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11/5/2020

Diagnóstico y tratamiento pediátricos, 19e

Maria J. Mandt, MD; Glenn Faries, MD

Al atender a un niño muy enfermo o con una lesión grave, es imperativo instituir una asistencia sistemática y determinar con rapidez el estado fisiológico del menor, al tiempo que se establecen las medidas de reanimación. El tratamiento inicial debe dirigirse a corregir cualquier alteración fisiológica. En particular, hay que valorar las vías respiratorias en busca de obstrucciones y el estado de la ventilación, y confirmar la presencia de choque. Las intervenciones para corregir cualquier alteración de estos tres parámetros deben comenzar de inmediato. Después de estas medidas iniciales, el médico debe considerar con cuidado la causa subyacente y concentrarse en las anomalías tratables o reversibles. Por lo tanto, puede establecerse un diagnóstico específico e iniciar un tratamiento correspondiente (p. ej., glucosa intravenosa [IV] para hipoglucemia). El paro cardiaco en pediatría es con mayor frecuencia consecuencia de un deterioro respiratorio progresivo o un estado de choque, más que de una causa cardiaca primaria. El deterioro inadvertido puede conducir a bradicardia, respiración agónica y al final a asistolia, con un notorio daño hipóxico e isquémico al cerebro y otros órganos vitales, con recuperación neurológica improbable, incluso si el niño sobrevive al paro. Los pacientes que responden a la intervención rápida con ventilación y oxigenación solas o a menos de 5 min de apoyo vital avanzado tienen muchas más probabilidades de sobrevivir con un estado neurológico intacto. Por consiguiente, es esencial reconocer al niño en riesgo de avanzar al paro cardiopulmonar y proporcionar una intervención intensiva antes de la aparición de la asistolia. deben considerarse las precauciones estándar (equipo de protección personal) durante los esfuerzos de reanimación.

Cualquier niño enfermo de gravedad debe valorarse de acuerdo con una secuencia cuidadosa: permeabilidad de las vías respiratorias, propiedad de la respiración e integridad de la circulación (ABC, del inglés airway, breathing & circulation ). Toda alteración de estos puntos debe corregirse antes de cualquier otra cosa. En consecuencia, cuando las vías respiratorias están obstruidas, deben despejarse (p. ej., con colocación adecuada de la cabeza y elevación de la barbilla) antes de valorar la respiración y la circulación.

