Nevus Y Lesiones Premalignas PDF

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NEVUS Y LESIONES PREMALIGNAS Los lunares son muy frecuentes al igual que las lesiones tumorales en la piel incluyendo los tumores malignos de piel que son los más frecuentes de todos los cánceres, ya que por epidemiologia la alta frecuencia, estadísticamente el carcinoma basocelular no se incluye pensando en la morbilidad y mortalidad, se piensa mas en el Melanoma por el problema mórbido de importancia. DEFINICIÓN LESIÓN PREMALIGNA: “Cambios patológicos en un tejido que sin ser cáncer muestran tendencia a desarrollar malignidad, si no reciben el tratamiento adecuado”. Hay cambios previos que son displásicos y pueden llevar al desarrollo de un tumor. En cada célula existen elementos, señales y vías para conservar la estabilidad reproductiva de las células, la piel es uno de los tejidos mas dinámicos que se esta multiplicando de manera continua tanto las células epidérmicas como dérmicas, haciendo que haya procesos moleculares que mantienen la proliferación pero hay otros que también la detienen mediante la apoptosis para mantener un adecuado equilibrio. El geshog hace que al alterarse cualquiera de los elementos y de los pasos que mantienen esa vía, la célula se anarquiza produciendo tumores al igual que el birraf en el caso del melanoma. Hoy en día hay tratamientos específicos dirigidos a restablecer ese equilibrio y a suplir algunas deficiencias moleculares que se presentan en los pacientes. Algunas lesiones de la piel que pueden llevar a Ca basocelulares, Ca escamocelulares o Melanomas entre otros, porque los tumores malignos de la piel se dividen desde el punto estadístico en Ca melanómico y Ca no melanómico. Cualquier célula del organismo de la piel o cercana a la piel puede producir tumores: la fascia, musculo, fascia, cartílago. A veces se confunden granulomas crónicos que pueden parecer tumores. La semiología de la piel demuestra que los tumores se pueden expresar en diferentes formas, como pápulas, nódulos, verrugas, ampollas, fenómenos inflamatorios, lo cual hay que tener en cuenta porque algunos tumores se expresan clínicamente de una manera en especial y variada. A veces se presentan cambios en la piel y se saben que son pretohormanales y se debe hacer una intervención así sea de seguimiento, observación de los pacientes, por ejemplo los nevus atípicos, hacerles control fotográfico periódico, ya sea semestral o anual porque se sabe que las lesiones pueden ser premalignas, pues tiene cierta probabilidad o riesgo de transformarse en carcinoma. Es distinto el concepto de paraneoplasia, donde generalmente un tumor que puede ser de órgano interno (pulmonar, de tubo digestivo, estómago, colo, renal, etc), pueden dar manifestaciones en la piel sin que sean propiamente metástasis, algunas no muy explicables pero que permiten al conocer las manifestaciones sospechar que el paciente puede tener un tumor interno sin que sea metástasis, ya que la connotación que sea pre maligna es que no es metástásica. Para el melanoma, se tiene como lesiones premalginsas, los nevus. Siempre los lunares, que muchos de ellos son pigmentados nos preocupan por el diagnóstico diferencial y por el riesgo que tiene de desarrollar melanoma y las estadísticas también demuestran la asociación entre Nevus y algunas melanomas en su origen, es decir la transformación del nevus al melanoma. Pero los que mas tienen tendencia son los Nevus congénitos, porque los lunares pueden ser tanto congénitos o adquiridos, siendo los congénitos los que tienen mayor tendencia a convertirse en Melanoma. Los nevus displásicos o atípicos que son de por sí nevus que ya tienen algunos cambios en la morfología y hacia la distorsión y la cancerización desde el punto de vista histológico.

