Trauma EspléNICO EN NIÑOS PDF

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TRAUMA ESPLÉNICO EN NIÑOS En los traumatismos pediátricos la lesión abdominal ocurre en el 10% al 15% aproximadamente, siendo el bazo el órgano intraabdominal más comúnmente lesionado. Históricamente el tratamiento inicial fue la esplenectomía emergente. Sin embargo, a medida que la importancia inmunológica del bazo se hizo evidente con la sepsis posterior a la esplenectomía, se implementaron estrategias de preservación del bazo. Desde la descripción inicial del manejo onservador en 1968, se han descrito múltiples protocolos, con tasas de éxito superiores al 90%. Por lo tanto, manejo conservador es ahora el estándar de atención para lesiones esplénicas en niños. Se implementaron estrategias de preservación del bazo, particularmente en los niños. En 1952, King y Shumacher informaron por primera vez dos muertes entre cinco bebés que desarrollaron sepsis severa después de la esplenectomía por esferocitosis hereditaria. Ahora se sabe que el bazo desempeña funciones inmunes importantes, incluida la erradicación de bacterias encapsuladas como Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis y Haemophilus influenza tipo B. La tasa de sepsis posterior a la esplenectomía en niños menores de 5 años es mayor del 10%, en comparación con < 1% en adultos, con un riesgo reportado de por vida > 85 veces comparado con población general y un tasa de mortalidad cercana al 70%. Después de la esplenectomía, los pacientes deben tomar profilaxis con penicilina durante períodos de tiempo variables para disminuir el riesgo de desarrollar sepsis posterior a la esplenectomía. Además, la esplenectomía aumenta el riesgo de complicaciones hematológicas a corto plazo y complicaciones cardiovasculares a largo plazo. Las comparaciones en la "esperanza de vida ajustada por la calidad" después de un traumatismo esplénico cerrado comparando las opciones de tratamiento de observación, esplenorrafia y esplenectomía han mostrado una disminución de la esperanza de vida para los pacientes sometidos a esplenectomía. A la luz de estos hallazgos y la observación de que el sangrado por lesiones esplénicas a menudo había cesado en el momento de la laparotomía, el tratamiento de niños con lesiones esplénicas evolucionó desde la esplenectomía de urgencia hasta la preservación esplénica. Upadhyaya y Simpson describieron por primera vez en 1968 el manejo selectivo conservador de las lesiones esplénicas en niños con traumatismo cerrado. Desde esta descripción inicial, se han descrito múltiples pautas y protocolos, todos con tasas de éxito superiores al 90%. Por lo tanto, el manejo conservador es el estándar de atención para lesiones esplénicas por trauma cerrado en niños. Curiosamente, el éxito del manejo conservador en niños provocó la aplicación del mismo en las lesiones esplénicas por trauma cerrado en pacientes adultos, aunque la tasa de éxito ha sido menor. BAZO Anatomía y fisiología El suministro sanguíneo segmentario único del bazo permite fácilmente la reparación y resección del bazo lesionado. La anatomía vascular generalmente consta de segmentos superior e inferior en el 84% en comparación con los segmentos superior, medio e inferior en el 16%. Estos segmentos

están separados por planos avasculares que pasan oblicuamente al eje longitudinal del bazo y, a menudo, no atraviesan el grosor completo del bazo desde las superficies parietales a las viscerales. Los vasos intraesplénicos son lobulares, segmentados y generalmente sin comunicación intersegmental. Dixon y col. dividió el bazo en zonas tridimensionales (hiliares intermedios y periféricos), y cada zona requirió una técnica específica para la hemostasia. El sangrado de la zona periférica se puede manejar con agentes tópicos, mientras que la ligadura se recomienda para los vasos trabeculares y segmentarios en las zonas intermedia e hilar.

