11 - DIAGNÓSTICO DE LESIONES DE ENCÉFALO PDF

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DIAGNÓSTICO DE LESIONES DE ENCÉFALO...

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11.- DIAGNSTICO IMAGENOLGICO DE LESIONES ENCEFLICAS Introducción: El principal inconveniente en las imágenes de SNC y periférico es que las imágenes por si solas no sirven, debido a que el cerebro y la medula espinal están insertos dentro de una estructura osea que impide que las técnicas convencionales puedan llegar a estas estructuras. Por lo tanto, el tomógrafo toma un rol muy importante. El neurólogo es el que “manda” en este tipo de lesiones, es quien a través del examen neurológico es capaz de evaluar la lesión dando un diagnóstico y un pronóstico. La medula espinal se divide en segmentos. No hay signos clínicos que sean específicos a daño en un trozo de medula. Los signos clínicos corresponden a un segmento de la medula espinal. - En perros que tienen caída del tren posterior secundario a Hansen tipo I se les hace una tomografía desde T3 a L3. Cuando se realiza la evaluación de un reflejo no solo se evalúa un segmento neuronal, sino que también se evalúan las vías que llegan a ese segmento y las vías que hacen que ese segmento pueda responder (vías aferentes y eferentes). Cuando se hacen pruebas neurológicas a nivel del miembro anterior los segmentos que se evalúan son de C6 a T2, este segmento corresponde al plexo braquial. Las pruebas neurológicas se realizan para determinar si hay alguna lesión en los segmentos de la medula espinal. En los miembros posteriores se realizan las mismas pruebas que en el miembro anterior. Con estas pruebas se evalúan los segmentos de L4 a S2, este segmento corresponde al plexo lumbo-sacro. Se puede evaluar el segmento S1 a S3 con las pruebas de reflejo anal o reflejo perineal. Para evaluar las cervicales se hacen pruebas para el segmento correspondiente desde C1 a C6. ¿Qué problemas tiene un perro que tenga compresión en el segmento C1 a C6? Tendrá compromiso de las 4 extremidades. Cuando llega un perro a la clínica con tetraparálisis o tetraparesia, se puede determinar que la lesión no está caudal a C6, sino que debiese estar craneal a C6. Ahora si el animal esta con tetraparesia/tetraparálisis, en decúbito y además no responde, se puede decir que la lesión ubica en el encéfalo. En cambio, sí un perro llega a la clínica tirado, con una lesión a nivel de las vértebras cervicales como una dislocación atlantooccipital o atlanto-axial (que es lo más frecuente), se podrá ver que el perro desde el cuello hacia abajo no se mueve, pero esta atento, pendiente de todo, lo que se debe a que la lesión esta a nivel cervical y no a nivel encefálico. El segmento que va desde L3 a T3 se evalúa mediante el reflejo panicular. Los nervios espinales salen desde la columna a través de los forámenes vertebrales, el nervio sale en un nivel mas abajo que del lugar desde donde nace, es por eso que si se realiza el reflejo panicular desde atrás hacia adelante y hay un segmento sin respuesta, se debe pensar que el daño no esta en ese lugar, sino que en 1 o 2 segmentos mas adelante. Neurona motora superior e inferior: por ejemplo, un perro con signo de schiff sherrington tendrá los miembros anteriores con rigidez espástica y los miembros inferiores con parálisis flácida, entonces en el signo de schiff sherrington se producen signos de neurona motora superior en miembros anteriores y signos de neurona motora inferior en miembros posteriores. Cuando hay signos de neurona motora superior hay signos de rigidez espástica con reflejos que pueden ser normales o aumentados, en neurona motora inferior hay parálisis flácida, atrofia muscular rápida, reflejos ausentes y un poco de resistencia a la manipulación. *Cada segmento tiene sus propios signos clínicos de neurona motora superior y signos de neurona motora inferior (en esto se va a basar la prueba). Para decir en que segmento se va a realizar una tomografía se debe haber primero evaluado signologia clínica. Un signo clínico que tiene que ver con cerebro

