Alteraciones benignas de los leucocitos PDF

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Summary

Estudio de la sangre, de sus componentes (glóbulos bancos, glóbulos rojos, hemoglobina, proteínas plasmáticas, etc.) y de los órganos que se relacionan con esta para el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades de la sangre de los pacientes.
Profesora Belén Traslaviña....

Description

Hematología clínica y diagnóstico de laboratorio I Alteraciones benignas de los leucocitos Alteraciones de los leucocitos Alteraciones cualitativas ➢ Tiene relación con defectos en la morfología de los leucocitos y lo que se va a observar al frotis. ➢ Pueden ser hereditarias o adquiridas. ➢ No poseen características de displasia o malignidad. ➢ Las alteraciones cualitativas adquiridas son el resultado de una enfermedad de base. Alteraciones cuantitativas ➢ Tiene relación con defectos en los recuentos absolutos de los leucocitos. ➢ Los recuentos absolutos se sacan a través de una regla de tres con el recuento de leucocitos totales. ➢ Rango de referencia de leucocitos: 4.500 – 11.500/µL. ➢ Según si los leucocitos se encuentren aumentados o disminuidos podemos hablar de leucocitosis o leucopenia. ➢ Podemos diferenciar que línea celular se encuentra afectada. ➢ Cinética de granulocitos: - Liberación de depósitos de la médula ósea (pool marginal). - Cambios en proporción de depósitos periféricos circulantes. - Cambios por enfermedad. Alteraciones cualitativas hereditarias - Alteraciones nucleares morfológicas hereditaria de los granulocitos ➢ Anomalía de Pelger huët: - Es una aberración nuclear hereditaria en donde se le ve al granulocito con una hiposegmentación nuclear. - Es una anomalía autosómica dominante. - La cromatina nuclear se encuentra madura (condensada), pero el neutrófilo se observa bilobulado o con aspecto de baciliforme. - Se podría observar una falsa desviación a la izquierda, ya que hay un recuento falso aumentado de baciliformes. - Hay ausencia de granulación toxica. ➢ Pseudo Pelger-huët: - Es una anomalía adquirida. - La cromatina se encuentra menos condensada y en algunos casos con citoplasma hipogranular. - Puede aparecer cuando hay cuadros grandes de estrés (quemaduras, infecciones, etc…) síndromes mielodisplásicos, leucemia granulocítica crónica o leucemia aguda.

→ Lo contrario a la anomalía de Pelger-huët sería la hipersegmentación del núcleo en los neutrófilos, lo cual se da en algunas patologías como la anemia megaloblástica por déficit de vitaminas.

- Alteraciones citoplasmáticas morfológicas hereditarias de los granulocitos ➢ Anomalía de Alder-Reilly: - Es un trastorno hereditario recesivo. - Existe una alteración con las enzimas que degradan los mucopolisacáridos, por lo que va a existir un depósito de mucopoliscáridos en los lisosomas de los neutrófilos. - Va a parecer que los neutrófilos tuvieran granulación toxica, lo que es muy difícil de diferenciar con una alteración de Alder-Reilly. - Los depósitos de mucopolisacáridos se van a llamar cuerpos de Alder-Reilly, los cuales se ven como gránulos de color violeta oscuro a lila. - La penetrancia de la herencia es variable, por lo que se puede observar solo en neutrófilos o también en otras células.

➢ Síndrome de Chédiak-Higashi: - Es un síndrome autosómico recesivo, que se asocia al cuadro de albinismo. - Son lisosomas peroxidasa positivo inusualmente grandes en la mayoría de las células, es decir, lisosomas aumentados de tamaño. - Los lisosomas grandes se observan en la mayoría de las células o de los leucocitos. - Existe cierta disfunción de la desgranulación o de la libración de ciertas enzimas por parte de los leucocitos, por lo que hay un grado de susceptibilidad a las infecciones. - Podría asociarse igualmente a cuadros de neutropenia más disfunción. - Se puede observar trombocitopenia y plaquetas anormales debido a los gránulos grandes, lo que se podría manifestar con sangrado en el paciente. - Este síndrome podría evolucionar a neuropatía periférica, pancitopenia, infecciones sistémicas con elevación de linfocitos, hepatoesplenomegalia, linfadenopatía hasta llegar a la muerte debido a la neutropenia presentada. ➢ Anomalía de May-Hegglin: - Es una anomalía autosómica dominante que se observa en raras ocasiones. - Deja al paciente susceptible ante infecciones y hemorragias. - Se ven inclusiones grandes en el citoplasma de todas las células, las cuales corresponden a gránulos de origen ribosómico (RNA), alineados con forma ahusada. - Se pueden observar también plaquetas gigantes. - Tiene similitud a los cuerpos de Döhle, con o sin trombocitopenia, pero en ese caso no se observan plaquetas gigantes.