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Se observa, escucha y siente la permeabilidad de las vías respiratorias: se observan el movimiento de la pared abdominal y el tórax indicativo de esfuerzo respiratorio. Se escuchan los ruidos respiratorios, como estridor, estertores o sonidos guturales. Se coloca el estetoscopio en la boca o sobre la tráquea para mejorar la percepción de la entrada del aire. Se siente el movimiento del aire al colocar la cara cerca de la boca y nariz del niño. Los signos de esfuerzo respiratorio espontáneo e incremento del trabajo respiratorio sin movimiento de aire sugieren obstrucción de las vías respiratorias. La obstrucción significativa de las vías respiratorias se relaciona a menudo con alteración del estado de conciencia, incluidos agitación o letargo. Las vías respiratorias se atienden de manera inicial con medidas no invasoras, como administración de oxígeno, elevación de la barbilla, tracción de la mandíbula, aspiración o ventilación con bolsa, válvula o mascarilla. Se requieren maniobras invasoras como intubación endotraqueal, inserción de mascarilla laríngea o, en raras ocasiones, cricotiroidotomía si las maniobras anteriores fracasan. Cuando se sospecha una lesión del cuello, hay que inmovilizar la columna cervical y evitar su extensión o flexión. (Véase la sección Atención del paciente pediátrico traumatizado, más adelante). El siguiente análisis presupone que se ha instituido ya el apoyo vital básico. Conocer la anatomía pediátrica es importante para el control de las vías respiratorias. En los niños, la lengua es grande en relación con la cavidad bucal y la laringe tiene una ubicación elevada y anterior. Los lactantes respiran por la nariz en forma obligada; por lo tanto, las secreciones o sangre en la nasofaringe pueden provocar problemas de consideración. La cabeza se coloca en posición de inhalación. El cuello se flexiona un poco y la cabeza se extiende ligeramente para llevar la cara hacia adelante. Esta posición alinea los planos bucal, faríngeo y traqueal. Se modifica la posición de la cabeza si la obstrucción de las vías respiratorias persiste después de inclinar la cabeza y traccionar la mandíbula. En lactantes y niños pequeños menores de ocho años de edad el occipucio es relativamente grande, lo que ocasiona flexión del cuello y posición inadecuada de las vías respiratorias. Esto se corrige al colocar una compresa enrollada debajo de los hombros, con lo cual se restablece la posición neutral del niño (fig. 11-1). En un niño de más edad se requiere una mayor extensión de la cabeza. Hay que evitar la hiperextensión del cuello, sobre todo en lactantes. Posición correcta del niño menor de ocho años de edad para una alineación óptima de las vías respiratorias: se coloca una compresa o sábana doblada por debajo de los hombros para dar espacio al occipucio y alinear la cavidad bucal, la faringe y la tráquea. image Se realiza la maniobra de elevación de la barbilla o tracción de la mandíbula (fig. 11-2). Se coloca la mandíbula hacia arriba, al tiempo que se evita la presión en el triángulo submentoniano, o se eleva la mandíbula con tracción hacia arriba sobre el ángulo de la mandíbula.

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se mantienen permeables las vías respiratorias al inclinar la cabeza y elevar la mandíbula en pacientes sin sospecha de traumatismo de la columna vertebral: se eleva con suavidad la barbilla con una mano mientras se presiona la frente con la otra. se mantienen permeables las vías respiratorias con la elevación de la mandíbula en pacientes con sospecha de lesión cervical: se aplica presión sobre los ángulos de la mandíbula, lo cual desplaza a ésta y la lengua hacia adelante y se conserva la permeabilidad de las vías respiratorias sin flexionar el cuello. image Se aspira de la boca cualquier material extraño. Hay que retirar cuerpos extraños visibles con los dedos o una pinza de Magill. Se visualiza mediante un laringoscopio si es necesario. No debe intentarse esto a ciegas. Se inserta una cánula orofaríngea o nasofaríngea en un paciente consciente (fig. 11-3) para evitar la obstrucción de las vías respiratorias superiores debido al prolapso de la lengua en la parte posterior de la faringe. Esta es la causa más común de obstrucción en niños inconscientes. Se determina el tamaño correcto de la vía bucofaríngea tras medir desde la línea media de la encía superior hasta el ángulo de la mandíbula (fig. 11-4). La vía nasofaríngea debe ajustar bien dentro de las narinas y debe tener una longitud igual a la distancia desde las narinas hasta el trago (fig. 11-5). cánulas orofaríngeas de varios tamaños.

cánulas nasofaríngeas de diferentes tamaños.

image Elección del tamaño para la cánula orofaríngea: se sostiene la cánula cerca de la cara del niño y se calcula el tamaño apropiado al medir desde la comisura de la boca hasta el ángulo de la mandíbula. image Selección del tamaño de la cánula nasofaríngea: se sostiene la cánula cerca de la cara del niño y se calcula el tamaño apropiado al medir desde la narina hasta el trago del pabellón auricular. image

La valoración del estado respiratorio se logra en particular mediante la inspección. Es preciso observar para confirmar que el tórax ascienda y descienda de manera adecuada y simétrica, y determinar el ritmo y el esfuerzo respiratorios (p. ej., tiros intercostales y supraesternal, aleteo nasal y quejido espiratorio), uso de músculos accesorios, color de la piel y desviación de la tráquea. Hay que tomar en cuenta el estado mental. Están indicados, cuando es posible, oximetría de pulso y CO2 al final de la espiración. Hay que escuchar en busca de ruidos respiratorios adventicios, como sibilancias. Se ausculta la entrada del aire, la simetría de los ruidos respiratorios y la presencia de estertores. Es necesario sentir si hay crepitaciones subcutáneas. 3/38

