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Universidad de Panamá Facultad de Odontología

Lesiones de Furca: El problema y su tratamiento

INTRODUCCIÓN

En este trabajo conoceremos acerca de las lesiones de furca y su tratamiento, como ya sabemos la enfermedad periodontal provoca la pérdida de inserción y de hueso a nivel de las raíces dentales, el avance de la patología periodontal conlleva a que en los dientes multiradiculares haya un compromiso en la zona de furca; estos constituyen una lesión particular, única y difícil de tratar por las características anatómicas de la zona. La furca dental es la zona anatómica que comprende al área de división de las raíces de dientes multiradiculares; ya sean premolares

o molares. Las patologías que afectan esta zona son muy complejas y reciben el nombre de lesiones de furcación o lesiones de la furca. Los defectos en la furca representan un gran reto para los especialistas debido a sus características anatómicas y a su variabilidad en cuanto a la forma de respuesta al tratamiento, ya que esta va a depender tanto del estado fisiológico del paciente y de su compromiso con el tratamiento.

FACTORES ETIOLÓGICOS El principal factor etiológico en el desarrollo de defectos de furcacion es la placa bacteriana y las consecuencias inflamatorias que son resultado de su presencia a largo plazo. La extensión de la perdida de inserción que se requiere para producir un defecto de furcacion es variable y se relaciona con factores anatómicos locales como: la longitud del tronco radicular y la morfología radicular y el desarrollo de anormalidades locales como por ejemplo proyecciones cervicales del esmalte. Los factores locales pueden afectar el índice de depósitos de placa o complicar la realización de los procedimientos de higiene bucal, contribuyendo así al desarrollo de periodontitis y perdida de inserción. Los estudios indican que la prevalencia y gravedad de las lesiones de

furcacion aumentan con la edad. Las caries dentales y la muerte pulpar también pueden afectar al diente con lesiones de furcacion o incluso el área de la furcacion. Durante el diagnostico deben considerarse todos estos factores la planeación del tratamiento y el tratamiento del paciente con defectos de furcacion. Factores Anatómicos Locales  Longitud

del

Tronco

Radicular: este es un factor

clave

en

el

desarrollo y tratamiento de la lesión de furcacion. La distancia desde la unión

amelocementaría

hasta la entrada de la furcacion puede variar en gran medida. La combinación de la longitud del tronco radicular con el número y configuración de las raíces afecta la facilidad y éxito del tratamiento. Cuanto más corto sea el tronco radicular se requerirá una pérdida de inserción menor antes de que se afecte la furcacion. Los troncos radiculares cortos pueden facilitar los procedimientos de mantenimiento y los quirúrgicos. Los dientes con troncos largos y raíces fusionadas no son candidatos apropiados una vez se afecte la furcacion.  Longitud Radicular: esta se relaciona directamente con la cantidad de inserción que soporta al diente. Los dientes con raíces largas y longitudes del tronco radicular cortas a

moderadas se tratan de forma más fácil porque queda suficiente inserción para cumplir con las demandas funcionales.  Forma Radicular: el aspecto distal de molares inferiores y superiores casi siempre esta canalado, esta curvatura aumenta la probabilidad de perforación radicular durante el tratamiento endodontico o complicar la colocación de un perno. Estas características anatómicas pueden generar una mayor incidencia de fracturas radiculares verticales.  Dimensión interradicular: el grado de separación de las raíces también es un factor importante en la planeación del tratamiento. Las raíces fusionadas o cercanas impiden la instrumentación adecuada durante el raspado, alisado radicular y la cirugía. Los dientes con raíces separadas presentan más opciones de tratamiento y se tratan más fácilmente.  Anatomía de la furcacion: la presencia de rebordes en la bifurcación,

concavidades

y

posibles

canales

accesorios

complica no solo el raspado, el alisado y el tratamiento quirúrgico sino también el mantenimiento periodontal.  Proyecciones Cervicales del Esmalte: éstas se reportan que ocurren en 8.6 a 28.6 % de los molares con mayor prevalencia en los segundos molares superiores e inferiores. Estas afectan la eliminación de la placa y complican el raspado radicular y curetaje y puede ser un factor local en el desarrollo de gingivitis y periodontitis.