LESIONES PREMALIGNAS:  Queratosis actínica: son las mas comunes, se dan por la exposición solar por lo tanto las encontramos en sitios de exposición solar: cara, cuello, mmss, mmii.  Cuerno cutáneo: es un evento en el cual aparece una cornificación de las células epidérmicas (Queratinocitos) y que es prácticamente un síndrome que se asocia con diferentes patologías, que obliga a pensar que es una expresión de algo que se debe diagnosticar, tomando biopsia.  Leucoplasia: Placas ubicadas en mucosa, en las que se ha visto que puede aparecer Ca escamocelular.  Eritroplasia de Queyrat: Es un carcinoma insitu, es el Bowen en las mucosas genitales principalmente, es mas inflamatorio que el de la piel. Cualquier inflamación crónica como en el caso del ca escamocelular en pacientes con quemaduras, lesiones crónicas (eccemas o ulceras por estasis) que dan origen a cambios pseudoepiteliomatosos y finalmente Ca escamocelular. En sitios de trauma por quemadura que van a dejar cicatrices, que van irritando y dejando ampollas periodicas, irritaciones, dermatitis sobre ese sitio de quemadura en una piel completamente alterada por la fibrosis y la cicatriz puede desarrollar un carcinoma escamocelular. El Ca basocelular que se pone como ejemplo el nevus sebáceo de Jadassohn, que es un tipo de tumor anexial de la piel de carácter congénito (hamartoma) y da origen a un Ca basocelular, de mayor localización en la cabeza ocasionando alopecia cicatrizal en el sitio donde se presenta obligando a hacer seguimiento a estos niños con ese evento que no es tan infrecuente. NEVUS – No solamente implica los nevus melanocíticos sino que también se han señalado otro tipo de lesiones tumorales de otro tipo de la piel, como los lipomas superficiales que se han llamado “nevus lipomatoso”, como proliferaciones del colágeno se han llamado “colagenomas”, como del tejido elástico como “elastomas”, nevus del tejido conectivo, nevus vasculares, malformaciones o hemangiomas. – Los pacientes consultan más por lunares que tienen que ver por lesión pigmentadas, como masa de aspecto nodular, en pápula o en placa. – Un Nevus se puede referir como la proliferación de células con diferenciación melanocíticas que tienen origen en la cresta neural y son melanocitos que están ectópicos es decir que no están alineados en la membrana basal sino que se agrupan y forman nidos lo cual es un hallazgo histológico de nevus. – Los nevus melanocíticos tienen diferentes tipos de localizaciones: en zona acral, axial, pilosa, expuesta, pliegues, palmas, genitales y en cualquier superficie cutánea. – Son muy comunes, se dice que una persona tiene en promedio 16 nevus, no todos aparecen congénitos de hecho la mayoría aparecen adquiridos. Usualmente son pigmentados, de coloración piel o de otros pigmentos, entre más profundo esté el melanocitos se puede traducir en coloración azulosa como el nevus azul. – Forma y tamaño variables. Pueden tener un aumento en número desde la 3era a 4ta década y una estabilidad y regresión en la 7ma a 9na década de la vida. – Hay más nevus en pieles blancas y en pacientes de fototipos de piel I y II, y en aquellos que tienen antecedentes familiares de los mimos nevus y de melanomas. – El aumento del tamaño y pigmentación se ha asociado con: la exposición al sol, con el uso de corticoides, con algunas enfermedades inmunológicas como las enfermedades ampollosas, quimioterapia, inmunosupresión, pubertad, embarazo

Melanocitos: Los Melanocitos son células muy especializadas en la producción de una sustancia exocrina, derivan de la cresta neural y producen la melanina que es compuesto que da la pigmentación básica de la piel, formando la unidad melano-epidérmica donde 1 melanocito está por 36 queratinocitos y en la capa basal epidérmica entre 5-7 Queratinocitos basales. Esta es la distribución de esta célula que es dendrítica pues tiene prolongaciones que facilitan la relación que tiene con el Queratinocito, porque la producción de melanina se empaca en los melanosomas que se van desplazando a la periferia por las dendritas y son tragados por los Queratinocitos y se alinean finalmente alrededor del núcleo protegiéndolo de la radiación UV. Hay melanocitos en la capa basal, en el folículo piloso, en el globo ocular, meninges, por lo cual podemos hablar de melanomas en diferentes sitios, melanoma del SNC, melanoma ocular, hay melanocitos en las mucosas como el melanoma de las mucosas. Es un pigmento que absorbe radiación ultravioleta, protege contra el genoma de las celular de los Queratinocitos basales y melanocitos, barre también radicales libres los cuales tienen que ver con el proceso de cancerogénesis. Clasificación de los Nevus: Según aparición  Nevus congénitos: Desde el nacimiento, se presenta entre 1 - 2.5% de los RN. No son tan grades, pueden ser múltiples. El tamaño es variable y el riesgo de transformarse en melanoma varía de acuerdo al tamaño, dividiéndose en: - 20 cms: “grandes”. Tienen una tendencia muy alta a trasformase en melanoma, requiriendo mayor observación y seguimiento. Únicos o Satélite: uno central grande y satélites alrededor de la región central  Nevus adquiridos: La mayoría. De aparición posterior y mayor tendencia de éstos a desarrollar melanomas. Según localización histológica:  Nevus de unión: en la unión dermo-epidérmica, tienen tendencia a ser poco elevados, son en mancha (en mácula, placa) y su diagnóstico diferencial son lesiones maculosas: pecas, lentigos simples o solares o cualquier mancha en la piel, el inicio de un melanoma lentigo maligno.  Nevus intradérmico: se tiende a ver menos pigmentado, mayormente de coloración piel, suele ser levantado, puede ser piloso y los nidos están a nivel de la dermis, por debajo de la unión dermo-epidérmico.  Nevus compuestos: En la dermis y la epidermis. Tienen tendencia a ser mas abultados, más de masa, nodulares, a veces liso o de pared verrucoide o papilomatosa y tiende a ser más oscuro, ya que los nidos están en la unión dermo-epidérmica y están en la dermis. Según el tipo celular:  Nevus displásicos: que tienen células atípicas y normales. La mayoría de personas no tienen variación en la apariencia celular (20%). Tienen que ver con el desarrollo de melanomas y riesgo algo que correlaciona con el número de estos nevus. Se debe hacer un seguimiento riguroso de los pacientes con estos nevus. Son planos, de diferente coloración, son levemente elevados o muy papilomatosos, pueden ser pedunculados. Son mácula la mayoría u otras en placas. Son pobremente definidas con bordes irregulares,