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Si la respiración espontánea no es adecuada, se inicia ventilación con presión positiva mediante bolsamascarilla y oxígeno al 100%, y se coordina la presión de la bolsa con los esfuerzos del paciente, si están presentes. Se asegura un sellado apropiado con la elección de una mascarilla que abarque el área del puente de la nariz hasta la barbilla. Con la mano se forman una E y una C alrededor de la mascarilla para ajustarla con firmeza a la cara del paciente. Los dedos pulgar e índice deben formar una “C” en derredor de la mascarilla, en tanto que los dedos medio, anular y meñique elevan la mandíbula hacia la mascarilla (fig. 116). La técnica de ventilación por dos personas es óptima. La propiedad de la ventilación se refleja en movimientos torácicos adecuados y la auscultación de una buena entrada bilateral de aire. Si el tórax no asciende y desciende con facilidad mediante la bolsa, se modifica la posición de las vías respiratorias como ya se describió. Se llevan a cabo maniobras de extracción de cuerpo extraño de las vías respiratorias si éstas se hallan aún obstruidas, lo cual incluye visualizarla con un laringoscopio y usar pinza de Magill. La presencia de ruidos respiratorios asimétricos en un niño en choque o en estado grave sugiere neumotórax y es una indicación para toracostomía con aguja. En niños pequeños, la transmisión de ruidos respiratorios en todo el tórax puede afectar la capacidad para auscultar la presencia de un neumotórax. La ventilación con bolsamascarilla es efectiva en la mayor parte de los casos. ventilación con bolsa, válvula y mascarilla con técnica de una persona: los dedos pulgar e índice forman una “C” alrededor de la mascarilla, en tanto que los dedos medio, anular y meñique elevan la mandíbula hacia la mascarilla. ventilación con bolsa, válvula y mascarilla con técnica de dos personas: el primer rescatador forma una “C” y una “E” con ambas manos; el segundo rescatador proporciona la ventilación. image la oxigenación y la ventilación efectivas son los factores clave para una reanimación con buenos resultados. Se aplica presión cricoidea (maniobra de Sellick) durante la ventilación con presión positiva y se intuba la tráquea en aquellos pacientes que no responden a la ventilación con bolsa-mascarilla, los sujetos que están en coma, los que requieren protección de las vías respiratorias o los individuos con necesidad de ventilación prolongada. Rara vez está indicada la cricotiroidotomía. Las técnicas avanzadas en la atención de las vías respiratorias se describen en las referencias que acompañan a esta sección. (Véase también la sección Atención del paciente pediátrico traumatizado, más adelante.)

El diagnóstico de choque puede y debe establecerse a la brevedad mediante la exploración clínica. Las medidas clínicas A a F ayudan a valorar la perfusión. Se verifica la normalidad de los pulsos periféricos. Éstos se vuelven débiles y filiformes sólo con la hipovolemia grave. Deben compararse los pulsos periféricos con los centrales.