El tentorium cerebelli es el tejido conectivo que separa al cerebro en cerebro anterior o procencefalo (supratentorial) y en una parte caudal (infratentorial). En la zona supratentorial se agrupan todas las estructuras que están por delante del tentorium

cerebelli y en la zona infratentorial están las estructuras que se ubican por detrás del tentorium cerebelli, aquí están el cerebelo y el tallo encefálico. Si tengo un animal que tiene tremor de intención o posición de base ancha se piensa enseguida en una lesión de cerebelo, los signos clínicos deben hacer pensar al clínico en donde esta la lesión y en base a eso se piden los exámenes. El síndrome schiff sherrington se produce cuando hay lesión toraco-lumbar, cuando hay un daño importante por compresión en las ultimas vertebras torácicas y las primeras lumbares. La columna en la zona toraco-lumbar tiende a marcarse de forma significativa debido a que generalmente hay fracturas a ese nivel. Diagnóstico imagenológico La imagenologia va a corroborar las sospechas del clínico o del neurólogo, por lo que es importante reconocer los signos clínicos para pensar donde puede ubicarse la lesión. El encéfalo tiene el problema de que es una bóveda osea cerrada. El cerebro, tallo encéfalo y cerebelo van a ser los guías en la imagenologia para determinar dónde puede estar una lesión a nivel encefálico. Signos clínicos: 1.- Estructura Supratentoriales (cerebro anterior o procencefalo): un 76% de las veces las lesiones en SNC corresponden a esta estructura. El principal signo clínico de daño supratentorial es la convulsión. Lo más importante de descartar en el cerebro son neoplasias, hemorragias, inflamación y procesos necróticos, es muy raro que se encuentre un cuerpo extraño cerebral, ya que para que ocurra esto debe haber una lesión importante en el cráneo. Convulsiones (signo más importante) Disminución del reflejo de amenaza Caminar en círculo: hacia el lugar de la lesión. Apoyo de la cabeza Pupilas mioticas Hemiparesia contralateral Tetraparesia asimétrica *Ataxia se define como un caminar incoordinado. *La parálisis es la perdida de motricidad y la sensibilidad. *Paresia: Déficit muscular. 2.- Estructuras infratentoriales: son las estructuras que esta caudal a tentorium cerebelli. Tallo encefálico: - Deficiencia pares craneanos: del III al XII  lo más común es que existan masas a nivel de cerebro que se encuentren comprimiendo estos segmentos. - Alteración de la vigilia y conciencia: la alteración de la vigilia ocurre en perros viejos o con neoplasias, tiene conductas como caminar de forma compulsiva, ladrar de noche o se levantan en la noche pensando que es de día. - Paresia de los miembros

-

Cerebelo: Ataxia Dismetría Tremor de intención Aumenta plano de sustentación: son animales que se paran en estación amplia para no perder el equilibrio. Falta de balance Nistagmo Disminución reflejo de amenaza con visión normal

