Tutorial 15 - Doenças da Vulva PDF

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TUTORIAL 15 – DOENÇAS DA VULVA 1. Comente sobre a vulvoscopia. Vulvoscopia é um exame que permite visualizar a vulva por meio de um aparelho chamado colposcópio. Esse aparelho permite o aumento de 10 a 40 vezes do tamanho normal. O exame é realizado no próprio consultório médico com a paciente na mesa de exame. Geralmente esse exame é realizado conjuntamente com a colposcopia, que é a visualização do colo do útero com o colposcópio. As imagens obtidas são de grande aumento, permitindo verificar pequenas alterações impossíveis de serem vistas a olho nu. Durante a vulvoscopia são usados produtos químicos e corantes para realce de áreas a serem examinadas. A vulvoscopia não dói. É o exame em que se utiliza um aparelho de aumento (de 6 a 40 vezes) - O COLPOSCÓPIO - que permite identificar com precisão o local e a extensão da doença da vulva. Para a realização deste exame utilizam-se dois corantes, que são o ácido acético e o azul de metileno. Se houver alterações no epitélio, estes dois corantes fazem com que apareçam imagens características, que serão biopsiadas e encaminhadas para exame histológico (também chamado anatomopatológico). 2. Cite as indicações para vulvoscopia. Indicações:  Pacientes com diagnóstico de HPV  Parceiro com HPV  Dispareunia  Prurido vulvar crônico  Lesões macroscópicas  Paciente com outras DST ou imunocomprometidas  Seguimento pós-tratamento Esse exame é geralmente recomendado para mulheres que têm resultado anormal do exame de papanicolaou ou para aquelas que durante o exame ginecológico foi notada alguma alteração, tais como vaginite e vulvovaginite. A vulvoscopia também é indicada quando é necessária uma biópsia da vulva ou quando há uma suspeita de papilomavírus (HPV). 3. Cite a classificação das lesões pré-malignas (ISSVD e ISGP, 2005) Tipo escamoso  Neoplasia intra-epitelial vulvar tipo usual basalóide, condilomatosa e mista  Neoplasia intra-epitelial vulvar diferenciada  Neoplasia intra-epitelial vulvar não classificada Tipo não-escamoso:  Doença de Paget  Melanoma in situ 4. Comente as principais características da NIV HPV dependente e NIV HPV não-dependente

A NIV é a designação generica de um espectro de alterações morfológicas que se acredita ter potencial precursor para o câncer invasivo da vulva e om características histológicas de displasia escamosa. São consideradas duas origens diferentes: uma ocorre em pacientes mais jovens, com fatores de risco semelhantes àqueles associados com a NIC(HPV, tabagismo, múltiplos parceiros) e a outra de ocorrência em pacientes mais velhas, com história de prurido vulvar crônico, podendo coexistir ou não com o HPV. Após varias alterações em relação às definições, em 1987 preconizou-se a designação de NIV do tipo epitelial (grau I, II, e III) e não epitelial. Atualmente, a NIV I passou a ser designada apenas como infecção por HPV ou condiloma e as NIV II e III apenas como NIV. Classificação De acordo com a natureza biológica da lesão, a NIV pode ser dividida em 2 principais grupos, cada um possuindo características bem próprias: a NIV indiferenciada e a NIV diferenciada. NIV indiferenciada (clássica/papulose bowenóide) HPV positiva. Representa a maioria dos casos de NIV, geralmente acomete mulheres jovens (terceira e quarta décadas). Está altamente associada ao HPV de alto risco, predominantemente o HPV 16 (78-92% das NIV 3). A NIV indiferenciada faz parte de uma síndrome de alterações epiteliais multifocais do trato anogenital, sendo freqüentemente multifocal e multicêntrica. Em cerca de 50% há coexistência de neoplasia intra-epitelial ou invasora em outras localizações do trato genital inferior (vagina, vulva e ânus). A NIV indiferenciada pode ser dividida histologicamente em bowenóide, verrucosa e basalóide22. NIV diferenciada (doença de Bowen, carcinoma simplex) HPV negativa: É rara e possui forte associação com carcinoma queratinizante. Representa menos de 10% dos casos de NIV, sendo infecção típica da idade avançada e não associada ao HPV. Pode se originar de uma desordem não-neoplásica da vulva como o líquen escleroso e/ou hiperplasia escamosa. A localização preferencial é nas áreas com pêlos. A lesão é unilateral e focal, geralmente não excedendo 1,5 cm. Possui forma histológica sutil e limitada ao epitélio basal, o sistema de graduação de NIV grau 1, 2 e 3 parece não ser aplicável. A NIV diferenciada parece ter fase intra-epitelial relativamente breve antes de progredir para invasão. O quadro vulvoscópico é de área branco-acizentada, ou de área macular vermelha com aspecto de pontilhado e superfície aveludada e limites bem demarcados23. Nas últimas duas décadas tem havido evidências crescentes implicando a infecção pelo HPV também como fator etiológico na NIV diferenciada. Apesar da positividade para HPV ser considerada mais relevante em mulheres jovens com NIV, estudos tem reportado positividade para HPV em mulheres idosas com NIV 3. 5. Cite os tipos de agentes citotóxicos para tratamento de Condilomatose vulvar Terapias citodestrutivas: Podofillotoxina (podofilox) gel ou solução a 0,5% aplicada 2 vezes por dia por 3 dias. Podofilina solução de 10 a 25% Ácido Tricloroacético ou Bicloroacético solução de 80 a 90% 5-Fluoracil a 5% - pouco usado porque é pouco tolerado, apresenta após a aplicação: dor, queimação, inflamação, lesões ulceradas e edema. Terapias Imunomediadas: Imiquimod a 5% creme Interferons – alfa e – beta , injeções intralesional – 0,5 a 1,5 miliUnidades internacionais.