Alteraciones cualitativas adquiridas ➢ Granulación patológica, vacuolas → A causa de cuadros infecciosos. ➢ Neutrófilo hipersegmentado → Se conocen como macropolicito o pleiocariocito y su origen se encuentra dado por la deficiencia de vitamina B12 o de ácido fólico, asociado a la anemia megaloblástica. Se llama macropolicito, porque además de que el neutrófilo se encuentra hipersegmentado esta aumentado de tamaño. ➢ Alteraciones nucleares (lobulares) → Principalmente en pacientes con quimioterapia o radioterapia, en donde pueden aparecer leucocitos con núcleos hipolobulados o la lobulación sea anormal y se vean como alargados. ➢ Hipogranularidad → Principalmente en pacientes con quimioterapia. ➢ Cromatina pseudo Pelger-hüet → En algunos casos los neutrófilos se pueden informan como baciliformes, pero lo importante es poder describirlos para que el médico pueda saber con claridad lo que se está viendo al frotis. La única forma de poder diferenciar una anomalía de Pelger-hüet de una pseudo Pelger-hüet es a través de estudios genéticos, ya que en la morfología se ven muy similares. - Alteraciones citoplasmáticas morfológicas adquiridas de los granulocitos ➢ Granulaciones tóxicas: - Presencia de granulaciones primarias anormalmente grandes o dominantes. - Diseminación o distribución irregular en la población, es decir, no todos los neutrófilos se van a ver con la misma intensidad, si no que algunos se pueden ver con más granulación toxica y otros con menos. ➢ Vacuolización: - Se van a encontrar en presencia de infecciones y están generalmente acompañadas de granulación toxica. - Son vacuolas fagocíticas: ✓ Autofagia ✓ Ingestión y degradación de bacterias ➢ Cuerpos de Döhle: - Se encuentran en el citoplasma de los granulocitos. - Son esféricos u ovalados, midiendo de 1-5 µm. - Se encuentran compuestos por RNA ribosómico realineado. - Se colorean de gris a celeste. ➢ Importancia clínica - Todas las alteraciones mencionadas tienen importancia clínica, porque están manifestando un cuadro de base, el cual vendría siendo un cuadro infeccioso. - Cuando aparece una granulación toxica importante (dos cruces hacia arriba), es porque en general la infección es grave y va asociada a una manifestación clínica.

→ En la siguiente imagen podemos observar un neutrófilo hipersegmentado, granulación toxica, vacuolas e hiposegmentación. → La granulación toxica o patológica se informa en cruces.

→ Si se ve un par de vacuolas en el frotis no es necesario informarla, a menos de que se encuentren en compañía de granulación toxica. Alteraciones cualitativas de linfocitos: - Alteraciones citoplasmáticas morfológicas de los linfocitos → Los linfocitos se encuentran en un estado de latencia normalmente, por lo que la mayoría de los cambios morfológicos en linfocitos es debido a la estimulación antigénica y puede considerarse producto de la actividad normal. ➢ Cambio morfológico: - Reactivación del linfocito ➢ Alteraciones nucleares: - Generalmente vienen asociadas a neoplasias, pudiendo observar núcleos hendidos, cromatina distribuida de forma cerebriforme, cromatina inmadura con presencia de nucléolos, entre otros. ➢ Alteraciones citoplasmáticas: - Van de la mano con el aumento de la actividad celular, el aumento de tamaño y la aparición de granulaciones azurófilas. Antiguamente se hablaba de linfocitos atípicos, pero hoy en día se habla de linfocitos reactivos.

Alteraciones cualitativas adquiridas de los linfocitos ✓ Pequeño ✓ Mediano → Esta aumentado de tamaño, pero no es reactivo. ✓ Reactivo → Hay aumento de tamaño y de la basofilia citoplasmática, ya que comienza la producción de inmunoglobulinas. ✓ Downey → De aspecto monocitoide, ya que se parece a un monocito en el tamaño y en la forma, solo que el citoplasma sigue siendo de linfocito. ✓ Inmunoblasto → Es una forma de reactiva del linfocito, pero más avanzada, la cual se asocia a virus que tienen una reacción antigénica muy fuerte, como por ejemplo, el virus hanta. ✓ Granular → La presencia de gránulos en los linfocitos en algunos casos se encuentra asociada a neoplasias, pero en cuadros agudos igualmente se pueden ver. ✓ Núcleo hendido → El cual es un cuadro típico del coqueluche (linfocito pequeño de núcleo hendido).

