Unidad 3 - Tarea 4 - Diligenciar historia clínica 151014 A 954 PDF

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Rúbrica de evaluación - Unidad 3 - Tarea 4 - Diligenciar historia clínicaPRESENTADO POR:Sandra Liliana BaqueroGermán Andrés Cuervo RojasJesús Sebastián Rivera RodríguezCURSO: 151014A_SEMIOLOGÍAPRESENTADO A:Olga Pastrán AUniversidad Nacional Abierta y a Distancia (UNAD)Escuela de Ciencias de la Salud...

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Rúbrica de evaluación - Unidad 3 - Tarea 4 - Diligenciar historia clínica

PRESENTADO POR: Sandra Liliana Baquero Germán Andrés Cuervo Rojas Jesús Sebastián Rivera Rodríguez

CURSO: 151014A_954 SEMIOLOGÍA

PRESENTADO A: Olga Pastrán A

Universidad Nacional Abierta y a Distancia (UNAD) Escuela de Ciencias de la Salud (ECISA) Administración en Salud Bogotá, Noviembre de 2021

Introducción Con este trabajo se busca identificar las partes de la historia clínica, así como su estructura y las partes importantes de ella, esto con el fin de darnos e brindarnos un panorama mas amplio de la información, también de esto ver la importancia para la identificación de el padecimiento del paciente y una guía de sus antecedentes para así mismo lograr una buena atención. También por medio de la identificación de las patologías de cada uno de los sistemas del cuerpo humano se buscara la identificación de las principales enfermedades de salud pública en Colombia.

CASO CLINICO No. 1 Tarea 4

N.N. paciente de 24 años, nacida y residente en Florencia, ocupación oficios domésticos, religión católica, grupo sanguíneo O, factor RH positiva. Paciente refiere que hace 3 años aproximadamente presenta galactorrea en su pezón derecho, de color claro transparente, en poca cantidad, sin mal olor, e irregularidad del ciclo menstrual, sangrando cada treinta o treinta y cinco días, en poca cantidad, color rojo oscuro, sin coágulos, sin presencia de dismenorrea y disminución de la libido, pero por desconocimiento de las posibles causas y complicaciones, no toma la importancia adecuada y no asiste a ningún nivel de atención en salud. Hace aproximadamente 2 años la paciente acude al centro de Salud, por presentar cefalea de tipo opresivo localizada a nivel frontal e irradiada hacia región occipital de moderada intensidad 8/10, que se presenta de 2-3 veces por semana, recetan analgésico vía oral: Ibuprofeno 400mg cada 8 horas por 3 días, y cada que presente dolor de cabeza. Desde hace meses presenta alteraciones inespecíficas de la visión, con antecedentes traumáticos de dos colisiones laterales con su vehículo. El antecedente de colisiones laterales obligo a sospechar una alteración del campo visual temporal que se reforzó por el hallazgo de una hemianopsia bitemporal en el campo visual realizado por confrontación. Una campimetría computarizada confirmo el hallazgo y una resonancia magnética de cerebro con gadolinio revelo la presencia de una lesión expansiva que crecía desde el interior de la silla turca hacia arriba, ocupando la cisterna supraselar y comprimiendo el quiasma óptico. La cefalea se intensifica siendo de tipo opresivo, localizado a nivel frontal e irradiado hacia región occipital que se presenta 1 a 2 veces por día, acompañada de mareo, que ya no cede con analgésicos, amenorrea de 11 meses y galactorrea incrementada de cantidad, frecuencia, sin mal olor, color claro transparente, obteniendo un turno para Neurocirugía, donde es evaluada por Neurocirugía quien decide realizar una resonancia magnética, y niveles de prolactina fueron de 170 ng/ml por lo que decide referir a Hospital al servicio de consulta externa de Endocrinología. La paciente acude al servicio de Consulta externa del Hospital obteniendo el turno un mes después. Con motivo de consulta: cefalea, galactorrea y amenorrea. Con antecedentes personales patológicos de cefalea con tratamiento de ibuprofeno. Como antecedentes Gineco-obstétricos refiere: Menarquia: A los 15 años ciclos menstruales regulares de 5 días de duración hasta los 41 años. Telarquia: A los 14 años. Inicio de la vida sexual activa: A los 18 años. Enfermedades de transmisión sexual: No refiere. Planificación Familiar: método

del ritmo y ligadura de trompas. Gestas: 3 Partos: 1 Cesáreas: 2 Abortos: 0 Hijos Vivos: 3. Fecha de última menstruación: hace 1 año. En sus hábitos no fuma, no toma alcohol ni consume drogas, dentro de los medicamentos que se auto medica está Ibuprofeno de 400mg cada que presenta cefalea intensa. Como antecedentes patológicos familiares: Madre diabética. Paciente refiere cefalea localizada a nivel frontal e irradiada a región occipital, de tipo opresivo que se presenta con predominancia en la noche 1 a 2 veces diarias de gran intensidad 7/10, de inicio brusco a veces acompañada de mareo. Para el cuadro clínico paciente se auto medica ibuprofeno de 400mg 2 tabletas con lo que cede. Al momento paciente en iguales condiciones. Paciente refiere además presentar amenorrea hace 1 año y galactorrea de pezón derecho en poca cantidad, no mal olor, pero que ha incrementado en este último año.