Tumores cerebrales: es una de las cosas más frecuentes que pueden ocurrir. Podemos tener tumores primarios y secundarios (metástasis) los que producen su signologia según el lugar en donde se ubiquen (supratentorial o infratentorial). La signologia clínica está determinada por: - Invasión física. - Destrucción neuronal: por la compresión. - Alteración metabolismo (neurona/glía). - Alteración irrigación (isquemia/hipoxia). - Aumento presión intracraneana: debido a que el cerebro no tiene para donde expandirse. Cuando hay una neoplasia cerebral se produce un proceso inflamatorio alrededor (inflamación peri lesión neoplásica), una masa tumoral que mida 5 cms, puede llegar a medir 10 cms con el proceso inflamatorio, es por esta razón que las neoplasias intracraneanas tienden a engañar cuando se le aplica corticoides, ya pareciera que funciona bastante bien, pero lo único que está haciendo es bajar la inflamación y no el tumor. Las neoplasias pueden ser intraxiales que significa que están dentro del parénquima cerebral, o extraxiales que significa que están fuera del parénquima cerebral. De los tumores extraxiales (pensando que aquí están las meninges) el más importante es el meningioma. Desde el punto de vista veterinario, los tumores extraxiales pueden ser tratados, en cambio los tumores intraxiales no. Los tumores cerebrales representan un 3% de las neoplasias totales, de estas un 28% son tumores primarios, de los cuales los más relevantes son:  Meningioma  Gliales  Meduloblastomas  Neuroblastoma  Ependimona *Las neoplasias en gatos son muy poco frecuentes, a excepción de los adenocarcinomas. *Es muy común que los tumores mamarios terminen haciendo metástasis en pulmones y cerebro. Las razas más predisponentes son los poodle, bóxer y labrador. Mientras más tiempo vive un animal, más predispuesto está a sufrir de neoplasias, la edad promedio es de 7 años. Técnicas diagnosticas La radiografía no sirve para diagnosticar lesiones en el SNC, solo serviría cuando hay signos de un TEC cerrado o abierto, con signos como convulsiones o pérdida de conciencia que se puedan deber a una fractura de cráneo (TEC cerrado) o si hay salida de material encefálico (TEC abierto). Para hacer diagnostico a nivel de cerebro se debe ocupar la tomografía. Para hacer una tomografía de encéfalo el animal debe ponerse en posición prono, se debe lograr que el paladar duro sea visible y evidente, lo más paralelo a la mesa, debido a que el paladar dará la posición de la línea que se debe trazar en forma transversal para decidir desde adonde hasta que lugar se debe “cortar”. Esta línea transversal que da el corte tiene que estar en 90° en relación al paladar duro. Para hacer una buena tomografía de encéfalo se debe cortar desde la lámina cribosa hasta C2. Toda tomografía debe hacerse con medio de contraste, sobre todo si lo que se esta buscando es la presencia de una masa o neoplasia, o proceso inflamatorio. El medio de contraste no tiene afinidad por las neoplasias, lo que sucede es que al ser administrado por vía endovenosa va a viajar por el sistema arterial y se va a depositar en mayor cantidad en aquellas estructuras que necesiten de mayor irrigación, ya sea porque es un tejido neoplásico o porque el tejido esta cursando con un proceso inflamatorio.

Las estructuras que se pueden ver a nivel de encéfalo en una tomografía sin medio de contraste son los ventrículos, se puede evaluar la simetría que tengan y su tamaño. Otra estructura que se puede ver sin medio de contraste son las bullas timpánicas, al igual que el tentorium cerebelli, ya que tiene una densidad osea.

En esta tomografía sin contraste se puede observar ventrículo megalia. Este felino sufre de hidrocefalia, patología que consiste en un impedimento en la absorción del líquido cefalorraquídeo, por lo que se empieza a acumular, aumentando tanto la presión que empieza a afectar el parénquima cerebral. El medio de contraste resalta neoplasias y focos de inflamación. Se usa un medio de contraste endovenoso.

La imagen superior corresponde a una tomografía sin medio de contraste, mientras que la inferior es con medio de contraste: si no se usa medio de contraste no se puede diferenciar alguna estructura que llame la atención. En la imagen inferior se ve un foco que debido a su forma difícilmente podrá ser un proceso inflamatorio debido a que se encuentra circunscrito con bordes muy limpios, lo más probable es que se trate de una masa neoplásica. Para poder determinar el lugar en que se encuentra esta masa, es necesario hacer reconstrucciones de la vista axial, aunque hay que recordar que las reconstrucciones son de menor calidad que la imagen original.

Aquí tenemos reconstrucciones de tipo sagital, coronal y 3D. En teoría este tumor se ubica supratentorial e intraxial. Sabiendo esto, ¿se puede hacer quimioterapia en este animal? Para tratar una neoplasia es necesario saber qué tipo de neoplasia es, para ello se debe tomar una biopsia, en este tipo de tumores no hay mucho que hacer, solo se manda el paciente a la casa y se espera que viva el tiempo que le quede.