En

comparación con el bazo adulto, la cápsula esplénica en los niños es relativamente más gruesa y contiene abundantes células mioepiteliales que favorecen el control hemostático de la hemorragia. La contracción y retracción más eficientes de las arteriolas esplénicas, así como la falta de aterosclerosis, confieren una mayor adherencia vascular, mejorando aún más la contracción que conduce a una hemostasia más efectiva. Las fracturas de costillas rara vez se ven en niños porque sus costillas tienen una mayor elasticidad, lo que permite que las costillas retrocedan en lugar de fracturarse, reduciendo así la fuerza directa sobre el bazo y el riesgo de penetrar la cápsula esplénica. EVALUACIÓN DEL TRAUMA ESPLÉNICO EN EL NIÑO

La evaluación del paciente con trauma pediátrico se lleva a cabo de manera sistemática según lo descrito por Advanced Trauma Life Support (ATLS). Muchos niños con lesiones abdominales tienen hallazgos físicos equívocos o ausentes, con una precisión general reportada del examen físico inicial que varía del 16% al 45%. Por lo tanto, la confianza en el examen físico es una evaluación potencialmente inadecuada en el niño con lesión abdominal. Los complementos de diagnóstico en la evaluación del abdomen incluyen la ecografía de evaluación focalizada en trauma (FAST) y la tomografía computarizada (CT). Si el paciente esta hemodinámicamente inestable debido a una lesion intraabdominal, deberá someterse a una exploración quirúrgica inmediata. Si el paciente responde a la reanimación, se pueden realizar imágenes de diagnóstico definitivas. Durante el examen FAST, el operador se enfoca en identificar el líquido libre en la región subxifoidea (corazón), el flanco izquierdo (bazo), el cuadrante superior derecho y el espacio de Morrison (hígado) y la pelvis y el saco de Douglas. Puede pasar por alto las lesiones de órganos sólidos. Por lo tanto, la ecografía puede pasar por alto las lesiones intraparenquimatosas.

Además, la calidad del examen depende del operador tanto en la realización como en la interpretación del examen. En una revisión sistemática y un metanálisis, se descubrió que la ecografía abdominal tiene una sensibilidad moderada (66%) en la detección de hemoperitoneo en niños con traumatismo cerrado pero baja especificidad. Además, un examen de ultrasonido negativo tiene una utilidad cuestionable como la única prueba de diagnóstico para descartar lesiones intraabdominales en el paciente con trauma pediátrico. La tomografía computarizada del abdomen y la pelvis es el estándar actual de atención para la evaluación de la cavidad peritoneal y el retroperitoneo. El contraste intravenoso proporciona información máxima sobre la perfusión de órganos, la presencia de líquido intraperitoneal libre y características intestinales. El contraste oral generalmente no se requiere en contexto agudo y puede conducir a la broncoaspiración. Hay una correlación informada entre la gravedad de la lesión de órganos sólidos y la probabilidad y el volumen de líquido libre asociado. La ubicación más común del líquido libre independientemente del sitio de la lesión (bazo o hígado) es la pelvis. El líquido libre es más común

