Lesiones benignas de la vulva PDF

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Aprende a identificar las diferentes lesiones benignas de la vulva , diagnostico y tratamiento de manera sencilla....

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Lesiones benignas de la vulva Debutan con distintos signos y síntomas que varían con la edad: mujeres prepuberes, adolescentes, mujeres de edad reproductiva y posmenopáusicas. Donde las alteraciones anatómicas son en    

Cuerpo y cuello uterino Ovarios Trompa de falopio Vagina y vulva

Trastornos ginecológicos comunes    

Dolor Sangrado Tumoraciones pélvicas Síntomas vulvares y vaginales

Edad prepuberal Lesiones vulvares Irritación vulvar: prurito con excoriaciones, maceración de la piel o fisuras sangrantes Causas externas de sangrado: Prolapso uretral: tumoración blanda con sangrado leve, se presenta mas en raza negra, tiene una presentación clásica: tumoración que rodea la uretra TX: estrógenos topicos Condilomas: debe alertar sobre abuso sexual aunque en los primeros 2-3 años de vida pudo haber sido de forma perinatal por infección de VPH materna liquen escleroso y molusco contagioso Excoriación y hemorragia subepitelial: pueden provocar sangrado externo ocasionadas por liquen escleroso prepuber, suele confundirse con abuso Vulva y externa Traumatismos: pueden ser una causa de sangrado genital, se debe hacer una HC detallada junto con 1 de los padres o tutor con la niña aunque los traumatismos por abuso sexual no se distinguen, los hallazgos físicos que no sean consistentes con la descripción del accidente= malos tratos Ante los hallazgos genitales se ha descrito 1.- normales o no relacionados a malos tratos 2.- No específicos de malos tratos 3.- Sospechosos de malos tratos 4.- Evidencia clara de contusiones o traumatismos penetrantes

Clasificación general de malos tratos 1.- No existe evidencia de malos tratos 2.- Posibles malos tratos 3.- Probables malos tratos 4.- evidencia definitiva de malos tratos o de traumatismos penet.

Los tipos de abuso como tocamiento o penetración digital puede que resulten en lesiones genitales no visibles 

Las lesiones en el perine afectan a las caras anterior y lateral de la región vulvar mientras que los daños penetrantes lesiones en la horquilla vulvar o que se extienden a través del anillo himeneal, es menos frecuente que ocurran como frecuencia de traumatismos

Patología vulvar neonatal Genitales ambiguos : representan una urgencia social y potencial QX que es abordada con urólogo, neonatologo, endocrinólogo y ginecólogo. Etiología: multifactorial Abordaje etiológico   

Pruebas de estimulación gonadal Laparoscopia/ laparotomía Pruebas especiales

Se ha sostenido que se debe realizar una inspección cuidadosa de los genitales externos de todas la niñas, mediante la palpación suave del introito y ano para determinar la presencia de himen o un posible ano imperforado si es dudoso utilizar termómetro rectal para comprobarlo. Tumores vulvares congénitos: son los hemangiomas en fresa que son lesiones vasculares relativamente superficiales y los grandes hemangiomas cavernosos, muchos desaparecen esponatenamente. Tx: crioterapia, tx con laser de argón

Patología vulvar en la infancia Los síntomas vulvares y vaginales ; ardor, picor, erupción cutánea, son los principales consultados. Los padres pueden notar que la niña   

Llora durante la micción Se rasca constantemente Se queja de síntomas difusos

Se debe investigar: IVUS o presencia de lombrices. Vulvovaginitis: Es el trastorno mas frecuente de la infancia por la proximidad física de la vagina y del vestíbulo al ano= sobrecrecimiento bacteriano= vulvitis inicial y una vaginitis secundaria El vestíbulo vulvar sin estrogenizar esta discretamente eritematoso y puede confundirse con una infección además el smegma de alrededor y debajo del prepucio puede simular focos de vulvitis candidiasica. Patologías cutáneas crónicas Liquen escleroso: tiene una apariencia característica en papel de fumar distribuido en parches ( alrededor de vulva y ano), la patología puede desaparecer cuando aparecen adrenerquia y menarquia . TX: esteroides tópicos