Estas

deben

eliminarse

mantenimiento.  Patrón de perdida de inserción: la respuesta al tratamiento en defectos

para

facilitar

el

óseos profundos con múltiples paredes es diferente al de áreas de perdida ósea horizontal. Los defectos complejos con múltiples paredes con componentes interrradiculares verticales profundos pueden ser candidatos para los tratamientos regenerativos. Los molares con pérdida de la inserción en una sola raíz pueden tratarse con resección.

DIAGNOSTICO El examen clínico y minusioso es la clave para el diagnóstico y la planeación del tratamiento. Se requiere un sondeo minucioso para determinar la presencia y extensión de las lesiones de furcacion, la posición de la inserción en relación con las furcaciones y la extensión y configuración del defecto de furcacion. El sondeo transgingival puede definir aún más la anatomía del defecto de furcacion. El objetivo de este examen es la identificación y la clasificación de la extensión de las lesiones de furcacion e identificar factores que pueden haber contribuido con el desarrollo del defecto de furcacion o que pueden afectar el resultado del tratamiento. Estos factores incluyen: la morfología del diente afectado, la posición del diente en relación con los dientes adyacentes, la anatomía local del hueso

alveolar, la configuración de cualquier defecto óseo y la presencia y extensión de otras enfermedades dentales. La dimensión de la entrada de la furcacion es variable, pero suele ser bastante pequeña: 81% de las furcaciones tienen un orificio de 1mm o menos y 58% son de 0.75 mm o menos. El clínico debe considerar estas dimensiones, junto con la anatomía local del área de furcacion, al seleccionar los instrumentos para el sondeo. Se requiere una sonda de diámetro pequeño para detectar lesiones de furcacion tempranas.

CLASIFICACIÓN DE LAS LESIONES DE FURCACION La extensión y configuración del defecto de furcacion son factores en el diagnóstico y la planeación del tratamiento. Esto lleva al desarrollo de cierto número de índices para registrar la lesión de furcacion. Estos índices se basan en la medición horizontal de la perdida de inserción en la furcacion, es una combinación de mediciones horizontales y verticales o una combinación de estos hallazgos con la configuración localizada de la deformidad ósea. Glickman clasifico las lesiones en cuatro grados:  Grado I: es la etapa incipiente o temprana de la lesión de furcacion. La bolsa es supra ósea y afecta sobre todo los tejidos blandos. Pudo haber ocurrido una perdida ósea temprana si aumenta la profundidad al sondeo, pero por lo general se encuentran cambios radiográficos.

 Grado II: puede afectar una o más furcaciones del mismo diente. La lesión de furcacion es en esencia de fondo cerrado con un compromiso horizontal definido. Si hay múltiples defectos no se comunican entre sí porque una porción del hueso alveolar permanece insertada al diente. la extensión del sondeo horizontal de la furcacion determina si el defecto es temprano o avanzado. Puede haber pedida ósea vertical y representa una complicación para el tratamiento. Las radiografías pueden o no mostrar la lesión sobre todo en las molares superiores debido a la superposición de las raíces.  Grado III: el hueso no está insertado al domo de la furcacion. En las lesiones de grado III tempranas la apertura puede estar rellena con tejido blando y tal vez no sea visible. Puede ser que el clínico ni siquiera pueda pasar una sonda periodontal completamente a través de la furcacion debido a la interferencia con los rebordes de la bifurcación o los márgenes óseos vestibular/ lingual. Las radiografías anguladas y con una exposición apropiada de las furcaciones tempranas clase III muestran el defecto como un área radiolúcida en la furcacion del diente.  Grado IV: en estas se destruye el hueso interdental y los tejidos blandos presentan una recesión apical por lo que la apertura de la furcacion es visible clínicamente. Por tanto, existe un túnel entre las raíces del diente afectado.