en la lesión esplénica (82%) en comparación con la lesión hepática (69%). Debido a la preocupación con respecto al riesgo de exposición a la radiación, aunque la TC es una modalidad de imagen esencial, la exposición a la radiación ionizante se ha demostrado que aumenta el riesgo de cáncer, particularmente en niños. La misma cantidad de exposición a la radiación da como resultado una dosis relativamente más alta para los niños debido a su área corporal más pequeña, en comparación con los adultos. Los tejidos y órganos que crecen y se desarrollan son más sensibles a los efectos de la radiación que los tejidos maduros, y el efecto oncológico de la radiación puede tener un período de latencia más largo. Además, un bebé o niño tiene una mayor esperanza de vida durante la cual manifestar los posibles efectos oncológicos de la radiación en comparación con el adulto. MANEJO QUIRURGICO La presencia de sangre intraperitoneal en CT o FAST no obliga necesariamente a la exploración porque el sangrado por lesión de órganos sólidos generalmente es autolimitado. En general, menos del 10% de los niños con lesión de órganos sólidos y menos del 15% de los que tienen hemoperitoneo requieren laparotomía. El manejo quirúrgico generalmente está indicado en el niño hemodinámicamente inestable con lesión intraabdominal concomitante y en aquellos con falla en el manejo conservador; sin embargo, la definición precisa de hemodinámicamente inestable y falla de tratamiento conservador es difícil de alcanzar. Algunos definen el fracaso como una transfusión de glóbulos rojos que excede los 40 ml/kg, mientras que otros lo definen como cualquier requisito de transfusión de sangre. Debido a que no se ha identificado ningún dato en signos vitales, prueba u otro parámetro fisiológico para indicar hemorragia continua, el juicio clínico es la mejor herramienta. El objetivo del manejo quirúrgico es el control de la hemorragia y la preservación esplénica, si es posible. La laparotomía por lesión esplénica generalmente se realiza a través de una incisión en la línea media superior que permite el acceso a otros órganos potencialmente lesionados también. La movilización esplénica debe realizarse de manera gradual para permitir una inspección adecuada del bazo y minimizar la posibilidad de una mayor lesión. Con el trauma esplénico, el hematoma generalmente diseca las uniones ligamentosas y se facilita el acceso rápido al bazo. Las uniones laterales de los ligamentos esplenofrénicos y esplenorenales se dividen primero, permitiendo el acceso al bazo y la cola del páncreas, de lateral a medial. Los vasos gástricos cortos se dividen; debido al doble suministro de sangre del bazo, los vasos gástricos cortos se pueden ligar sin comprometer la viabilidad esplénica. El paso final en la movilización esplénica es la división del ligamento esplenocólico. Luego se inspecciona el bazo en su totalidad y se toma una decisión con respecto a la preservación esplénica versus esplenectomía. La reparación debe intentarse solo si el paciente está hemodinámicamente estable. Existen diversas técnicas para reparar el bazo lesionado, según la ubicación y el grado de la lesión. Las pequeñas laceraciones se pueden manejar mediante la

compresión y la aplicación tópica de agentes hemostáticos, como la celulosa oxidada regenerada, la esponja de gelatina absorbible o el colágeno microfibrilar, así como adhesivos de tejidos, como el pegamento de fibrina y otros agentes. La hemorragia de áreas expuestas del parénquima esplénico puede controlarse mediante electrocauterización o el coagulador de argón. Las alteraciones graves del parénquima esplénico con la cápsula intacta se pueden manejar con suturas absorbibles que atraviesan la cápsula e incorporan el parénquima. El omento se puede usar para reforzar la reparación, suturándola sobre la superficie del bazo o empacándola en un defecto. La esplenectomía parcial también es posible dada la naturaleza segmentaria del suministro de sangre esplénica. Envolver el bazo con malla absorbible es otra técnica descrita. La complicación más común después de la esplenorrafia es el sangrado persistente o la nueva hemorragia, lo que requiere esplenectomía. Cuando el sangrado esplénico es incontrolable u otras lesiones requieren procedimientos quirúrgicos expeditos, se debe realizar una esplenectomía. Después de la movilización esplénica, el hilio esplénico se aísla a un pedículo de la arteria y la vena. El hilio se liga y se divide, completando la esplenectomía. Luego se verifica la hemostasia de manera deliberada, evaluando tres áreas principales: la superficie inferior del diafragma, la curvatura mayor del estómago, particularmente la región de los vasos gástricos cortos y el hilio. El autotrasplante es controvertido, con informes de sepsis posplenectomía abrumadora. Con la llegada de la cirugía mínimamente invasiva, las técnicas laparoscópicas se han utilizado cada vez más, aunque se limitan a pacientes hemodinámicamente estables. En una revisión retrospectiva de Feliz et al. en 2006, la laparoscopia tuvo una precisión diagnóstica del 100%, evitando la laparotomía no terapéutica en el 40% y la laparotomía en el 57% de los pacientes. Las técnicas abordaje esplénico laparoscópica incluyen el uso de pegamento de fibrina y selladores unidos a vellón de colágeno.Se ha demostrado que la laparoscopia de emergencia es una modalidad diagnóstica y terapéutica segura en el tratamiento de lesiones abdominales en el niño hemodinámicamente estable. TRATAMIENTO CONSERVADOR El manejo no quirúrgico (NOM no operative managent) para lesiones esplénicas por trauma cerrado incluye un período definido de reposo en cama que permite la evaluación del grado de sangrado continuo, monitoreo de hematocrito en serie, período inicial de nada por vía oral (NPO), seguido de la reanudación de la dieta y la deambulación, mientras se monitorea antes del alta. Ha habido una gran controversia con respecto a los períodos de tiempo ideales de reposo en cama, el estado de NPO y la frecuencia de los hematocritos en serie, así como la necesidad de imágenes adicionales. Descrito por primera vez por Upadhyaya y Simpson de Toronto en 1968, el uso de NOM selectivo en niños hemodinámicamente estables que sufren de lesiones esplénicas por trauma cerrado ha ganado una creciente popularidad y aceptación universal tanto en niños como en adultos. Inicialmente se encontró con el escepticismo y el temor de que resultaría en un aumento de las

