Patología Vascular DEL SNC PDF

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PATOLOGÍA VASCULAR DEL SNCDra. Alexandra Santamaría 26.Desafortunadamente es un problema frecuente en nuestro medio. Por tratarse de lesiones del SNC tiene consecuencias importantes.El común denominador casi que independientemente de cual sea la causa es la irritación cerebral o hemorragia.  Son la...

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PATOLOGÍA VASCULAR DEL SNC Dra. Alexandra Santamaría 26.10.2018

Desafortunadamente es un problema frecuente en nuestro medio. Por tratarse de lesiones del SNC tiene consecuencias importantes. El común denominador casi que independientemente de cual sea la causa es la irritación cerebral o hemorragia.  Son las dos formas principales de lesiones vasculares Disminución del flujo vascular  Los vasos están sanos, ahí no está el problema  Hay condiciones sistémicas de base que hacen que se disminuya el flujo al cerebro  Dependiendo del sitio habrá diferentes consecuencias. Por eso lo síntomas neurológicos son tan importantes  Cuando hay una causa vascular generalmente hay tratamiento  ¿Cuándo hay disminución del flujo sanguíneo? o Generalmente por problemas sistémicos o cardiovasculares o Shock cardiogénico  GC se disminuye a un 20%  Si no bombea el corazón de forma adecuada entonces el cerebro entrará en hipoxia  Por IAM, paro cardiorrespiratorio, hipotensión arterial severa, etc.  Entre más tiempo transcurra en establecer la circulación normal pues más consecuencias tendrá el paciente a nivel neurológico  ¿Qué pasa a nivel neurológico cuando tengo disminución de la irrigación? o En las neuronas de la zona afectada habrá necrosis y como el cerebro no se regenera entonces lo que se murió se quedará así o No necesariamente siempre quedarán las secuelas con las que empezó el síntoma neurológico. A veces puede mejorar dependiendo de que tan efectivo fue el tratamiento, si se puede reestablecer la circulación etc. o Lo más importante siempre es tratar de reestablecer y mejorar la circulación vascular paras mejorar el pronostico  Edema cerebral o Trauma  P.E en accidentes de tránsito  TCE o Masa que ocupe espacio o Microorganismos o Absceso o Infecciones

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o Causa de la disminución de la vascularización  los vasos sanguíneos colapsan por el edema o La urgencia es bajar el agrandamiento del cerebro que está ocupando espacio donde no hay espacio o ¿Qué le pasa a un paciente que tiene edema cerebral?  Tiene riesgo de muerte ya que hay una hipertensión endocraneana y el cerebro trata de “escaparse” por algún lado como un agujero. Si trata de salirse se espichan diferentes estructuras.  El aplastamiento del cerebro contra la estructura ósea hará que el paciente tenga una sintomatología importante o Entonces lo primero que se debe hacer es reducir el edema o Contusión cerebral como TCE  Cuando se hincha el cerebro se vuelven más pequeñas las circunvoluciones y eso espicha los vasos sanguíneos y hace que se produzca la sintomatología Falla cardiaca o El GC de estos pacientes se ha disminuido y por esto el cerebro y el resto de órganos blanco se van a ver afectados principalmente Siempre hay que tratar de mejorar la circulación o Es básico en todas las circunstancias: 1. Asegurar vía aérea. 2. Mejorar la circulación.

Accidentes cerebrovasculares  Hay 2 tipos: AIT y accidentes cerebrovasculares oclusivos.  Oclusivos  Se tapa la luz del vaso y habrá obstrucción del flujo sanguíneo  Los vasos sanguíneos se pueden obstruir por diferentes circunstancias y puede producir infartos a nivel cerebral  Accidente isquémico transitorio (AIT) o Hay una obstrucción vascular que se resuelve sola y se reestablece la circulación o O se consultó oportunamente y hubo un manejo adecuado o Puede haber síntomas iniciales, pero estos solo duran hasta 12 horas o Si los síntomas persisten más de 12 horas ya no se denominará transitorio o Si hubo un episodio existe un riesgo que se produzcan más. Estos episodios pueden volver a ser AIT o pueden evolucionar a oclusivos y ahí se producirá toda la sintomatología. o Siempre hay que mirar que está pasando con los pacientes y nunca pasar sintomatologías neurológicas por alto Síntomas que hacen sospechar una lesión vascular  Mareo, pérdida de conocimiento, desmayos, etc.  Que hay que hacerle a los pacientes? o Descartar 1. Masa 2. Obstrucción vascular 3. Algo más grave