Sinecatequinas (Sinecatechins) – VEREGEN – 10 a 15% - CARO Bacilo de Calmette-Guerin – foi usada em tratamento de verrugas em homens, mas necessita de maiores estudos. Vacina para HPV (?) – Galera, esse eu vi num artigo de revisão do UpToDate, mas ele não especifica muito, to colocando pra lembrar de perguntar pra Parizza, refere 2 tipos de vacinas que funcionam para prevenção primária... ;D 6. Cite os fatores de risco e comente sobre o quadro clínico para Ca vulva: Fatores de Risco: Idade – 60 a 80 anos. Idade média no Dx é 65 anos (embora a incidência em jovens esteja aumentando); Infecções granulomatosas venéreas – (linfogranulomatose, granulomas venéreos); Infecção por HPV – ( 16, 18, 31, 33, 35) Neoplasia intra-epitelial vulvar – História prévia de câncer de colo – Baixo nível sócio-econômico – Promiscuidade sexual – Tabagismo – Descendência norte européia Imunossupresão crônica – Obesidade – Diabetes – Hipertensão arterial sistêmica – Quadro Clínico: Prurido, de longa evolução, ocorre em 70% dos casos, causado pelo próprio tumor ou lesões distróficas. Dor Sintomas irritativos e urinários, Ardência e alterações da freqüência. Massa tumoral, Placa ou ulcera unilateral vulvar (lesões podem ser multifocais em 5% dos casos. Sangramento. Há chance de neoplasia associada em 22% dos casos (neoplasia de colo, por exemplo) Pode ocorrer descarga vulvar ou disúria também. Por final a Linfadenomegalia pode estar presente. Lembrar que a paciente pode estar assintomática no começo da lesão.

7. Qual a importância de se conhecer a disseminação linfática do Ca de vulva dependendo da localização do tumor?

Vias de disseminação do câncer de vulva: 1. Extensão Direta: com acometimento de estruturas adjacentes como a vagina, a uretra e o ânus. 2. Embolização Linfática: para linfonodos inguinais e femorais regionais. 3. Disseminação hematogênica: para locais distantes, incluindo pulmões, fígado e osso. A importância de se conhecer a disseminação linfática do câncer de vulva é a possibilidade de haver metástases linfáticas no início da doença. Beller et al, reportou doze por cento dos tumores em estádio T1 têm metástases regionais. Inicialmente, em geral ocorre disseminação para linfonodos inguinais, localizados entre a fáscia de Camper e a fáscia lata . A partir desses linfonodos inguinais superficiais, a doença se dissemina para linfonodos femorais profundos, localizados medialmente ao longo dos vasos femorais. Foram descritas metástases para linfonodos femorais sem acometimento dos linfonodos inguinais. Dos linfonodos inguinofemorais, o câncer dissemina-se para os linfonodos pélvicos, particularmente o grupo ilíaco externo. A incidência geral aproximada de metástases para linfonodos inguinofemorais é de 30%. Há metástases para linfonodos pélvicos em cerca de 12% dos casos. BEREK O tumor primário propaga-se aos tecidos adjacentes e dissemina-se predominantemente por via linfática, atingindo os linfonodos inguino-femorais superficiais, profundos e pélvicos. É menos freqüente a disseminação hematogênica com acometimento pulmonar, hepático ou ósseo. Estando o tumor limitado a um dos lados da vulva, mais de 80% das metástases linfonodais acometerão apenas a região inguino-femoral do mesmo lado, mas até 15% das metástases podem acometer apenas os linfonodos contralaterais e até 30% acometem ambos os lados. Raramente há comprometimento de linfonodos pélvicos se os inguino-femorais estão livres. Nos tumores localizados no clitóris, em torno de 40% dos casos há comprometimento linfonodal bilateral. Ginecologia Fundamental 7. A) O que é linfonodo sentinela e qual sua importância? Mapeamento linfático intra-operatório utilizando linfocintigrafia com nanocolóide marcado com tecnécio-99m, ou corante azul isossulfano, para identificar um linfonodo sentinela que preveria a existência ou não de metástases para linfonodos regionais. Estudos preliminares sugerem que é possível identificar um linfonodo sentinela na maioria das pacientes. Até que ensaios documentem a precisão do valor preditivo negativo de um linfonodo sentinela não-acometido, a linfadenectomia inguinofemoral completa ainda pe indicada em todas as pacientes, com exceção daquelas com doença em estágio 1ª, devido à alta mortalidade da recorrência em uma região inguinal não-dissecada. 8. Comente objetivamente sobre a Doença de Paget na vulva. A doença de Paget extramamária da vulva (AIS) foi descrita após 27 anos após a descrição por Sir James Paget da lesão mamária que leva seu nome. Algumas pacientes com doença de Paget vulvar possuem um adenocarcinoma subjacente, embora seja difícil de determinar a frequência precisa.

