Trauma Craneoencefalico Y Lesiones Vasculares del SNC PDF

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TRAUMA Y LESIONES VASCULARES DEL SNC Objetivos Definir los diferentes tipos de lesiones cerebrales e identificar sus causas Conocer los diferentes mecanismos de trauma , sus consecuencias y hallazgos Reconocer las causas de sangrado y de isquemia cerebral Trauma Es una frecuente en los servicios de ...

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TRAUMA CRANEOENCEFÁLICO Y LESIONES VASCULARES DEL SNC Objetivos ● ● ●

Definir los diferentes tipos de lesiones cerebrales traumáticas e identificar sus causas Conocer los diferentes mecanismos de trauma craneoencefálico , sus consecuencias y hallazgos macroscópicos Reconocer las causas de sangrado y de isquemia cerebral

Trauma craneoencefálico: · Es una situación frecuente en los servicios de urgencias. · Es una de las entidades que mayor muerte genera y discapacidad de los pacientes, por lo tanto es una situación de alto costo en los países. · Sus consecuencias o características van a depender del lugar donde ocurre el trauma, si es a nivel cerebral, a nivel del tallo o de la medular espinal y también depende de la intensidad de la lesión. · Usted puede tener un trauma discreto y no generarle una consecuencia grave, pero también puede tener un mismo trauma discreto a nivel cerebral que puede generarle la muerte. Dentro de la caja del cráneo tenemos masa encefálica, LCR, las meninges, vasos sanguíneos. Entonces cuando ocurre un trauma esos vasos sanguíneos usualmente se verán afectados, y cuando esto pasa se rompen y tenemos una hemorragia y tendríamos un cuarto componente metido en ese espacio que no estaba anteriormente, pero como es una cavidad que NO se expande, es un espacio tan cerrado, un cuarto componente genera un trastorno importante en los demás componentes.

Por lo tanto, en una cama que cabían 3, ahora tienen que acomodarse 4 (en este caso el componente que se agrega es el sangrado o hematoma). PORCENTAJE DE CONTENIDO DEL CRÁNEO. ● 80% ocupado por masa cerebral. ● 10% Sangre endovascular. ● 10% Líquido cefalorraquídeo. Al haber un hematoma estos componentes deben ajustarse y el primero que se ve afectado (el que cede su espacio) es el líquido cefalorraquídeo, por lo que hay una disminución de LCR, para darle espacio a este hematoma que se ha formado por el trauma. 1. la masa encefálica comienza a generar edema que es el primer cambio fisiológico que hay al momento del trauma. 2. Trastorno metabólico importante y el componente más afectado es la glucosa (se aumenta a nivel intracerebral). 3. Incremento de la demanda de oxígeno y sangre secundario al trauma. 4. Cambios en el pH y cambios en la presión intracraneana por el mismo hematoma. CONCLUSIÓN: Lo anterior fue un panorama grande de lo que ocurre cuando hay un trauma craneoencefálico, en estos 4 situaciones es donde el médico puede intervenir, entonces el trauma puede clasificarse en un trauma:

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Primario:

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Primario: Que es el totazo y dependiendo de lo que dijimos de la intensidad y de la localización hay situaciones en las que no se puede involucrar o no puede actuar el médico, el paciente que se dió un golpe durante un accidente automovilístico y llega al hospital como la masa encefálica expuesta, ahí ya no hay mucho por hacer, pero cuando tenemos solamente esta respuesta inicial, Ahí sí podemos actuar, podemos evitar que el edema aumente, podemos disminuir los niveles de glucosa y la demanda de oxígeno en ese paciente, y podemos hacer un balance en el pH del paciente. Para el manejo del paciente con un TCE es importante recordar el ABC 1. A: ÁREA→ Es lo primero que se debe hacer y es asegurarse que el paciente tenga buena oxigenación, asegurarle la vía aérea. 2. B. VENTILACIÓN → Que usted pueda verificar que el paciente está bien ventilado de cualquier manera, ya sea mecánica o espontánea. 3. C. CIRCULACIÓN. → Asegurarse de que el paciente no está hipotenso o no está hipertenso.