Evaluación estructuras óseas circundantes al SNC: No solo se evalúan estructuras que estén dentro de la cavidad craneana, también se evalúan mediante tomografía lesiones que afecten a la rueda craneana o estructuras adyacentes a esta, es muy útil

para fracturas de cráneo que involucren a la articulación temporo-mandibular, se hace tomografía para ver qué zona esta fracturada y que es lo que se puede hacer para tratarla. Diagnostico imagenologico de lesiones en columna Se habla de que existe un síndrome de neurona motora superior cuando hay una mala reacción postural, cuando los reflejos son normales o hiperreflexia, cuando hay incremento del tono muscular, cuando hay reflejo extensor cruzado. ¿Qué otra prueba se puede hacer para evaluar los reflejos espinales que demuestren daño en la neurona motora superior? Existen solo dos pruebas para determinar daño en neurona motora superior (aparte de estos otros signos), una es la prueba de reflejo extensor cruzado y la otra es el reflejo de Babinski, en los bebes se les pasa algo por la palma de la mano e instintivamente no deberían hacer nada o deberían apretar la mano, es anormal cuando extienden la mano, en animales se hace pasando una estructura rígida a nivel de metatarsianos o metacarpianos. Cuando hay síndrome de neurona motora inferior hay parálisis flácida, arreflexia, atrofia muscular temprana, flacidez, perdida de tono muscular y resistencia a manipulaciones pasivas. Si tengo un perro que tiene tetraparesia/tetraparálisis en que mentalmente responde, debiésemos tener signos de neurona motora superior en los 4 miembros. Al revés, si hay una lesión compresiva importante a nivel de C1-C5 se tienen signos de neurona motora superior en miembros torácicos y pélvicos. *NMI: Neurona motora inferior. *NMS: Neurona motora superior.

Si hay signos de NMI en miembros torácicos y signos de MNS en miembros pélvicos, quiere decir que hay compresión medular en el segmento C6-T2 el cual corresponde al plexo braquial. En cambio, cuando la lesión se encuentra ubicada de T3 hacia atrás vamos a tener miembros torácicos normales, y signos de NMS en miembros pélvicos (clásico que ocurra en un Hansen tipo I). la utilidad de esto está en el hecho de que si un perro tiene signos de NMS en miembros pélvicos no se debe pedir radiografía de cuello. Cuando la lesión está a nivel de columna lumbo-sacra (L4-S2) o cauda equina o nervios periféricos o miembros pélvicos se verán miembros torácicos normales y signos de NMI en miembros pélvicos, lo mas probable es que exista flacidez, arreflexia. Si hay signos de NMI en miembros torácicos y pélvicos hay que pensar en una polineuropatía periférica, no se piensa en un daño en medula. Herniaciones discales: Hansen tipo I: El anillo fibroso ubicado entre las vértebras se rompe y el núcleo pulposo (material gelatinoso ubicado en el centro) sale hacia el canal medular produciendo compresión. Esto corresponde a una extrusión. Frecuente en razas condrodistroficas, siendo un cuadro agudo. Hansen tipo II: cuando el anillo fibroso comienza a levantarse lentamente junto con el núcleo pulposo se produce una hernia que comprime la medula, correspondiendo a una protrusión. Es un cuadro crónico asociado a perros viejos y de razas grandes. Relacionado con el síndrome de cauda equina.