1. Diligencie el formato de historia clínica con la información del caso clínico expuesto.

2. identifique todos los elementos faltantes en la historia clínica del caso clínico expuesto  Datos del paciente que permitan su identificación: Dentro de la información suministrada en el caso clínico es importante tratar de obtener el nombre del paciente buscando algún tipo de documento o alguna identificación, así como un número de teléfono para visarle a sus familiares  Anamnesis y exploración física: en esta parte falta un poco más de la descripción y de la auscultación por parte de un medico o de especialistas  Informes de urgencia: me parece que el informe de urgencias esta algo completo  Evolución clínica de forma cronológica. De la información que se tiene esta bien copilada y cronológicamente detallada, aunque falta información pues se debería tener más información anterior.  Órdenes médicas cursadas (recetas, tratamiento y cuidados a seguir por el paciente). Se tienen de las ultimas veces que el paciente fue y de las que pueden afectar en el caso que se está presentando  Exploraciones complementarias solicitadas por el personal médicosanitario.  Hoja de interconsulta  Consentimiento informado del paciente en el que da permiso para la realización de tratamiento o intervenciones quirúrgicas. Este documento no se encuentra y es de importancia contar con este documento firmado  El informe de anestesia, de quirófano y de anatomía patológica: esta información hace falta, o por lo menos complementarla, ya que con esta podemos ver el estado del paciente frente a cirugías y tener más información para tomar decisiones  La evolución y planificación de cuidados de enfermería tras la intervención  La aplicación terapéutica de enfermería  El gráfico de constantes del paciente  El informe clínico de alta

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Ficha de identificación

No tiene los datos del paciente completos, falta elementos básicos como el nombre del paciente, documento de identidad, entidad de salud, estado civil, teléfono, dirección de residencia, tipo de sangre, nivel educativo, correo electrónico 

Exploración física

Falta una serie de detalles que no se ven el estudio de caso, para los signos vitales solo se tomó en cuenta la escala del dolor, la exploración general es muy básica no se tienen en cuenta algunos elementos que se recalcan en la historia clínica. Aunque el tipo de consulta no requería una exploración regional exhaustiva al tratarse de motivo de consulta: cefalea, galactorrea y amenorrea, basando como principio inicial que el paciente ya había sido previamente valorado por la especialidad de neurocirugía donde se le realizo un estudio de resonancia magnética donde se identificó niveles altos de prolactina y remitida al servicio de oncología, es donde noto que por parte del médico falto palpar un poco la zona de los senos para poder identificar alguna anomalía.

3. Describa la importancia de cada uno de los elementos faltantes en la historia clínica del caso clínico expuesto.

En cuanto a la ficha de identificación es el de gran importancia para el registro de la historia clínica, es de aquí donde el paciente hace el primer contacto con la entidad de salud suministrando al información necesaria para la apertura de su historia clínica o admisión como se conoce en el campo de la salud, esta deriva a un vínculo de médico-paciente, y el manejo de la información que se suministra en su expediente de historial clínico, también es de gran importancia para temas de facturación y el cobro que las entidades que prestan servicios de salud deben hacer a las diferentes EPS donde se encuentran afiliados estos pacientes. Sin pasar por alto la exploración física donde la toma de los signos vitales, como toma de temperatura, saturación, tensión arterial, frecuencia cardiaca, peso; puede ser significativos de la conducta a seguir que se le da al paciente y es importante a la hora de diagnosticar una enfermedad.

4. Describa los sistemas del cuerpo humano e identifique para cada sistema 1 patología con su respectivo código CIE-10 y relacione los 5 signos y los 5 síntomas más relevantes de cada enfermedad.

