observa cuando la abducción de la cadera es iniciada por la contracción del cuadrado lumbar antes de los 200 de abducción, resultando en una inclinación lateral de la pelvis (Fig 6.2d). En este caso, el rol del cuadrado lumbar cambia de ser un estabilizador pélvico a un motor primario del movimiento de abducción. Las alteraciones de este tipo pueden causar excesivo estrés y desórdenes lumbosacros y coxofemorales durante la marcha. Los patrones alterados de movimiento durante este test se asocian con acortamiento de la banda iliotibial y atrofia de los músculos glúteos en el lado ipsilateral durante el análisis postural y un fallido de test de trendelemburg. *****La debilidad del glúteo medio se manifiesta por la inhabilidad del sujeto para mantener la posición y la tendencia del músculo a generar calambre o por la rotación posterior de la pelvis en un intento del cerebro por utilizar el tensor de fascia lata y el glúteo mínimo para compensar el movimiento.****

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Aisladas son las veces en las que son necesarias pruebas complementarias, pero en diagnósticos dudosos son solicitadas radiografías en carga, ecografía o RNM. 1. Radiografía y telerradiografía para estudiar la longitud de los miembros. Radiografías de rodilla en dos planos, así como de axial de rotula. 2. Ecografía: se observa un engrosamiento de la banda sobre la cara externa del cóndilo femoral externo. 3. En una resonancia magnética, se observará un aumento de líquido entre fémur y la cintilla, que hará sospechar de la posibilidad de esa lesión.

9- Tratamiento Fredericson y Wolf desarrollaron un formato útil para etapas del tratamiento: aguda, subaguda y recuperación fortalecimiento. El tratamiento de ITBS es impulsado por la fisiopatología de la inflamación y la biomecánica de la banda iliotibial. El camino hacia la recuperación implica corrección de factores contribuyentes como la debilidad del glúteo medio, aducción excesiva de cadera, rotación interna de la rodilla, dismetrías en la longitud de las piernas y varo o valgo excesivos en la rodilla. Los enfoques de ejercicio para ITBS hasta ahora han apoyado en el fortalecimiento del glúteo medio. Algunos expertos han recomendado trabajar en cadena cerrada como por ejemplo realizando sentadillas. Destacar que la educación del paciente es esencial para el éxito de la prevención y de la rehabilitación. Tratamiento conservador 1. Nunca un reposo absoluto, ni si quiera en la fase aguda. 2. Medicación para el dolor: La inyección de corticosteroides y antiinflamatorio no esteroideo se pueden considerar útiles hasta los 14 días y antiinflamatorio-analgésico después de 14 días. 3. Cinesiterapia:  Estiramientos: - Estiramiento de la banda iliotibial - Estiramiento del glúteo medio **Los estiramientos se le deben enseñar a los pacientes para que se realicen de forma pasiva y activa. De forma activa lo realizarían 3 veces al día.

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Se pueden realizar con el uso del foam roller. GLÚTEO

TFL

GLÚTEO + TFL

*Con foam roller

*Con foam roller

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Ejercicios para fortalecer la musculatura estabilizadora de la pelvis Realizar los siguientes ejercicios de abducción de cadera y fortalecer la glucemia de los músculos. Debido al engrosamiento de tejidos blandos y líquido debajo la banda iliotibial en el cóndilo lateral, la movilización de tejidos blandos y estiramientos son recomendables.

Estos ejercicios se realizarán para fortalecer glúteo con 3 series de 30 repeticiones cada una de ellas. Al igual que los estiramientos, se pueden realizar con el uso del foam roller.

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4. Aplicación de hielo: en el área lesionada durante 30 minutos dos veces al día, que se correspondería unos 30 minutos cada 12 horas. 5. Ultrasonidos con gel de corticoesteroides: aplicado las dos primeras semanas de la lesión. 6. Masaje El masaje debe de ser sin cremas, durar unos 3-5 minutos y además se realiza de forma lenta y profunda siempre a favor de las fibras. 7. Masaje profundo transversal (Cyriax): en la zona de inserción días alternos. No tendrá ningún efecto si no se realizan los estiramientos excéntricos.

8. Métodos de capacitación: - Reducir la distancia de entrenamiento -

Disminuir la velocidad de carrera cuesta abajo y las zonas de montaña Incorporar un número suficiente de días para la recuperación

9. Zapatillas para correr: - Cambiar a un tipo de zapato más seguro y más suave - Uso de soportes para zapatos y alterac...