Cuando se habla de columna vertebral se habla de segmentos óseos. El sistema nervioso es uno de los primeros sistemas que termina en desarrollarse en un feto, mientras que el sistema óseo sigue creciendo, por lo tanto, la medula queda inserta en un tubo que le queda grande. Al hacer el reflejo panicular, a raíz de que los nervios nacen de un segmento medular y salen desde un segmento óseo más atrás, la ausencia del reflejo va a significar que la lesión se encuentra mas arriba (haciendo el examen desde atrás hacia adelante). Los segmentos vertebrales cervicales son 7 mientras que los segmentos medulares son 8. Esto es importante porque si se tiene una fractura compresiva a nivel de S1 (por ejemplo) no se puede hablar de compresión medular, ya que ahí no hay medula, termina antes. Síndrome de cauda equina: Es la compresión del paquete de raíces nerviosas que debido a que tienen que emerger más atrás formando la “cola de caballo”. En perros la medula puede llegar hasta máximo L7 y en gatos hasta máximo S2. Pero si en una radiografía de perro hay una lesión compresiva a nivel de L7 no se puede pensar en una compresión medular porque lo que se ve ahí es un signo de cauda equina, como es un paquete nervioso va a producir todas aquellas signologia que se produce cuando se comprime un nervio: Dolor marcado. La relación que existe entre la medula y el canal medular a nivel cervical es muy fuerte, la ventaja que tiene esto, es que para que algo que este comprimiendo la medula produzca signos clínicos tiene que ser lo suficientemente grande, es por esto que cuando hay lesiones compresivas a nivel cervical se debe hacer un TAC porque si o si se va a encontrar algo grande. En cambio, a nivel toraco lumbar la relación entre canal medular y medula es 1:1, por lo que cualquier proceso inflamatorio o herniación que ocurra, por leve que sea, va a producir signos neurológicos, el primer signo que puede aparecer en una lesión es la perdida de propiocepción y también es el último signo que se recupera. El signo más grave de compresión medular es la perdida de dolor profundo, ya que quiere decir que no hay sensibilidad ni motricidad (parálisis). Anatomía radiográfica: Se deben reconocer los segmentos óseos. Los segmentos más fáciles de reconocer sin tener el animal completo es el atlas, axis y la C6 debido a que tiene procesos transversos muy marcados. Evaluar la anatomía osea radiográficamente de los segmentos vertebrales es muy fácil y didáctico, lo cual ayuda en el momento de explicarle al dueño donde está la lesión de su mascota.

El numero 3 corresponde a los procesos transversos de C6. Lo que se evalúa en una radiografía de columna es: Foramen vertebral y espacio intervertebral, el cual es importante de evaluar debido a que allí se encuentra el núcleo pulposo con el anillo fibroso, cualquier disminución en ese espacio hace sospechar en alguna enfermedad discal. Lo mismo ocurre a nivel del foramen

intervertebral, ante cualquier aumento en densidad radiográfica significa que puede haber material dentro. (espacio intervertebral debe verse negro). Vertebra anticlinal

Los procesos espinosos de las vértebras torácicas tienden a ir hacia atrás, pero hay un momento en que una cambia de dirección, esta vertebra corresponde a T11. *La lesión del perro de la radiografía se ubica entre L2 y L3. Los signos clínicos que puede presentar signos de NMS en los miembros posteriores. Es una lesión que se caracteriza por tener neo formación osea en la parte ventral, hay una lesión lítica que compromete la epífisis distal de L2 y la epífisis proximal de L3, además se encuentra rodeado por un aumento en la densidad osea, se conoce como esclerosis osea, es propio de cualquier segmento osea que tiene el tiempo suficiente para responder ante una noxa o algún proceso inflamatorio o irritante. Son los principales causales de destrucción osea son las neoplasias y las infecciones de origen bacteriano y micotica. Los osteosarcoma tienden a afectar un solo hueso y raramente comprometen espacios intervertebrales, en cambio las infecciones afectan más de un hueso y afectan los espacios intervertebrales. Discoespondilitis: Patología inflamatoria de la columna vertebral caracterizada por la presencia de infección en el disco intervertebral, los platos vertebrales y los cuerpos vertebrales adyacentes. Generalmente está causada por infecciones bacterianas y, ocasionalmente, fúngicas. Hay que tener cuidado ya que es una zoonosis causada por Brucella. (la definición la busque en internet)....