Aglutinación y adherencias labiales: ocurren como resultado de inflamación vulvar crónica. TX: 2-6 sems de crema de estrógenos= zona de adherencia se adelgaza y se podrá realizar la separación con anestésico local donde se utiliza emoliente tópico “petrolato” para prevenir la recurrencia de adherencias. Prolapso uretral: puede provocar dolor o sangrado agudo o se puede observar la presencia de una tumoración Ulceras o condilomas vulvares Síntomas vulvovaginales: sospecha de posibles abuso sexual, infecciones de transmisión sexual, debe comunicarse a los servicios sociales Condilomas vulvares antes de los 2-3 años de edad: transmitidos durante el parto vaginal, verrugas en las manos de los cuidadores Ulceras vulvares de transmisión no sexual: Asociados a síntomas sistémicos de enfermedad viral; Virus del herpes simple, sífilis y enfermedad de Behcet

Edad reproductiva En las mujeres posmenarquicas los síntomas vulvares se relacionan con mas frecuencia con una vaginitis inicial y una vulvitis posterior, la mera presencia de flujo vaginal= síntomas irritativos vulvares o puede haber una candidiasis vulvar Síntomas   

Picor Ardor Dolor

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Flujo Molestias Disuria externa

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Hipersensibilidad Dolor con el coito

Como en las adolescentes, los síntomas vulvovaginales pueden estar causados por ETS, por vaginitis no transmitida sexualmente o ITU. La distinción entre los síntomas relacionados con la ITU y aquellos de la vaginitis es difícil y se debe considerar el estudio tanto de C. trachomatis como realizar un cultivo de orina sobre todo en mujeres jóvenes de edad reproductiva Aunque el dx de alguna de estas patologías sea evidente solo con la inspección, cualquier lesión con aspecto atípico o en la que el dx no este claro debe analizarse por biopsia puesto que los riesgos de lesiones malignas aumentan con la edad. Lesiones vulvares pigmentadas: son los nevus benignos, lentigo, melanosis, queratosis seborreica, condilomas y algunas neoplasias vulvares intraepiteliales “VIN”  

Si son sospechosas justifican la biopsia para descartar VIN o melanoma maligno Aproximadamente 10% de las mujeres de raza blanca tienen lesiones vulvares pigmentadas algunas de las cuales pueden ser malignas o tener el potencial de progresar (VIN)

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No esta bien establecido el comportamiento de algunas lesiones nevocelulares pero se han relacionado con el melanoma

Biopsia vulvar Es esencial para distinguir entre: lesiones vulvares benignas, premalignas y malignas. Que debe realizarse en mujeres de edad reproductiva en un orden de frecuencia: 1) 2) 3) 4) 5)

Quistes de inclusión epidérmico Lentigo Obstruccion de la glandula de Bartolino Carcinoma in situ Nevus melanotico

Todo centro ginecológico debe contar con    

Anestésico local (1%) Aguja pequeña de 25-27 de caibre Instrumental sacabocados de 2-6 mm Pinzas, tijeras y bisturíes

En biopsias pequeñas no es necesario una sutura, se puede utilizar el nitrato de plata para hemostasia,se debe realizar multiples muestras si hay lesiones multifocales, comunicar si aparece enrojecimiento excesivo o secreción purulenta Seudofoliculitis: Reaccion inflamatoria alrededor del pelo en crecimiento por un aumento de afeitarse el vello púbico que es mas común en vello rizado y de raza negra Enfermedad de Fox- Fordyce: erupción pruriginosa crónica con pequeñas papulas o quistes formados por glándulas apocrinas con un tapon de queratina se localizan en    

Abdomen bajo Labios mayores Pubis Region interna de los muslos

Hidrosadenitis supurativa: inflamación crónica que afecta las glándulas apocrinas con la formación de multiples nódulos profundos, cicatrices, huecos y senos con frecuencia con hiperpigmentacion e infecciones secundarias localizadas en   

Vulva Perine Axilas

Es extremadamente dolorosa e incapacitante, su TX: antibióticos con estrógenos y anti andrógenos, puede ser necesario excision QX amplia Acantosis nigricans: pigmentación aterciopelada diseminada asociada a SOP e hiperandrogenismo

Sx Paget fuera de la mama: es una neoplasia intraepitelial que contiene cels de Paget vacuoladas que tiene un aspecto variado: desde ulceraciones húmedas, supurantes, pasando por una lesión eccematosa con escamas hasta lesiones grisáceas.