tasas de transfusión y la mortalidad, la NOM ha demostrado ser segura y efectiva. No hay contraindicaciones absolutas para la NOM en el niño hemodinámicamente estable con un TCE cerrado concomitante u otras lesiones no abdominales porque la NOM ha sido exitosa en niños con lesiones múltiples con otras lesiones no abdominales. NOM, por un equipo quirúrgico, se ha convertido en el estándar de atención para la lesión esplénica en el niño hemodinámicamente estable, con tasas de éxito superiores al 90%. De modo que la NOM para el traumatismo contuso en el hígado y el bazo ahora es el estándar de atención tanto en niños como en adultos. Desde su descripción inicial, las disparidades en los patrones de práctica fueron notados entre los médicos que atienden a niños con lesiones de órganos sólidos. En 2000, la Asociación Estadounidense de Cirugía Pediátrica (APSA) publicó por primera vez sus directrices basadas en la evidencia para la NOM del trauma cerrado de hígado y esplénico basadas en el análisis de datos multiinstitucionales estratificados según el grado de lesión por TC. Estas directrices iniciales fueron bastante conservadoras, con un reposo en cama igual al grado radiológico de la lesión más 1 día y restricción de actividades normales igual al grado de la lesión más 2 semanas. La admisión a la unidad de cuidados intensivos (UCI) estaba reservada para lesiones de grado IV. No se recomendaron imágenes de seguimiento. Esto fue seguido por la validación prospectiva de su seguridad de 1998 a 2000 en 16 centros, lo que resultó en 312 niños con lesiones hepáticas y esplénicas aisladas tratadas de forma no operativa sin consecuencias adversas. Esto ha llevado a un mejor manejo del paciente, así como al uso de recursos con reducciones significativas en los estudios de imágenes y de laboratorio, la estania en la UCI, la duración de la estancia en el hospital, las imágenes posteriores al alta, las restricciones de la duración de la actividad, mortalidad o tasas de reingreso hospitalario. Cabe destacar que no informaron secuelas adversas en el 87% de los pacientes sin imágenes de seguimiento. Se han publicado estudios más recientes que muestran la seguridad y eficacia del reposo en cama abreviado y los protocolos de restricción de actividad, así como algunos que usan parámetros fisiológicos en lugar del grado radiológico. Un estudio prospectivo realizado por Mehall et al. informaron que los niños hemodinámicamente estables no requieren monitorización en la UCI ni hospitalización prolongada y que el tratamiento de la lesión pediátrica de órganos sólidos debe basarse en la estabilidad hemodinámica en lugar del grado de lesión por TC. La NOM de los niños con lesiones esplénicas aisladas, basada en la respuesta fisiológica a la reanimación y el estado hemodinámico, no solo es segura sino que resulta en una disminución de la duración de la estancia hospitalaria. Restringir solo el gimnasio y los deportes de contacto, al alta es seguro y efectivo. Un protocolo abreviado recomendó que el número de días de reposo en cama sea igual al grado de lesión más 1 (grado I y II) o más 2 (grados III y IV). Se proyectó que la implementación de este protocolo habría afectado al 65.8% de sus pacientes y habría ahorrado una media de 2.0-1.5 días de hospital por paciente. El Hospital para Niños Enfermos en Toronto, donde la NOM se propuso por primera vez en 1968, resumió su experiencia institucional de cinco décadas, incluyendo 486 pacientes con lesión esplénica contundente. La proporción de pacientes tratados de forma no operativa aumentó al