o Hay que ver la viabilidad de los vasos que llegan al cerebro o Se deben examinar las carótidas ya que se ven frecuentemente aterosclerosis carotidea y solo manejando esto pueden mejorar los síntomas Infartos  Pueden venir de émbolos o de trombos  Émbolos  pedazo de trombo que viaja a través de la sangre o Vienen del corazón  Crecimiento de un trombo carotideo o De MMII solo vienen cuando hay mala circulación  Normalmente llegan al pulmón, pero pueden llegar al cerebro si hay una malformación cardiaca  Trombos  vasos directamente en el cerebro donde haya aterosclerosis  ¿Qué se hace con los pacientes? o Manejo quirúrgico o Tienen que anticoagularse  hay que tener mucho cuidado  Trombos cardiacos o Normalmente pacientes con antecedente de IAM que compromete el endocardio o El endocardio lesionado tiene tendencia a hacer trombos murales y se pueden desprender en una fibrilación ya que es tan arrítmico que es posible que estos trombos se rompan y manden un émbolo al cerebro  Todo esto producirá alteraciones isquémicas como pérdida de la simetría o Ese tejido no será viable y habrá perdida neuronal lo que hará que se produzcan los síntomas  Entre más pequeño sea el vaso obstruido menos compromiso neurológico tendrán estos pacientes o Los trombos son de mayor tamaño y causarán lesión cerebral en vasos de mayor calibre. o Los émbolos tienden a ser de menor tamaño porque son fragmentos de un trombo y tienden a ser periféricos  Hay personas que pueden hacer microembolias constantes, pero serán asintomáticos y son generalmente hallazgos de autopsia  P.E pacientes diabéticos ¿Qué pasa con la patología neurológica?  Es un desgaste para la persona que la sufre porque de tendrá muchas limitaciones: o De movilidad  paresias, hemiparesias, hemiplejias, etc. o A nivel cognitivo o A nivel del habla o A nivel de la memoria  Es también un desgaste para las personas que lo rodean

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Por esto es muy importante la prevención y hace la diferencia en la sobrevida del paciente

Hemorragias parenquimatosas  Son muy graves porque ocurren dentro del parénquima en forma difusa entonces no hay forma de drenar un hematoma o una hemorragia o Están dentro del tejido cerebral  La principal causa es la HTA y a veces el debut de la HTA (que es una enfermedad silenciosa) es un accidente cerebrovascular hemorrágico intraparenquimatoso  Es un material liquido ocupando espacio en un tejido sólido o La hipertensión endocraneana es lo que va a producir la sintomatología y el mal pronostico a pacientes que hacen hemorragias cerebrales  Causas o HTA o Aneurismas  son una malformación vascular que se pueden romper y esto puede producir la hemorragia o Lesiones obstructivas  su forma de manifestación isquémica es la hemorragia en vez de solo necrosar el tejido  Los hematomas subdurales se pueden resolver por si mismos gracias a la actividad de los macrófagos Hemorragias subaracnoideas  Debajo de la aracnoides  las que están más pegas al cerebro  Causas: o Aneurismas o Hemorragias cerebrales parenquimatosas o Hematomas traumáticos (TCE) o Trastornos hematológicos (pacientes que tienen condiciones que favorecen la anticoagulación) o Idiopática Malformaciones vasculares  Alteración en forma y distribución normal de vasos sanguíneos  Unas terminan formando lesiones neoplásicas  hemangiomas  Otras forman malformaciones arteriovenosas (como una telaraña de vasos sanguíneos  Se diagnostica por angiografía  Manifestaciones: o Cefalea (es la más frecuente)  Se da por vasodilatación vascular  Es una sintomatología importante a nivel neurológico  Igualmente es muy poco común que la causa de la cefalea sea una malformación vascular. La causa más frecuente es tensional o en general patologías benignas

Un dolor de cabeza persistente, permanente, con causas principales descartadas puede ser por una malformación vascular o Convulsiones Hemangiomas cavernosos o Tumores benignos de vasos sanguíneos que forman cavernas o Las cavernas pueden romperse y causar hemorragias Se debe hacer un diagnostico claro de la lesión para determinar el abordaje quirúrgico para el paciente y prevenir una hemorragia cerebral 