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Hay que comparar con las normas específicas para la edad. La taquicardia puede ser un signo inespecífico de afectación; para la edad, la bradicardia es un signo anterior al paro y requiere reanimación radical. A medida que el choque avanza, las extremidades se enfrían en sentido distal a proximal. Un niño con extremidades frías en sentido distal a los codos y las rodillas se encuentra en choque grave. Éste es un indicador importante de la perfusión; un tiempo mayor de 2 s es anormal a menos que el niño esté frío. La presencia de hipoxia, hipercapnia o isquemia resulta en un estado mental alterado. Otros problemas importantes que pueden tratarse también pueden propiciar un estado mental alterado, como hemorragia intracraneal, meningitis e hipoglucemia. La piel de tonalidad pálida, gris, moteada o ceniza es una indicación de estado circulatorio afectado. Es importante recordar que el choque (perfusión inadecuada de los órganos vitales) puede presentarse antes de que la presión arterial descienda a límites menores de lo normal para la edad. A medida que disminuye el volumen intravascular, la resistencia vascular periférica aumenta. La presión arterial se mantiene hasta que se agota 35 a 40% del volumen sanguíneo, seguido de un deterioro precipitado y muchas veces irreversible. El choque que ocurre con cualquier signo de atenuación de la perfusión, pero una presión arterial normal, se considera . Cuando la presión arterial también decrece, se conoce como choque . La cuantificación de la presión arterial debe efectuarse en forma manual, mediante un manguito de tamaño adecuado, ya que las máquinas automáticas pueden suministrar resultados erróneos en niños.

El acceso intravenoso (IV) es esencial, pero puede ser difícil establecerlo en niños en choque. Primero debe intentarse el acceso periférico, de manera específica en las venas antecubitales, pero la canulación central debe seguir con rapidez si fracasa el acceso periférico. Las alternativas son la canulación percutánea de las venas femoral, subclavia o yugular interna o externa; disección venosa en los sitios antecubital, femoral o safeno; o vías intraóseas (IO) (fig. 11-7). Se considera la colocación de una aguja para IO en cualquier niño gravemente enfermo cuando no puede establecerse el acceso venoso con rapidez. Las decisiones sobre un acceso más invasor deben basarse tanto en la experiencia individual como en la premura de obtener un acceso. Se utilizan catéteres cortos de grueso calibre para permitir las máximas velocidades de flujo. De forma inicial se colocan dos vías IV en niños muy graves. En recién nacidos es posible canular las venas umbilicales. Se considera el acceso arterial si son necesarias vigilancia latido a latido o las pruebas de laboratorio frecuentes.

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Técnica de canalización intraósea. El catéter intraóseo se introduce al sujetar la aguja firmemente con la palma de la mano y colocar la punta de la aguja perpendicular a la superficie tibial anterior, casi dos traveses de dedo distal a la meseta tibial. Con un movimiento rotatorio firme se hace avanzar la aguja hasta que haya una reducción súbita de la resistencia que se percibe cuando la aguja penetra en la médula ósea. La aspiración de sangre y médula ósea confirma la colocación intraósea. image

El tratamiento para la circulación inadecuada se determina mediante la causa de la insuficiencia circulatoria. El tipo más común de choque en la población pediátrica es el hipovolémico. Las causas frecuentes incluyen deshidratación, diabetes, enfermedad por calor, hemorragia y quemaduras. Se administra solución salina normal o Ringer con lactato (cristaloides isotónicos) como tratamiento inicial. Se proporcionan 20 ml/kg de peso corporal y se repiten según se requiera, con valoraciones frecuentes hasta que se normalice la perfusión. Los niños toleran grandes volúmenes de restitución de líquidos. Con frecuencia, en el choque hipovolémico no se requieren más de 50 ml/kg, pero las necesidades pueden ser mayores si las pérdidas constantes son de consideración. La vigilancia y la revaloración apropiadas son la guía para el tratamiento. La transfusión de concentrado de eritrocitos está indicada en pacientes traumatizados que no responden a la administración rápida (bolo) de dos dosis de solución cristaloide. No se necesitan fármacos presores en los estados hipovolémicos simples. El choque distributivo es el resultado de una mayor capacitancia vascular con un volumen circulante normal. Algunos ejemplos son septicemia, anafilaxia y lesión de la médula espinal. El tratamiento inicial consiste, de nueva cuenta, en restitución del volumen isotónico con cristaloides, pero pueden requerirse agentes presores si la perfusión no se normaliza después de suministrar dos dosis rápidas de 20 ml/kg de cristaloides. Los niños con choque distributivo deben ingresar a la unidad de cuidados intensivos pediátricos. El choque cardiógeno puede ocurrir como complicación de una cardiopatía congénita, miocarditis, arritmias, ingestión (p. ej., de clonidina, antidepresivos tricíclicos), o bien como complicación de un estado prolongado de choque secundario a cualquier causa. El diagnóstico lo sugieren cualquiera de los siguientes signos: ritmo cardiaco anormal, venas del cuello distendidas, estertores, sonidos cardiacos anormales, como un roce pericárdico S3 o S4, presión de pulso estrecha o hepatomegalia. Las radiografías torácicas pueden revelar cardiomegalia y edema pulmonar. Puede administrarse una dosis rápida inicial de cristaloides, pero los presores, y tal vez los reductores de la poscarga, son necesarios para mejorar la perfusión. La administración de bolos múltiples de líquido es perjudicial. La vigilancia cardiopulmonar integral es esencial. Los niños en choque cardiógeno deben ingresar a la unidad de cuidados intensivos pediátricos.