TRATAMIENTO Los objetivos del tratamiento de las furcaciones son:  Facilitar el mantenimiento  Evitar una mayor pérdida de inserción  Obliterar los defectos de furcacion como un problema de mantenimiento periodontal. La selección de la modalidad terapéutica varía de acuerdo con la clase de lesión de furcacion, la extensión y la configuración de la perdida ósea, y otros factores anatómicos. Clases de tratamiento de los defectos de furcacion:  Clase I: defectos incipientes: los defectos de furcacion incipientes o tempranos son adecuados para el tratamiento

periodontal conservador. Puesto que la bolsa es supra ósea y no ha penetrado en la furcacion, la higiene bucal el raspado y el alisado radicular son efectivos. Cualquier margen desbordante grueso de las restauraciones, surco vestibular debe eliminarse por medio de odontoplastia, nuevo contorneado o reemplazo. La resolución de la inflamación y la reparación posterior del ligamento periodontal y el hueso suelen ser suficientes para restaurar la salud periodontal.  Clase II: una vez que se ha desarrollado un componente horizontal con respecto a la furcacion, el tratamiento se complica. La lesión horizontal superficial sin pérdida ósea vertical significativo por lo general responde de manera favorable a los procedimientos localizados de colgajos con odontoplastia y osteoplastia. Las furcaciones profundas y aisladas clase II pueden responder a los procedimientos de colgajo con osteoplastia y odontoplastia. Esto reduce el domo de la furcacion y altera los contornos gingivales para facilitar la eliminación de la placa por parte del paciente.  Clase II a IV: defectos avanzados: el desarrollo de un componente horizontal relevante con respecto a una o más furcaciones de un diente multirradicular o el desarrollo de un componente vertical profundo con respecto a la furcacion presenta problemas adicionales. El tratamiento no quirúrgico no suele ser efectivo porque se altera la capacidad para instrumentar de manera adecuada las superficies dentales. Tal vez se requiera la cirugía periodontal, el tratamiento endodontico y la restauración del diente para retenerlo.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO  Resección Radicular La

resección

indicarse

radicular en

puede dientes

multirradiculares con lesiones de furcacion grado II a IV. La resección radicular

se

puede

realizar

en

dientes vitales o en dientes tratados con endodoncia. Sin embargo, es preferible completar el tratamiento endodontico antes de realizar la resección en el diente.

los dientes alisados para la resección radicular incluyen los siguientes: los dientes que son esenciales para el plan general de tratamiento dental: como los dientes que son pilares de restauraciones fijas o removibles los dientes que no tienen suficiente inserción restante para la función. Los molares con perdida ósea avanzada en la zona interproximal e interrradicular a menos que las lesiones tengan tres paredes óseas, no son candidatos para la amputación radicular los dientes para los que no hay un método terapéutico más predecible y menos costoso disponible algunos ejemplos son los dientes con defectos de furcacion tratados con éxito con endodoncia pero que ahora presentan una fractura radicular vertical perdida ósea avanzada o caries en la raíz ósea. Los dientes en pacientes con buena higiene bucal y una actividad baja de caries son adecuados para ña resección radicular. Los pacientes incapaces o indispuestos para realizar una buena higiene oral y medidas preventivas no son buenas candidatos para la resección o hemiseccion radicular. Los dientes resección radicular requieren tratamiento endodontico y restauraciones moldeadas. ¿Qué raíz eliminar? Un diente con un defecto de furcacion aislado en un segmento dental por lo demás intacto puede presentar algunos problemas diagnósticos. Sin embargo, la existencia de múltiples defectos de furcacion de gravedad

variante

combinados

con

periodontitis

generalizada es un reto para la planeación del tratamiento

avanzada

Se deben retirar las raíces que eliminan la furcacion y permitirán así la producción de una arquitectura que pueda mantenerse en el resto de las raíces. Se elimina la raíz con la mayor cantidad de perdida ósea y de la inserción. Debe haber suficiente inserción periodontal remanente después de la cirugía para que el diente tolere las demandas funcionales impuestas sobre él. Los dientes con perdida ósea horizontal avanzada no son adecuadas para la resección. Se remueve la raíz que mejor contribuya a la eliminación de problemas periodontales en los dientes adyacentes. Se extrae la raíz con el mayor número de problemas anatómicos como una curvatura grande, surcos del desarrollo raíces finas o conductos radiculares accesorios o múltiples. Se remueve la raíz que complica menos el mantenimiento periodontal en el futuro.