Edad posmenopáusica La atrofia de los labios mayores y el incremento de la prominencia de los labios mayores. El epitelio del himen y vestíbulo se vuelve delgado. Como consecuencia de fisuras y erosiones=disuria externa, picor, hipersensibilidad, dispareunia y sangrado, las lesiones sospechosas pueden ser biopsiadas. Distrofia vulvar:   

síntomas iniciales son el picor y el ardor vulvar además de dispareunia Estos términos son la leucoplasia, liquen escleroso y atrófico, hiperplasia y craurosis vulvar Su potencial maligno es 90% VIN Lesión bien diferenciada con maduración en invasor capas superficiales, con cels de abundante citoplasma eosinofilo, perlas queratina y nucleos vesiculares con nucléolos promimentes

VIN bowenoide / verrucoso: Clínica -

50% asintomáticas 50% prurito ó escozor inespecífico Lesiones blancas, rojas o pigmentadas

-

Tipo liquen Lesiones intraepiteliales Carcinomas vulvares

Antecedentes de ETS

Sintomas asoc. A lesiones benignas: DX 1) Inspección desde monte de venus hasta perine post. 2) Vulvoscopia

3) Citología 4) Test Collins azul de toluidina 5) Biopsia TX Conservador

Extirpación local con márgenes libres Extirpacion local amplia con injerto Extirpacion cutánea con aproximación vaginal Vulvectomia simple Laser CO2 Terapia fotodinámica CUSA Tx medico

VIN 1: no precisa tx ablativo, vigilancia periodica3-6 meses, vulvoscopia o biopsia VIN2: condcuta expectante en px jóvenes y disciplinadas VIN3: conducta expectante en px jóvenes, biopsia y extirpando lesiones sintomaticas con bisturí convencional o laser de CO2 en casos uni/multifocales, cierre primario de bordes, laser elimina lesión con precisión y escaso trauma Lesiones extensas o multifocales que afectan gran parte de la vulva, al extirpar la zona se realizara injeto tomando cara interna muslo, pared abdominal o monte de venus con resultados estéticos aceptables Lesion afecta introito, labios menores y horquillas, consiste extirpación de la lesión, diseccion vaginal y aproximación vulva y vagina con resultados estéticos aceptables Procedimiento mutilante en px joven y no mejora recurrencias, recomendado en px ancianas en caso de VIN extenso y sintomático Efectivo tx destructivo local con resultados estéticos excelentes Luz a longitud de onda adecuada para lograr efecto en cels previamente fotosensibilizadas, buenos resultados excepto en lesiones hiperqueratinizadas y pigmentadas Método ecsisional US, destruye capas superficiales de piel sin escaras y obtiene material dx, no efectivo en zonas pilosas Interferón que es buen complemento para laser e imiquimod eficaz en verrugas anogenitales

Evolución  

Recidivas postx frecuentes en especial en lesiones multifocales y los bordes están afectados Seguimiento con controles c/3 meses el 1° año, en el 2° año c/2 meses y después anuales

VIN no escamosa Enfermedad de Paget: adenocarcinoma intraepitelial en edades avanzadas 65 años Presencia de manchas/ placas multiples, eritematosas o blanquecinas, bien delimitadas, bordes irregulares y aspecto eczematoso, preferencia en ambos labios mayores, perine, región perianal Microscopicamente:     

cels de paget, grandes, redondas u ovaladas, citoplasma abundante y vacuolado, nucleo redondo vesicular rara vez hipercromatico en periferia de celulas forma de anillo de sello: se situa en parte profunda de la epidermis y aisladas en estratos mas superficiales dermis subyacente suele mostrar infiltrado crónico de cels inflamatorias

Representa diferenciación aberrante de cels absales multipotenciales derivadas de estrato germinativo de epidermis Clínicamente: prurito y escozor crónico

Dx: biopsia

Pronostico: excelente

Tx: escisión local amplia hasta fascia muscular con margen de piel sana 1-2 cm el 12% recurre, en caso de lesiones extensas vulvectomia cutánea con injerto y en caso con invasión dérmica: vulvectomia radical con linfadenectomia inguinal bilateral Melanoma in situ: Lesiones elevadas pigmentadas, bordes irregulares, ulceradas Diferenciar: lentigo, nevus benigno, queratosis seborreica, dermatofibroma, carcinoma pigmentado de cels basales Se dividen según: crecimiento , localización y etiología 3 formas 1) lentigo maligno 2) Melanoma de crecimiento superficial 3) Melanoma de tipo nodular Tx: excision local amplia con margen 2cm comprobado intraoperatoriamente