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Se vuelve a valorar en clínica la respuesta fisiológica a cada dosis rápida (bolo) de líquidos para determinar las necesidades adicionales. Las mediciones en serie de la presión venosa central o las radiografías torácicas pueden ayudar a determinar el estado del volumen. Se coloca una sonda urinaria a permanencia para vigilar el gasto de orina. Hay que tener precaución con la restitución de volumen si la presión intracraneal está elevada, como sucede en lesiones craneoencefálicas graves, cetoacidosis diabética o meningitis. Sin embargo, incluso en estos casos es necesario restaurar un volumen intravascular normal para lograr una presión arterial media adecuada y, con ello, una buena presión de perfusión cerebral.

Se valora el ABC en secuencia y, antes de pasar al siguiente sistema, se efectúa una intervención inmediata si se detecta cualquier alteración fisiológica. Es esencial volver a valorar cada sistema después de cada intervención para constatar la mejoría y no pasar por alto el deterioro clínico. APLS: the pediatric emergency medicine resource: http://www.aplsonline.com ECC Committee, Subcommittees and Task Forces of the American Heart Association: 2005 American Heart Association guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Part 12: Pediatric Advanced Life Support. Circulation 2005;112(Suppl):IV167–IV187 [PubMed: PMID: 16314375] . Goldstein B et al: International pediatric sepsis consensus conference: Definitions for sepsis and organ dysfunction in pediatrics. Pediatric Crit Care Med 2005;6:2 [PubMed: PMID: 15636651] . Hazinski MF et al (editors): PALS Provider Manual . American Heart Association, 2006.

Aunque la atención cuidadosa a las vías respiratorias y la respiración es aún la base de la reanimación pediátrica, a menudo es necesario suministrar fármacos. Su administración rápida a la circulación central, que puede realizarse a través de un catéter periférico IV, es esencial. Se administran medicamentos cerca del conector del catéter y se añaden a la solución salina para alcanzar un efecto sistémico más rápido. Si no es posible lograr un acceso IV o IO, pueden suministrarse algunos fármacos a través de la sonda endotraqueal (cuadro 11-1). El uso de cintas métricas de urgencia basadas en la talla que contienen dosis farmacológicas preimpresas, tamaño del equipo y cantidades de líquidos IV (cintas de Broselow) o las gráficas farmacológicas de reanimación preimpresas es un recurso mucho más preciso que calcular las fórmulas y ayuda a minimizar los errores de dosificación. En el cuadro 11-2 se presenta un resumen de algunos fármacos de urgencia administrados en pediatría. 7/38

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Cuadro 11-1.

Lidocaína Adrenalina Atropina Naloxona

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Cuadro 11-2.

Atropina

1. Bradicardia,

0.01 a 0.02

La atropina puede ser útil en bradicardias