tienen 5mm de diámetro. De forma redondeada u ovalada y tienen diferentes tamaños, la mayoría >5mm. Tienen pigmentación irregular. La mayoría son adquiridos, esporádicos, se da entre 5-20% de la población en general, con antecedentes familiares (5.5 - 10% de los melanomas son hereditarios, autosómica dominante) de tener nevus displásicos, el riesgo de melanoma son marcadores y precursores lo que significa que sobre un nevus displásico puede darse un melanoma pero además los mimos nevus displásicos son marcadores que aparezcan melanomas en otros sitios distintos al nevus displásico. Inicio en la niñez pero pueden aparecer durante toda la vida, aparece en tronco, manos y piernas, en niños en el cuero cabelludo principalmente. No son mutaciones de novo. La presencia de un nevus displásico mas el antecedente familiar de nevus displásico, ya hace prácticamente el diagnóstico de melanoma (100% de probabilidad), más no tanto de lesión premaligna. El 44% de los melanomas se dan del nevus displásico, y mas comúnmente en los de extensión superficial que es el tumor mas frecuente que vemos en la mayoría de sitios. Cuando sospechar:  Cuando tenga algún oscurecimiento en algún área de ese mismo nevus (focalizado)  Cuando se ve una extensión de una lesión inicial a zonas adyacentes y cuando aparecen nodulaciones dentro del mismo nevus. En las estadísticas del instituto de cancerología se tiene que el lentiginoso acral con un porcentaje mayor que la literatura mundial, en extremidades solo el 9%. No hay discriminación por genero. Topograficamente el 91% es axial (59% axiales estaban en el tronco y espalda, el 17% en genitales, el 9% en cabeza y cuello, 6% en torax, 5% en abdomen). Los melanomas cuando se desarrollan es muy alto que se de antes de los 5 años de edad. En conclusión: la mayoría de mortalidad y morbilidad se presentan en los primeros 5 años y una mortalidad relativamente alta. Un 12% de melanomas provenían de nevus congénitos. ABCDE: Nos sirve para analizar una lesión cuando sospechamos de un nevus pigmentado, en el cual miramos la asimetría, los bordes, el color, el diámetro, la elevación y los antecedentes familiares para que nos permita determinar el nivel de riesgo, además de hacer un diagnóstico clínico y definir una conducta como una biopsia de una lesión que es tumoral y que sospechemos o descartemos que se esté trasformando en un tumor Manejo de un Nevus displásico: Examen periódico con control fotográfico, biopsia en lesiones sospechosas, biopsia excisional con un margen 2mm, con recomendación de evitar el sol, educación al paciente para autoexamen y control periódico a los familiares.

Los Nevus en las palmas y plantas generalmente son nevus de unión que tienden a hacer máculas o placas poco levantadas, estrías siguiendo los dermatoglifos. El mas común es el Lentiginoso acral, muy frecuente en nuestro medio. De acuerdo al numero de nuevos nevus que tengan en palmas y plantas mas el antecedente familiar el paciente tiene mas riesgo de que se transforme en melanoma.