¿QUÉ TIPOS DE TRAUMAS PODEMOS TENER? - Abiertos: Implica que haya una incisión o herida en el cuero cabelludo y/o lesión de la tabla ósea. El trauma abierto indica que habrá una incisión o herida en el cuero cabelludo y/o lesión de la tabla osea, esas son las dos situaciones clínicas de un trauma abierto.

una reconstrucción tridimensional del cráneo donde se ve que hay una fractura conminuta, múltiples fragmentos y este tipo puede ser punzante o penetrante como un arma cortopunzante o con un objeto contundente (ladrillo, piedra, piso, carro , otro cráneo, etc). en este tipo de trauma puede haber lesión directa a nivel de la masa encefálica, perdida de liquido cefalorraquideo, haber sangrado en el tipo de trauma abierto trauma cerrado: no se identifica la lesión del cuero cabelludo ni a nivel de la tabla ósea, cuando hay un trauma contundente que la velocidad y la fuerza del elemento no fue suficiente para generarle una herida a nivel cabelludo o la tabla ósea pero sí genera trauma a nivel de la masa encefálica, ej: síndrome baby shake o accidentes de tránsito , pueda que no se identifique la lesión pero si generas una aceleración y desaceleración de la masa encefálica. usted ve al paciente sin nada externo pero sí una manifestación clínica cerebral que se evalúa con la escala de glasgow

el mecanismo del baby shaking o accidente de tránsito donde puede haber impacto en la zon frontal... y en la desaceleración, hay trauma en la zona occipital. O puede ser por ejemplo, otra donde estan bajando las escaleras, se resbaló y se fue de espaldas, no le paso absolutamente nada, pero alcanza a ser algo de trauma directo sobre esa zona occipital. Esas son las zonas más frecuentes: la frontal o la occipital. ¿Cuales son los pacientes que más frecuentemente tendremos que ver con este tipo de traumas? A cualquiera de nosotros nos puede pasar, pero las personas en los extremos de edad, son las que más frecuentemente vamos a ver con trauma craneoencefálico, es decir, niños y bebés, bien sea porque está aprendiendo a caminar, se callo de la escalera o de la cuna. O también pacientes ancianos debido a que no caminan bien, no ven bien, no escuchan, tienen pérdida del equilibrio. Entonces ese trauma que tenemos con esas características, la vamos a llamar una contusión. La contusión puede ser causada por múltiples situaciones, cualquier evento que genera ese choque o ese impacto de la masa cerebral contra la parte ósea, va a generarnos una contusión, y una contusión puede ser leve o severa. Entonces la contusión se da por ese movimiento rápido de la masa cerebral que choca contra un elemento rígido que es el cráneo. A la vez del movimiento que ocurre, hay extensión brusca de algunos vasos (venosos o arteriales) que se rompen y extravasan su contenido, generando una hemorragia, y casi siempre posterior a esto, generando edema de ese cerebro, en mayor o menor dimensión.

No necesariamente debe ser un trauma tan severo que nos genere un hematoma sino simplemente puede ser un trauma leve que únicamente genera edema de esa masa cerebral. En el caso discreto donde vemos solamente edema en la pieza quirúrgica veremos un cerebro un poco más voluminoso, con circunvoluciones más aplanadas y veremos en la tomografía ese edema. Clínicamente veremos si el trauma es leve o no. Frecuentemente en los pacientes que llegan a salas de cirugía(o de necropsia) veremos una contusión masiva, donde podemos encontrar un gran hematoma (se ve mucha sangre) que puede estar en relación directa con la zona de trauma. Una contusión que pasó hace un tiempo y el paciente se está recuperando, si pudiésemos ver ese cerebro (ya sea en una autopsia también donde fallece semanas al trauma) encontraremos una lesión más deprimida, una contusión crónica o una contusión antigua, es depresión del trauma con una tonalidad más amarillenta o pardo oscura. Esto se da ya que la sangre al degradarse, se la comen los macrófagos, estos hacen su metabolismo de la hemoglobina y tienden a generar esa coloración (similar a un morado en el brazo que da reparación de la lesión). Histológicamente, lo que vamos a ver en esa contusión, si es aguda veremos edema, si es antigua veremos que esas células ciliadas del cerebro van a verse incrementadas y un aumento en número de macrófagos con pigmento en su interior