Alteraciones cualitativas adquiridas de linfocitos ➢ Citomegalovirus (CMV): - Leucocitos normales en cantidad, con linfocitosis. - Se observan linfocitos de tamaño mediano a grande, con citoplasma hiperbasófilo y núcleos irregulares. - Algunos linfocitos pueden ser de aspecto monocitoides o de aspecto plasmocitoide. ➢ Coqueluche: - Se observa la serie roja normal y la serie leucocitaria activa. - Podemos tener linfocitosis con signos de reactividad. - Se observan linfocitos de tamaño pequeño y núcleo hendido. ➢ Herpes: - Se observa la serie roja y blanca normal en cantidad. - Los linfocitos van a estar aumentados de tamaño con basofilia aumentada y gránulos citoplasmáticos. ➢ Rubéola: - Se observa la serie roja normal y la granulocítica activa - Se van a encontrar linfocitos con reactividad moderada a marcada, células plasmáticas y monocitos vacuolados.

→ Antes se hablaba de que la mononucleosis infecciosa era una infección dada únicamente por el virus Epstein-Barr, pero hoy en día se dice que es un síndrome mononucleósico que podría ser causado por Citomegalovirus, Herpes, Toxoplasma o Epstein-Barr. → La mononucleosis infecciosa es una enfermedad viral que va a presentar una alta gama de reactividad en los linfocitos. → Se pueden ver linfocitos que son de aspecto monocitoide o Downey. → El síndrome de mononucleosis o la enfermedad del beso, generalmente afecta a adolescentes, niños y a adultos jóvenes.

Alteraciones cuantitativas de los leucocitos ➢ Leucocitosis - Aumento de los leucocitos por sobre los 12.000 leucocitos/µL. - Pueden estar dadas por cuadros fisiológicos o cuadros patológicos: ✓ Fisiológicos → Ejercicio extenuante, estrés, en el embarazo, entre otros. ✓ Patológicos → Cuadros infecciosos o neoplasias. ➢ Leucopenia - Disminución de los leucocitos por bajo los 4.000 leucocitos/µL. - Se da cuando hay un consumo del pool de depósito medular, del pool de depósito funcional y del pool de maduración. - Causas: ✓ Disminución del pool mitótico medular por déficit de vitamina B12 o ácido fólico (destrucción de los progenitores en la médula ósea). ✓ Ingestión de medicamentos que pueden causar a muerte de los precursores medulares. ✓ Otros. - En este tipo de pacientes existe un alto riesgo de infección.

NEUTRÓFILOS ➢ Neutrófilos - Recuento de entre el 50-60% de los leucocitos (2.000-7.000 neutrófilos/µL). ➢ Neutrofilia - Se habla de una desviación a la derecha, es decir, células maduras aumentadas en proporción. - Recuento absoluto de mayor a 7.500 neutrófilos/µL. - Causas: ✓ Fisiológicas. ✓ Infecciones agudas. ✓ Cuadros inflamatorios, intoxicaciones, neoplasias, etc… ➢ Neutropenia - Recuento absoluto de menor a 1.500 neutrófilos/µL. - Según su gravedad pueden ser: ✓ Leves → 1.000-1.500/µL ✓ Moderadas → 500-1.000/µL ✓ Graves → menor a 500 /µL, en donde ya es necesario realizar un aislamiento neutropénico - Según su origen pueden ser: ✓ Adquiridas → Medicamentos, infecciones, inmunidad, asociada a otras enfermedades. ✓ Congénita → Secundaria a alguna patología de base o congénitas aisladas.

Proceso infeccioso bacteriano ➢ Cuando es agudo, la primera respuesta del organismo ante un proceso infeccioso es la neutrofilia con desviación a la derecha, pero luego de eso, cuando la infección ya lleva un tiempo instalada se va a observar una desviación a la izquierda, la cual se define así al observarse: - Más del 12% de baciliformes. - Estadios juveniles. ➢ Se puede presentar anemia hemolítica cuando son infecciones severas. ➢ Existe un aumento de los leucocitos, con predominio granulocítico.