Halo Nevus: o Nevus rodeado de un halo hipocrómico que se conoce como Nevus de Sutton o Es más común en niños y adultos jóvenes o Usualmente es benigno o Se presenta en el 1% de la población en general. o Es un Nevus de regresión que tiene como secuela la despigmentación más o menos homogénea alrededor de un nevus y que va borrando el mismo nevus. Se interpreta como que el paciente está haciendo un rechazo a las células névicas específicas y despigmenta acabando con el mismo nevus. o Muchas veces el melanoma se acompaña de ese fenómeno (hipocromía), inclusive hay vitiligo localizado o Un 1% de los nevus hacen Halo Nevus, es relativamente frecuente. o La malignización del Halo nevus es rara. o Hay que aplicar el ABCDE a la lesión central o No es necesaria la biopsia del halo nevus Nevus de Spitz: o Es un nevus que vemos en pacientes jóvenes, a veces axiales o acrales o Siempre despierta la impresión de que puede ser expresión de un melanoma, por lo abrupto, porque la lesión es tumoral, por el aspecto que tiene: rojizo o Es de novo o sobre un nevus previo o El 50% se ven en menores de 10 años, y el 70% en menores de 20 años, o sea es más común en población infantil y adolescente o Igual en ambas sexos o Principalmente en la cara pero también en MMII o Es una pápula cupoliforme con una superficie la mayoría de las veces lisa o Suele ser única en la mayoría de las veces o Con un color rosado, rojo, naranja o pigmentado o Con crecimiento rápido lo cual asusta al paciente y al médico Queratosis actínica: o Son lesiones pre malignas de Ca escamo celular o Se ven en placas descamativas con base eritematosa en zonas expuestas al sol o En cara, cuello, mano, labio inferior, especialmente que en pacientes que tienen protuberancias del labio inferior pues recibe mas radiación del sol y tiene poca protección solar y el paciente desarrolla con frecuenta queilitis actínica. o Después de la 5ta década de la vida es donde aparece más Queratosis actínica porque es acumulativo el efecto solar o Mas frecuentemente en pieles blancas o Lesiones ásperas (como en papel de lija) o A veces se hace biopsia cuando hay una duda clínica o Cuando hay inflamación o infiltración lo que se puede hacer es crioterapia (frío, nitrógeno liquido), con electrofulguración y prevención con protectores solares Cuerno cutáneo:

o o

Es un queratoma cornificado de la capa córnea con mucha queratina, compacto, duro y de aspecto en cuerno Puede haber una queratosis actínica debajo del cuerno cutáneo, cuyo tratamiento es la resección y la biopsia del tejido de base para distinguir que hay en ésta porque puede haber una verruga vulgar, queratosis seborreica, queratosis actínica, ca escamocelular, ca basocelular y otras lesiones inflamatorias que se han reportado como expresión de cuerno cutáneo

Leucoplasia: o Se presenta en las mucosas o Más común en el hombre o Se asocia a ciertos factores que son el alcohol, el tabaco, a la infección por VPH o Es crónica, son asintomáticas, a veces hay ardor o Debe confirmarse por biopsia o Se maligniza en 10% o En genitales también puede haber Leucoplasia o Se asocia con mala higiene personal o Tienen mal pronóstico cuando están en el piso de la boca o El diagnostico diferencial: candidiosis o Tratamiento: cirugía o crioterapia. Eritroplasia de Queyrat: o Es un Ca escamoso in situ o Está en el glande y cara interna del prepucio o En hombres no circuncisos o Pobre aseo o Es una Placa roja bien delimitada o Nodulación o Cualquier lesión que persista o sangre en zonas de genitales (glande o prepucio), nos debe obligar a pensar que el paciente está desarrollando un Ca in situ o una Eritroplasia de Queyrat. Radiodermitis crónica: o Después de radioterapia ya sea por un mismo Ca basocelular, pueden desarrollar con el tiempo radiodermitis crónica y que de aquí se puede desarrollar un ca escamocelular. Infección por VPH: Algunos tipos de VPH (16,18, 31, 33, 45, etc), pueden ser mas cancerígenos y desarrollar no solo carcinoma de piel sino cáncer de cuello uterino Síndrome del nevus basocelular: Enfermedad de Gorlin: El paciente tiene una predisposición genética a desarrollar carcinomas basocelulares y si se exponen al sol, aumenta este riesgo y aparecen numerosos durante la vida (muy jóvenes) y múltiples, especialmente a nivel de las zonas palmares, malformaciones óseas, quistes mandibulares, hipertelorismos y algunas otras neoplasias se han visto, especialmente tumores ováricos como neuroblastomas, es decir hay varios síndromes que desarrollan tumores cutáneos. Es muy raro

Nevus de Jadassohn: o Es congénito, es un hamartoma o Tiene placas que son de color amarillento, xantomatoso, a veces pigmentadas, redondeadas, ovaladas o lineales o Están en la cara o cuero cabelludo con gran frecuencia o Tiene cambios en la pubertad o Se dice que en un 20-25% sobre ese hamartoma se desarrollla el ca basocelular o El tratamiento es quirúrgico...