¿Esto en que les ayuda? por lo menos en casos de medicina legal, un ejemplo de que un niño murió y no se sabe la causa pero en la autopsia se puede ver que el niño tiene contusiones antiguas y se habla de un proceso de maltrato probable. Menciono rápidamente que muchas veces en los traumas discretos (genera edema pero no hematoma) por el mecanismo del trauma al haber aceleración y desaceleración como lo muestra el muñequito, esa masa encefálica en algunos puntos puede generar rotación sobre su eje dándose una ruptura de los axones de las neuronas y se le denomina lesión axonal difusa y puede ser muy severa con un deficit neuronal importante es por eso que no se debe menospreciar ningún trauma. Siempre piense o adelántese a Lesión Axonal Difusa. Las consecuencias al haber un daño del axón neuronal dependiendo de la zona. El radiólogo puede tener la capacidad de decir si hay o no LAD con las imagenes. En ese trauma ya dijimos que puede haber trauma vascular y dependiendo del vaso lesionado...

En ese trauma dijimos que puede haber trauma vascular y dependiendo de qué tipo de vaso se vea lesionado vamos a tener unas características macroscópicas en nuestro paciente, entonces podemos tener un hematoma de carácter epidural empieza hacia la periferia de la duramadre, las arterias meníngeas se verán más comprometidas en este tipo de trauma, la clínica se verá en la alteración del estado de consciencia o en ciertas capacidades que luego se deben ir evaluando, la manifestación clínica va ser relativamente rara, con el trauma el paciente va tener una alteración en su estado de conciencia. Otro tipo de lesiones son los de tipo subdural, que se encuentran debajo de la duramadre; se presenta por trauma directo de las venas emisarias; que van desde los hemisferios hasta el espacio subaracnoideo. Es frecuentemente visto en pacientes ancianos, debido a que hay atrofia cerebral y las venas tienden a ser más distensibles debido al espacio dejado

por la atrofia cerebral, cuando no se les presta atención; al rededor de 48 horas después el paciente empieza a hablar incoherencias o hace alteración del estado de conciencia. En algunas ocasiones ese mismo hematoma, si ese trauma no es muy severo, se autolimita y no pasa nada. A diferencia del epidural, este si requiere que sea drenado, ya que hasta que no se quite ese volumen de sangre que está ocupando espacio, el cerebro no va a funcionar como debe. Otro tipo de lesión vascular que se pueden ver, son los traumas o lesiones vasculares que nos generan los hematomas o hemorragias subaracnoideas (lesión a nivel de la aracnoides) (Las hemorragia subaracnoidea va a ir ligada a lesiones vasculares del polígono de willis o a malformaciones arteriovenosas).

Enfermedad Cerebrovascular Se puede tener una enfermedad cerebrovascular por diferentes mecanismos: 1. Oclusión de un trombo. 2. Oclusión de émbolos (de aire, sangre (trombo), grasa).

3. Trombosis venosa profunda: trombo en sistema profundo venoso de los miembros inferiores y migran y pueden terminar en vasculatura cerebral. *Todo componente que ocupe un espacio puede embolizar como tumores, placa ateromatosa. Diferencia trombo y embolo Trombo se localiza en espacio específico y no migra se queda quieto.

Ejemplo: El que se produce a nivel de coronaria derecha tiene placa ateromatosa por erosión y trauma del endotelio vienen plaquetas se forman un trombo lapso y viene fibrina y mecanismo de coagulación y se forma trombo y se queda ahí y tapa arteria coronaria y el paciente se infarta. Émbolo es trombo que se formó en pierna pero se despegó y va por circulación y hace todo el recorrido ,puede terminar en cualquier lugar hasta que ese vaso no le permita seguir y ahí se estanca y tranca.(Migra y viaja). Ejemplo: Embolia liquido amniotico, pacientes embarazadas en trabajo de parto y luego de alumbramiento paciente hace disnea severa y manifestaciones cerebrales puede ser por migración de ese líquido amniótico que entra a circulación arterial y hace migracion.