➢ En general se van a presentar neutrófilos con granulación toxica y vacuolas, linfocitos normales (sin reactividad) y VHS aumentada. ➢ Cuando hablamos de infecciones bacterianas, en general, se encuentran más neutrófilos, mientras que en infecciones virales y de hongos se encuentran más linfocitos y monocitos. Reacción Leucemoide ➢ Es una leucocitosis que va desde 50.000-100.000/µl. ➢ Es una reacción exacerbada frente a un cuadro infeccioso. ➢ Existe una neutrofilia marcada. ➢ Se puede confundir con leucemia mieloide crónica, pero en esta, el recuento es siempre sobre 100.000 leucocitos/µl. ➢ Antiguamente, se diferenciaba una reacción leucemoide con una leucemia mieloide crónica con la fosfatasa alcalina producida por los neutrófilos, en donde, en una reacción leucemoide daba positiva, mientras que en una leucemia mieloide crónica daba negativa. ➢ Al aumentar tan rápido el número de leucocitos, salen estadios inmaduros de la médula, dejando a su paso una desviación a la izquierda, la cual puede ser: - Leve → Se encuentran hasta juveniles. - Moderada → Se encuentran hasta mielocitos. - Marcada → Se encuentran hasta promielocitos o blastos. ➢ Se da una linfopenia y monocitopenia relativa, no absoluta, debido a que el recuento total se encuentra muy aumentado. ➢ Hay una granulación patológica marcada, ya que es una reacción exacerbada frente a un cuadro infeccioso, como en una sepsis, en quemaduras extensas o en infecciones graves. ➢ Puede haber alteraciones nucleares por la reacción a la infección, inflamación o estrés, como: - Hipersegmentación. - Picnosis nuclear.

EOSINÓFILOS ➢ Eosinofilias - El recuento absoluto es superior a 500 eosinófilos/µl. - Clasificación sin tratamiento: ✓ Leve → 600-1.500 eosinófilos/µL ✓ Moderada → 1.500-5.000 eosinófilos/µL ✓ Severa → Mayor a 5.000 eosinófilos/µL - El daño en órganos dependerá de la severidad de la eosinofilia, no de la causa de esta. - Puede ser familiar o adquirida. ✓ Trastornos alérgicos → Puede darse una eosinofilia leve a moderada (200-1.500 a 30.000 eosinófilos/µL) ✓ Parasitosis → Puede darse una eosinofilia de hasta 15.000 eosinófilos/µL ➢ Eosinopenias - Recuento absoluto de eosinófilos de menos de 90 eosinófilos/µL. - Se pueden dar ante infecciones o inflamaciones en las que aparece neutrofilia, porque en estos casos las otras células siempre se van a ver afectadas, ya que la prioridad es que salgan neutrófilos. - Se puede observar en timoma e hipogammaglobulinemia, en trastornos autoinmunitarios o debido a causas desconocidas. - Existen algunas formas hereditarias raras. Eosinofilias adquiridas - Infecciosas: ➢ Principalmente se encuentran dadas por parasitosis tisulares invasoras: - Larva migrans visceral (toxocariasis), triquinosis, hidatidosis, fasciolasis, estrongiloidiasis, etc… - Protozoos → Toxoplasma gondii, Isospora belli. - Bacterias → Borrelia. - Virus → VIH. - No infecciosas: ➢ Drogas → Derivados de las sulfas, etc…. ➢ Toxinas → Síndrome de shock tóxico. ➢ Alérgicas → Asma, rinitis alérgica, dermatitis atópica, etc… ➢ Enfermedades del tejido conectivo → Vasculitis sistémica, artritis reumatoide severa, síndrome de Sjögren, etc... ➢ Neoplasias no hematológicas → Cáncer de ovario, etc... ➢ Endocrinopatías → Enfermedad de Addison, hipopituitarismo. Manifestaciones clínicas - Hematológicas: ➢ Leucocitosis que va desde los 10.000-30.000 leucocitos/µL. ➢ La proporción de eosinófilos es de 30-70%, maduros y normales. - Se pueden ver precursores, hipersegmentación nuclear, disminución del número y tamaño de los gránulos y vacuolización citoplasmática. ➢ ➢ ➢ ➢

Pueden ir acompañados de neutrofilia y basofilia absoluta. Se da anemia en el 50% de los pacientes. La médula ósea es hipercelular con predominio eosinofílico. Se da una esplenomegalia en el 40% de los pacientes.

- Otras: ➢ Cardiovasculares → Insuficiencia cardíaca por fibrosis endomiocárdica. ➢ Pulmonares → Infiltrados pulmonares, fibrosis, embolias y derrames pleurales.