Masas, tumores y quistes vulvares Condiloma acuminado: lesiones vulvares comunes reconocidos fácilmente asociado a VPH Tx: tópico con acido tricloroacetico y acido bicloroacetico Quistes de glándula de bartolino: aparecen por oclusión del conducto con acumulo de moco, frec. Asintomáticas La infección glandular= acumular material purulento y formación de tumoracion inflamatoria que crece rápido y es dolorosa “abceso de bartolino” Tx: sonda con punta hinchable se introduce a través de pequeña incisión en abceso, previa infiltración en piel con anestesia local, el balón se hincha de 2-3 ml de solución salina y la sonda se deja entre 4-6 semanas permitiendo la epitelizacion del tracto y creación de abertura permanente en glandula Quistes del conducto de Skene: son dilataciones de la glandula de skene localizadas adyacente al meato uretral en vestíbulo vulvar la mayoría son pequeños y asintomáticos pero pueden crecer y provocar una obstrucción urinaria

Coito doloroso Vulvodinia: molestia o dolor crónico en la vulva que no tiene una causa y dura 3 meses como mínimo

Síntomas       

Dolor Ardor Inflamación Escozor Dispareunia Sensación pulsatil Picazón

Vestibulitis vulvar: causa mas frecuente de dolor superficial notado al intentar o realizar el coito, se produce cuando el pene penetra o se mueve dentro de la vagina, es una hipersensibilidad alrededor del vestíbulo vulvar y anillo himenal Dx: examen pélvico inspección del exterior de los genitales y de la vagina para ver si hay signos de infección u otras causas de los síntomas y prueba del hisopo Tx: esteroides, antidepresivos tricíclicos y anti convulsivos para el dolor, antihistamínicos para la picazón Ulceras vulvares Asociado a : VPH, sífilis, linfogranuloma venéreo, granuloma inguinal Enfermedad de Behcet: ulceras genitales y bucales con inflamación ocular Dx: análisis de sangre y prueba de partegia: medico inserta aguja esteril en la piel y examina el área de 1-2 días después. Si la prueba es positiva se formara un pequeño bulto rojo debajo de la piel donde se introdujo la aguja. Tx: corticoesteroides u otros antiinflamatorios “colquicina” Liquen plano: son ulceras genitales y bucales con vaginitis descamativa con erosion del vestíbulo además de mucositis de cels plasmáticas en vulva Dx: Biopsia, prueba de hepatitis C, pruebas de alergia Tx: esteroides tópicos y sistémicos

APUNTES DE LA CLASE Abuso sexual: vulva prepuber tiene tejido graso, en caso de lesiones himeneales acompañarse de tutor o padres con la niña cuando a una niña se le pide que abran las piernas o se quita la ropa sin problema = abuso Lesiones por abuso: sangran demasiado se le da cicatrizantes locales, se enjabona ,enjuaga y seca al toque también puede aplicarse hielo, paracetamol y naproxeno

Etapa genital: se introducen juguetes EF: Horquilla posterior se jala y se tiene acceso a vagina Prolapso uretral: se da estrógeno tópico; estriol y acido hialuronico asoc. a IVUS de repetición Himen complaciente: el himen es elástico y no se rompe a la penetración Hemangioma: tx crioterapia Sospecha de infección : continencia o episodios de enuresis, padre refiere que la niña se rasca se debe descartar giardiasis, hacer exploración genital revisando ano, pedir coprocultivo, si la px tiene fiebre= sospecha de infección , niña llora durante la micción Tx: antihistamínicos para la comezón, uñas cortas, cambiar y lavar pantaletas, BUSCAR SECRECION Fusion de labios: común en nilas en hacinamiento que tienen IVUS de repetición tx: estrógeno local en la mañana y noche, lavar= abre , después usar vaselina o petrolato Las mujeres que se depilan no tienen smegma= IVUS de repetición Lesiones en la edad fértil Foliculosis: se le da antibiótico local que puede ser una cefalosporina, suspender rasurado, medios locales ; hielo, drenaje, usar esponja exfoliante Fox Fordyce: dar analgésico; ibuprofeno Hidrosadenitis supurativa: Tx: extrogeno y quitar lesión Lesiones en postmenopausicas Liquen escleroso: se observa como pliegues brillantes secos que duele y da comezón Atrofia vaginal:Estas px hacen fusión de labios por IVUS de repetición. orden del tx clabetazol- tracolimus- hidrocortisona- vaselina Lesiones malignas vulvares : vulvectomia no hay recidivas , las lesiones hipercromaticas en área genital es indicación de biopsia Abceso glandula de bartolino: asociada a candida, síntomas parecidos a EPI, tx: gentamicina, metronidazol, doxicilcina y drenaje...