99% en la era más reciente. La tasa de mortalidad y el uso de productos sanguíneos disminuyeron constantemente a lo largo de la serie. Con una duración promedio de estadía de 5 días. Solo se informó una sola muerte (0,33%) en la serie más reciente de 1992 a 2006, debido a un sangrado tardío 23 días después de la lesión a pesar de seguir las pautas de APSA. San Pedro y col. informó la aplicación de un protocolo abreviado de reposo en cama en el que el reposo consiste en una noche para lesiones de grado I y II y dos noches para lesiones de grado III y IV. La admisión a la UCI se basó únicamente en parámetros fisiológicos. La necesidad de transfusiones de sangre reinició el período de reposo en cama. No realizaron rutinariamente imágenes de seguimiento a menos que los pacientes fueran sintomáticos y permitieron el retorno a la actividad normal después del alta, sin deportes de contacto durante 6 semanas. No informaron ningún aumento en los eventos de sangrado tardío. No se han reportado pruebas que sugieran que el reposo en cama evite las hemorragias. Además, publicaron en 2014 la evaluación nacional más grande a largo plazo del trauma cerrado de hígado y de bazo en niños utilizando bases de datos nacionales de 2000 a 2009 para identificar a más de 22,000 niños heridos. Disminución en la duración de la estadía en comparación con las pautas de APSA con una disminución general en las tendencias quirurgicas y una mayor seguridad de la NOM. Además, la aplicación de su protocolo abreviado de reposo habría resultado en una disminución significativa de la duración de la estancia y un ahorro de costos potencialmente significativo. Estos estudios respaldan el concepto de que la respuesta fisiológica a la reanimación es más importante que los hallazgos radiológicos. En 2012, el Consorcio Arizona-Texas-Oklahoma-Memphis-Arkansas-Consorcio (ATOMAC), desarrolló pautas para el manejo en la práctica para lesiones por trauma cerrado hepáticas y esplénicas, con parámetros específicos que definen la admisión a la UCI, mediciones de hemoglobina en serie, reposo en cama, dieta, transfusión y consideración de angioembolización o cirugía. Solo parámetros fisiológicos eran tomados en cuenta. Estas pautas se basan en parte en los hallazgos de que más del 50% de los niños lesionados con hipotensión tienen una TCE grave en lugar de una hemorragia intraabdominal significativa. También señalan que más del 80% de los niños con fuga de contraste en la TC no requieren embolización. Las tomografías computarizadas iniciales con contraste intravenoso a menudo pueden mostrar fuga de contraste o extravasación, lo que indica un sangrado activo del bazo. Múltiples estudios han tenido como objetivo determinar si esta fuga de contraste radiológico en la evaluación inicial de la TC se asocia con resultados negativos en niños con lesión esplénica contundente, específicamente el fracaso de la NOM y / o la necesidad de intervención quirúrgica. En niños con lesión esplénica contundente, el énfasis excesivo en la predicción de la fuga de contraste podría dar lugar a una intervención quirúrgica innecesaria con esplenectomía. Varios grupos consideran que la fuga de contraste es una lesión anatómica que predispuso al paciente a un deterioro posterior, pero no fue una indicación absoluta de laparotomía en ausencia ...