Histologia: a maioria dos casos de doença de Paget vulvar é intra-epitelial. Como essas lesões demonstram diferenciação apócrina, acredita-se que as células malignas originem-se de células basais indiferenciadas, que se convertem em um tipo acessório de célula durante a carcinogênese. A doença de Paget deve ser distinguida do melanoma difuso superficial, para isso utiliza-se uma coloração em particular, o ácido periódico de Schiff (PAS) e mucicarmina. A mucicarmina produz resultados rotineiramente positivos nas células de doença de Paget e negativos na lesão melanótica. Características Clínicas: a doença de Paget da vulva afeta predominantemente mulheres brancas na pós-menopausa, e em geral os sintomas de apresentação são prurido e úlcera vulvar. A lesão possui um aspecto macroscópico eczematóide e costuma começar nas porções da vulva que possuem pêlos. Pode estender-se para envolver o monte púbico, as coxas e nádegas. Também foi descrita extensão para a mucosa do reto, da vagina ou do sistema urinário. Em geral, as lesões mais extensas são elevadas e aveludadas. Há uma segunda neoplasia primária sincrônica ou metacrônica associada à doença de Paget extramamária em cerca de 4% das pacientes, muito menos comum do que se acreditava no passado. Foram descritos carcinomas associados no colo do útero, no cólon, na bexiga, na vesícula biliar e na mama. Tratamento Cirúrgico: necessária ampla excisão local ampla, pois a extensão da doença estende-se além da extensão macroscópica. BEREK É uma forma especial de carcinoma in situ da vulva, podendo estar ou não associado ao adenocarcinoma invasor. Caracteriza-se pela presença de células neoplásicas glandulares na espessura do epitélio escamoso. São células grandes, claras e com citoplasma vacuolado, as chamadas células de Paget. Ginecologia Fundamental 9. Comente objetivamente sobre líquen escleroso. O líquen escleroso á a alteração não neoplásica mais comum do epitélio. É uma afecção do tegumento em que ocorre diminuição da espessura epitelial, hialinização dérmica e processo inflamatório. Ocorre mais frequentemente na pré e pós menopausa e está associada a doenças autoimunes. Caracteriza-se por uma mancha hipocrômica, brilhante, com limites definidos e nítidos (mácula esbrqanquiçada ou levemente rosada, poligonal e achatada) que ocorre em toda a superfície epitelial e na genitália feminina. A lesão de coloração branca opaca cérea da pele com involução progressiva de pequenos lábios e clitóris é patognomônica. Tem predileção por lábios vulvares, períneo e região perianal, podendo ocorrer aderência ou estenose de intróito. A doença evolui lentamente com períodos de quiescência, involução e reativação. Inicialmente cursa com prurido e ardência, e pode ocasionar fissuras e erosões decorrentes da coçadura. O diagnóstico é histopatológico, que mostra um afinamento do epitélio, edema subepitelial com deposição de fibrina e inflamação crônica. Deve ser feito diagnóstico diferencial com líquen plano, vitiligo, psoríase, dermatite por irritantes e candidíase.

O tratamento é feito com cremes de testosterona a 2%, corticóides tópicos, progesterona a 2,5%, retinóides, emolientes, hidratantes, anti-histamínicos e tranqüilizantes, além de medidas gerais de higiene e supressão de fatores irritantes....