Todo lo que se despegue de cualquier lado puede generar otra situación que genera émbolos, son los pacientes con fibrilación auricular. Es cuando se hace alteración del ritmo cardíaco, pérdida de ese ritmo sinusal de la aurícula, y ese movimiento frecuente de la aurícula hace que haya turbulencia dentro de esa aurícula y que se formen trombos y esos son los que migrarán a la circulación cerebral. -El tercer mecanismo por el que podemos tener una lesión cerebrovascular es la ruptura de una arteria. Entonces tenemos: ● Trombo ● Embolia ● Ruptura vascular

Esos son los mecanismos para generar enfermedades cerebrovasculares. -Las embolias no son solamente secundarias a trombo. El líquido amniótico o el aire, usted puede tener una embolia aérea y no necesariamente fue un trombo. No todos los,procesos de embolismos son debidos únicamente a trombo, sino por aire, por grasa, líquido, tumores que pueden necrosarse y fragmentarse y generar algo de embolia. -La enfermedad cerebrovascular también es llamada accidente cerebrovascular o isquemia o embolia cerebral, son todos los términos asociados a esa misma entidad. La causa más frecuente de esta enfermedad es la embolia. Es más frecuente que haya enfermedad cerebrovascular secundaria a un émbolo que a un proceso primario dentro de las arterias cerebrales. Esto no quiere decir que no lo haya, como lo hay en la enfermedad esclerótica severa que uno tiene placas en todas partes. Pero es mucho más frecuente que sea secundaria a una embolia. Entonces hay: ● oclusión por el émbolo, ● genera isquemia en el tejido esto lleva a necrosis por falta de oxígeno

La necrosis se da porque hace falta oxígeno. Entonces siempre hay un proceso efusivo que lleva a una isquemia, esa isquemia genera una disminución en la concentración de oxígeno tisular y eso conlleva a una alteración en el metabolismo y eso va a llevar a la pérdida de sustratos metabólicos importantes y finalmente termina habiendo infarto o necrosis del tejido. Recuerden que el cerebro es uno de los órganos de mayor consumo de oxígeno o energético, de la totalidad del consumo de oxígeno corporal solo el cerebro se lleva el 20% y es uno de los órganos más sensibles a la reducción de oxígeno. Ejemplo: no es lo mismo si hay una reducción del 5% oxígeno en el cerebro a que haya reducción de oxígeno en el hígado, responden de manera muy diferente. El cerebro es muy sensible a la reducción de los niveles de oxígeno. ¿Por qué se puede ver el oxígeno disminuido en el cerebro? R/ por múltiples casos: 1. Hipoxia: puede ser por varias situaciones como un émbolo o por una hipoxemia de tipo funcional, donde no hay trauma pero no llega el oxígeno necesario y obviamente el cerebro se va a ver afectado por una disminución en la presión de oxígeno real atmosférica. 2. Anemia: cuando hay anemia no hay una entrega de oxígeno adecuada a los tejidos. 3. Intoxicación con CO2: por el tema de los vehículos, cuando no hay un buen mantenimiento y el paciente empieza a consumir ese CO2 y no permite que se entregue oxígeno adecuadamente al cerebro.

… Hacen pregunta. “Toda hipoxia funcional lleva a un infarto?” La respuesta es no. El término hipoxia es reducción en los niveles de oxígeno, entonces una cosa es hipoxia y esto no genera necesariamente isquemia, lesión o necrosis. Pueden haber situaciones leves, donde hay una isquemia que pueden generar edema cerebral. El siguiente paso después de la hipoxia viene la isquemia que es una reducción importante en el flujo sanguíneo por lo tanto reducción importante en la concentración de oxígeno y dependiendo del tiempo en que dure esa disminución de oxígeno bajo pues va a generarnos ahi si lesiones, entonces esa isquemia, después de la hipoxia, trae perdida de nutrición a ese tejido. Si es temporal, genera algo de sintomatología pero vuelve el paciente a recuperar su suministro sanguíneo. Pero esa isquemia puede ser permanente como el caso de los trombos, que sigue creciendo y se sigue disminuyendo el flujo sanguíneo al tejido y hasta que llega el punto donde no hay una adecuada concentración de flujo sanguíneo y genera muerte cerebral. Cuando hay necrosis no hay nada que hacer...