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Neurológicas → Tromboembolismo, compromiso difuso y neuropatía. Cutáneas → Angioedema, urticaria, eritema, pápulas pruriginosas y úlceras mucosas. Gatrointestinal → Diarrea, gastritis, colitis, ascitis, etc... Otros → Artralgias, poliartritis, Raynaud, vasculitis, arteritis retinal, etc…

Entonces, se puede ver reflejado un daño en distintos órganos a causa de la respuesta de hipersensibilidad de los eosinófilos. BASÓFILOS ➢ Basofilia - Recuento absoluto superior a 150 basófilos/µL. - Se da con muy poca frecuencia. - Tiene importancia clínica en casos de colitis ulcerativa, sinusitis crónica, dermatitis de contacto, nefrosis, leucemia mieloide crónica, hipersensibilidad tardía, post esplenectomía, entre otros. MONOCITOS ➢ Monocitosis - Recuento absoluto superior a 800 monocitos/µl. - Se da frente a daño celular importante. - Puede verse en cuadros infecciosos, como: ✓ Tuberculosis activa ✓ Endocarditis bacteriana subaguda ✓ Sífilis ✓ Otros - La monocitosis también puede darse en algunas enfermedades autoinmunes y traumatismos, como: ✓ Lupus eritematosos sistemico, artritis reumatoide, polimiositis, etc… ➢ Monocitopenia - Se da en: ✓ Infecciones devastadoras en pacientes inmunodeprimidos ✓ Corticoterapia ✓ Hemodiálisis ✓ Infecciones por virus de Epstein-Barr ✓ Otros ➢ Post tratamientos quimioterápicos podemos encontrar: - Anemia y leucocitosis. - Monocitos irregulares y con vacuolas. - Neutrófilos hipersegmentados. - Promielocitos y mielocitos dismóficos. - Linfocitos con mediana reactividad. LINFOCITOS ➢ Linfocitos - Se encuentran aumentados cuando estos se encuentran reactivos (transformados o atípicos). - Los linfocitos se vuelven reactivos ante cualquier objeto antigénico o material eliminado en forma incompleta por los fagocitos. - Van a tener un tamaño mayor a 30 µm, pleomorfos, núcleo con cromatina laxa, algunos nucléolos, elíptico a hendido o plegado.

➢ Linfocitosis - Recuento absoluto superior a 4.500 linfocitos/µL. - Se puede dar en: ✓ Infecciones agudas → Coqueluche, mononucleosis infecciosa, hepatitis A. ✓ Infecciones crónicas → Tuberculosis, sífilis, toxoplasmosis. ✓ Síndromes linfoproliferativos. ✓ Linfocitosis relativa. ➢ Linfopenia - Recuento absoluto inferior a 1.500 linfocitos/µL. - Se puede dar en: ✓ Inmunodeficiencias de linfocitos B o T. ✓ Destrucción de linfocitos debido a radioterapia o quimioterapia. ✓ Enfermedades hematológicas, como leucemias o linfomas. ✓ Medicamentos. ✓ Alteraciones genéticas (infección por VIH).

Caso clínico - Una niña de 4 años ingresó al hospital con quemaduras de segundo grado en más del 40% de su cuerpo. - A su ingreso el hemograma presentó hemoglobina elevada, hematocrito elevado y leucocitosis con predominio de PMN. Dos días más tarde presentó un pico febril de 40ºC y cultivos positivos en la herida. - En ese momento el hemograma mostraba anemia leve y leucocitosis con 45% de neutrófilos, 40% de baciliformes, 2% juveniles, 1% mielocito, 10% linfocitos y 2% monocitos. - Los comentarios con respecto a las células de la serie blanca eran: granulaciones tóxicas + + y cuerpos de Döhle + +. - Se inicio tratamiento antibiótico adecuado. - A los 3 días su hemograma mostró anemia leve, recuento de leucocitos de 15.000/µL y fórmula con 69% de neutrófilos, 20% linfocitos y 1% monocitos. ¿Cómo explica los resultados del primer Hemograma? → Debido a la pérdida de líquidos por la quemadura, dando como resultado una hemoconcentración. ¿Por qué sus valores se modificaron luego de 2 días? → La paciente tiene una desviación a la izquierda con predominio de neutrófilos, lo que nos da a entender de que la paciente está cursando por una infección, además de que presenta un cultivo positivo y al frotis se ven neutrófilos con granulaciones toxicas y cuerpos de Dhöle, guiándonos más a que es una infección de tipo bacteriana. La paciente, además, presenta anemia debido a la recuperación de líquidos y de volemia, es decir, hay hemodilución. ¿Cuál es la explicación para los valores del último hemograma? → La paciente comienza a recuperarse de a poco....