 Hemiseccion La hemiseccion es la división de un diente de dos raíces en dos porciones separadas. Este proceso se ha denominado premolarizacion o separación dado que convierte el molar en dos raíces separadas. Es más probable que la hemiseccion se realice en molares inferiores con lesiones de furcacion vestibulares y linguales clase II o III. Al igual que en el caso de la resección radicular, los molares con perdida ósea avanzada en la zona interproximal e interrradicular no son buenos

candidatos para la hemiseccion. Después de cortar el diente se retiene una o ambas raíces. Esta decisión se basa en la extensión y el patrón de perdida ósea, el tronco radicular y la longitud radicular la capacidad para eliminar el defecto óseo y las consideraciones endodonticas y restaurativas. La anatomía de las raíces mesiales de los molares inferiores suelen llevar a su extracción y la retención de la raíz distal para facilitar el tratamiento endodontico y restaurativo.

 Reconstrucción Muchos procedimientos quirúrgicos que usan varios materiales de injerto se han probado en dientes con diferentes tipos de lesiones de furcación. Sin embargo, los defectos de furcación con componentes profundos de dos paredes o significativos de tres paredes pueden ser adecuados

para

procedimientos

de

reconstrucción.

Estas

deformidades óseas verticales responden de manera favorable a varios procedimientos quirúrgicos, como el desbridamiento con o sin membranas e injertos óseos. Las técnicas reconstructivas se subdividen en dos principales tipos: la nueva inserción sin injerto óseo y la nueva inserción con injerto óseo. Muchos procedimientos combinan ambas técnicas. Todas las técnicas recomendadas incluyen la eliminación cuidadosa y completa de todos los irritantes. Aunque esto en algunos casos se

realiza como un procedimiento cerrado, en casi todos los casos debe realizarse después de exponer el área con un colgajo.  Nueva inserción sin injerto óseo La reconstrucción periodontal se logra sin el uso de injertos óseos en los defectos de tres paredes tratados de forma meticulosa (defectos intraóseos) y en los abscesos periodontales y endodónticos. Es más probable que haya nueva inserción cuando el proceso destructivo se da con rapidez, como después del tratamiento de las bolsas con complicaciones por abscesos periodontales y después del tratamiento de las lesiones ulcerativas necrosantes. Se han recomendado múltiples métodos para eliminar el epitelio de unión y el de la bolsa. Estos incluyen el curetaje, agentes químicos, métodos ultrasónicos, láser y técnicas quirúrgicas.

 Nueva inserción con injerto óseo El material que se injerta se obtiene del mismo individuo (autoinjertos), de un individuo diferente de la misma especie (aloinjertos) o de otras especies (xenoinjertos). Los materiales para los injertos óseos por lo general se

evalúan

con

base

en

su

potencial osteogénico,

osteoinductivo u osteoconductivo. Todas las técnicas de injerto requieren un raspado prequirúrgico, ajuste oclusivo como es necesario y la exposición del defecto con un colgajo de espesor total. La técnica de colgajo que mejor se adapta para propósitos de injerto es el colgajo de conservación de papila,

porque proporciona una cobertura completa del área interdental después de la sutura. Por lo general se recomienda el uso de antibióticos después del procedimiento. Materiales no óseos de injerto Además de los materiales óseos de injerto, se han probado muchos materiales no óseos de injerto para la restauración del periodonto. Estos incluyen esclerótica, duramadre, cartílago, cemento, dentina, yeso de París, materiales plásticos, cerámica y materiales derivados del coral. Ninguno es un material confiable de los materiales óseos para injerto.

 Extracción La extracción de dientes con defectos de furcacion de lado a lado y pérdidas de inserción avanzada puede ser el tratamiento más apropiado para algunos pacientes. Esto es sobre todo en pacientes que no pueden o no realizan un control adecuado de la placa que tiene un nivel alto de actividad de caries que no cumplen con un programa adecuado de la placa o que cuentan con un factor socioeconómico que le impiden optar por los tratamientos más complejos.

CONCLUSIÓN

En el tratamiento periodóntico se considera que las lesiones de furcacion tiene un efecto negativo importante sobre el pronóstico, sin embargo, todas las furcaciones grado 1, la mayor del grado II y las grado III tempranas han demostrado que tienen un buen pronóstico si se tratan de forma adecuada.

La pérdida de estructuras periodontales en las furcaciones de los dientes es la problemática debido a la anatomía del área y la incapacidad de ganar acceso para la intervención terapéutica y el mantenimiento regular por parte del paciente y el profesional. Por esto es importante conocer la variedad de tratamientos que se le pueden dar al paciente antes de recurrir a una extracción, si las piezas comprometidas son adecuadas para el tratamiento....