Y hasta que llega el punto en el que ya no hay una adecuada concentración de oxígeno y genera una necrosis en el tejido cerebral. Las isquemias pueden ser temporales o permanentes. En las temporales el paciente hace SINTOMAS que pueden ser revertidos y en las permanente también hay SÍNTOMAS pero NO son reversibles porque hay NECROSIS del tejido cuando hay necrosis ya no hay nada que hacer. Hay un evento que se denomina ISQUEMIA CEREBRAL GLOBAL y es diferente a la isquemia que se genera debido a un trombo. En un trombo hay una porción del cerebro que se ve afectada porque no le llega suficiente irrigación a esa zona PERO hay otra condición donde la isquemia puede ser general a nivel de todo el cerebro. Una de esas situaciones puede ocurrir en una hipoxia funcional, el cerebro en general se ve afectado por la disminución del oxígeno NO en una porción. También en pacientes con hipotensión 80/30 no hay manera que haya irrigación al cerebro de manera GENERALIZADA, (SHOCK CUERPO HIPOTENSIÓN). También en pacientes hipovolémicos (pacientes deshidratados severos, condiciones inflamatorias o infecciosas) pueden tener un evento de hipotensión severa y el cerebro pues también se verá afectado. siendo uno de los más DEPENDIENTES DE OXÍGENO. Ya sea una reducción de la volemia o una disminución de la tensión arterial pues el paciente tendrá situación de isquemia cerebral global. Los síntomas varían dependiendo de la intensidad de la lesión es diferente un paciente que tenga 80/40 y ya tiene una vena canalizada por la cual le están dando aporte hidroelectrolítico, a un paciente que tiene 40/20 que está en la calle y no ha sido atendido. Va a haber una intensidad variable de la lesión que genera más o menos sintomatología. y la sintomatología puede variar de una simple confusión o una simple somnolencia si es una lesión discreta o situación de corto tiempo O puede ir hasta la muerte si es una situación severa o de mucho tiempo de estar presentándose. En las isquemias no todo el cerebro es igualmente sensible, hay células que se mueren con una mayor facilidad por ser más sensibles: LAS CÉLULAS PIRAMIDALES DEL HIPOCAMPO. (Células con mayor sensibilidad a la isquemia).

luego le siguen las de purkinje en el cerebelo y luego neuronas glia, digamos que estas últimas son las que más resisten períodos de isquemia. al momento de abrir el cráneo al haber edema, el cerebro de una se acciona y se va a ver mas gelatinoso y se va a sentir mas aguado y dependiendo de la severidad va a haber pérdida de circunvoluciones, esta es la característica macroscópica. los cambios histológicos dependen de la intensidad o del tiempo que dure la anoxia, si hablamos de tiempo van a haber unos cambios iniciales entre 24h, ya sea trauma craneoencefálico o de una isquemia, lo que ocurre es que las neuronas tendrán un cambio en el citoplasma más eosinofílico con un núcleo más picnótico y chiquito, esto es lo que ocurre en las primeras etapas. Es posible ver la alteración en el citoplasma de las neuronas con un aumento en la eosinofilia; y va a haber en respuesta un poco de microvascularización → se verán más vasos prominentes a nivel del parénquima cerebral. Cuando ya ha pasado un poco más de tiempo → a los 2 días, tenemos esos mismos cambios pero en la glía (astrocitos y oligodendrocitos); el citoplasma se verá más rosado. Pero esto pasa posterior a las 24 horas y va a venir la presencia de infiltrado inflamatorio(macrofagos). Se ve el polimorfismo nuclear llegando a ese parénquima cerebral. Cuando la noxa no se revierte, los cambios continúan; y entre los 2 días y las 2 semanas de inicio del trauma, vamos a ver necrosis del tejido. Se ve mayor prominencia de la vascularización, se observa también gliosis reactiva que es que esos astrocitos y oligodendrocitos proliferan de manera reactiva; y finalmente, se encuentran los macrófagos que se encuentran en todos los procesos de necrosis, estos llegan a fagocitar el tejido no viable. Posterior a esas 2 semanas → vienen cambios reparativos. Se ve gliosis reactiva masiva Debemos recordar que el tipo de necrosis que se da en el cerebro es la NECROSIS LICUEFACTIVA. Entonces, puede haber isquemia cerebral global en esos casos...