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Aneurisma  Zona dilatada de la pared de las arterias  Generalmente el sitio donde se van a formar los aneurismas sea donde sea, será en el sitio donde la pared esté mas debilitada  probablemente donde la arteria se bifurca o Porque para bifurcarse se tiene que romper la membrana basal entonces será muy débil  Alteraciones en el colágeno o en la presión favorecen los aneurismas  Redondos, fusiformes o saculares  De origen infeccioso, traumático o ambas  Los aneurismas se rompen cuando hay aumento de la presión endocraneana o Esta se aumenta cuando se hace ejercicio, cuando se puja, cuando se estornuda, etc. o Entre más grande el aneurisma, más grande el riesgo de ruptura  En la zona subaracnoidea es la zona donde más frecuentemente hay aneurismas  Decidir si operarse o no un aneurisma es muy difícil ya que normalmente están en sitios de difícil acceso entonces es de riesgo quirúrgico alto  Muchos pacientes son asintomáticos entonces nunca se enteran que tienen un aneurisma hasta que se rompe o Muchas personas mueren o Las que sobreviven lo describen como el peor dolor de cabeza de su vida  Las rupturas suceden en el 6% de los casos en pacientes de menos de 30 años (generalmente por un defecto congénito)  Por cualquiera de las otras causas la ruptura se da en pacientes mayores de 60 a 70 años  Más frecuente en las mujeres que en hombres  Aneurismas gigantes son generalmente de más de 25mm  ¿Porqué se forman los aneurismas que no son congénitos? o Se empieza a ver alteración en el flujo normal vascular por una malformación sacular que hace una turbulencia porque ya no estará recto el “tubo” por donde pasa la sangre o La turbulencia va a favorecer lesión en el endotelio porque los elementos que van en la mitad de la circulación laminar salen y lesionan el endotelio

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o Favorece exposición de membrana basal y la agregación plaquetaria y todo esto promueve la formación de trombos y altera la fuerza de la pared vascular y hace que esté predispuesta a los aneurismas Alteración del colágeno favorece también los aneurismas o Marfan o Ehlers Danlos Polígono de Willis es una ubicación muy frecuente (30%) En la zona basilar la frecuencia es mucho más baja

Accidentes cerebrovasculares venosos  Son mucho menos frecuentes  Se da en circunstancias muy particulares o En RN con deshidratación severa  se da colapso vascular disminuyendo la irrigación y puede haber trombos o Infecciones cerebrales o Patologías poco frecuentes relacionadas con autoinmunidad Hemorragias/hematomas epidurales  Entre dura y cráneo  Es la más fácil de manejar porque solo se tiene que abrir el cráneo, pero no se debe tocar el cerebro para nada  Todas las meninges están separando el contenido hemorrágico del cerebro  Son las más frecuentemente relacionadas con TCE en accidentes de tránsito por moto (politraumatismos)  Dependiendo de la rapidez con que lleguen a atención medica les va a ir mejor o peor  La clínica es muy variable incluso pueden estar asintomáticos  Es una cirugía muy rápida y fácil, pero si no se trata puede llevar a la muerte  se descomprime el cerebro para evitar la hipertensión endocraneana Hemorragias/hematomas subdurales  Entre aracnoides y dura  Agudo o Se comporta como el epidural o Asociado con trauma o Ocupa espacio en forma rápido o Produce sintomatología o Se maneja como epidural y drena o Todavía no está en contacto con el cerebro  Crónico o En personas de edad avanzada  Viejitos que están solos, se caen y nadie los oye

También cuando están hospitalizadas y se paran, se caen y no cuenta ni dice nada Empiezan con sintomatología de estar desubicados, no están orientados, no tiene sentido lo que dicen, etc. Es crónico porque es de a poquitos, los vasos que se rompen generalmente es por el movimiento de la caída y son de pequeño calibre Estos pacientes no son de tanta urgencia porque son de progreso lento y el cerebro tiene atrofia a esta edad entonces tiene espacio para expandirse Si es grande se drena, si no se deja quieto y se espera a que los macrófagos quiten la zona hemorrágica 

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Vasculitis  Proceso inflamatorio a nivel vascular en los vasos del cerebro  Cuando hay vasculitis la pared del vaso se engrosa y la luz disminuye causando isquemia  ¿Que puede producirla? o Infecciones  Bacterianas  Parásitos (paludismo)  Virales  Cualquier proceso infeccioso viene con inflamación, la inflamación produce edema, y con esto se potencia la disminución de la irrigación o Enfermedades autoinmunes  LES o Demencia vascular o Amiloidosis  por depósitos de amiloides produce alteración en la pared vascular  Si la vasculitis no se trata o pasa inadvertida puede llevar a la muerte incluso por suicidio...