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Sistema circulatorio: Es el sistema de conexiones venosas y arteriales que transportan la sangre a los órganos del cuerpo. Está formado por el corazón, los vasos sanguíneos (venas, arterias y capilares) y la sangre.  Arritmia Cardiaca Código CIE-10 (I49.9) Arritmia cardíaca sin especificar.  Signos:  Un aleteo en el pecho  Latidos cardíacos acelerados (taquicardia)  Latidos cardíacos lentos (bradicardia)  Dolor en el pecho  Falta de aliento  Síntomas:  Ansiedad  Fatiga  Vahído o mareos  Sudoración  Desmayo (síncope) o casi desmayo

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Sistema digestivo: Es el sistema encargado del proceso de la digestión que es la transformación y la absorción de los alimentos por las células del organismo. La función que realiza es el transporte de los alimentos, la secreción de jugos digestivos, la absorción de los nutrientes y la excreción.  Cáncer de Estómago, Código CIE-10 (C16) Neoplasias malignas de estómago  Signos:  Pérdida de peso (sin tratar de bajar de peso)  Dolor abdominal  Acidez (agruras) o indigestión  Náusea  Vómito, con o sin sangre  síntomas  Poco apetito  Malestar impreciso en el abdomen, generalmente justo encima del ombligo

 Sensación de llenura en el abdomen superior después de comer una comida liviana  Hinchazón o acumulación de líquido en el abdomen 

Sistema endocrino: (Sistema hormonal) Es el sistema que produce hormonas que son liberadas a la sangre y que regulan algunas de las funciones del cuerpo incluyendo el estado de ánimo, el crecimiento y el metabolismo.  Diabetes Tipo 1, Código dependiente de insulina

CIE-10

(E10)

Diabetes

mellitus

 Signos  Micción frecuente  Presencia de cetonas en la orina (las cetonas son un subproducto de la descomposición de músculo y grasa que ocurre cuando no hay suficiente insulina disponible)  Visión borrosa  Llagas que tardan en cicatrizar  Infecciones frecuentes, como infecciones en las encías o en la piel, e infecciones vaginales  Síntomas  Aumento de la sed     

Hambre extrema Pérdida de peso sin causa aparente Fatiga Irritabilidad

Sistema inmunológico: (Sistema inmunitario) Es el sistema que permite proteger contra enfermedades indentificando y matando células patógenas y cancerosas.  Lupus, Código CIE-10 (L93.0) Lupus eritematoso discoide  Signos  Fiebre  Dolor articular, rigidez e hinchazón  Una erupción en forma de mariposa en el rostro que puede abarcar las mejillas y el puente de la nariz o erupción en el resto del cuerpo  Lesiones que aparecen en la piel o que empeoran con la exposición al sol

 Dedos de los pies y de las manos que se vuelven blancos o azules cuando se exponen al frío o durante situaciones de estrés  Dolor en el pecho  Dolor de cabeza, desorientación y pérdida de memoria  Síntomas  Fatiga  Falta de aire  Ojos secos

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Sistema linfático: Es el sistema de conductos cilíndricos parecidos a los vasos sanguíneos que transporte un líquido transparente llamado linfa. Unas funciones del sistema linfático incluyen formar y activar el sistema inmunitario y recolectar el quilo (un fluido producto de la digestión de las grasas de los alimentos ingeridos). El sistema linfático está compuesto por los vasos linfáticos, los ganglios, el bazo, el timo, la linfa y los tejidos linfáticos (como la amígdala y la médula ósea).  Linfoma, Codigo CIE-10 (C85) Otros tipos sin especificar de linfoma no-Hodgkin.  Signos  Inflamación de los ganglios linfáticos  Dolor o presión en el pecho  Tos o dificultad para respirar  Infecciones graves o frecuentes  Tendencia a presentar fácilmente moretones o sangrados  Síntomas  Escalofríos  Pérdida de peso  Cansancio (sensación de estar muy agotado)  Hinchazón del abdomen  Sensación de llenura después de comer sólo una pequeña cantidad de comida

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Sistema muscular: Es el sistema que permite que el esqueleto se mueva, se mantenga estable y dé forma al cuerpo. El sistema muscular sirve como protección para el buen funcionamiento del sistema digestivo y otros órganos vitales.  Fibromialgia, Código CIE-10 (M79.7) Fibromialgia

 Signos  Dolor y rigidez en todo el cuerpo  Dolores de cabeza, incluyendo migrañas  Síndrome del intestino irritable  Adormecimiento u hormigueo en manos y pies  Dolor en el rostro o mandíbula, incluyendo una afección conocida como trastorno de la articulación temporomandibular  Síntomas  Fatiga y cansancio  Problemas con el pensamiento, memoria y concentración (conocido como niebla mental o "lagunas")  Depresión y ansiedad  Problemas para dormir 

Sistema nervioso: Es el sistema de conexiones nerviosas que permite transmitir y tener información del medio que nos rodea.  Alzheimer, Código CIE-10 (G30.9) Enfermedad de Alzheimer, sin especificar.  Signos.  Confusión con respecto a los lugares o el paso del tiempo  Dificultades visuales o de espacio, como, por ejemplo, no comprender distancias al conducir, perderse o poner cosas en lugares equivocados  Problemas de lenguaje, como, por ejemplo, problemas para encontrar palabras o vocabulario reducido al hablar o escribir  Mal juicio al tomar decisiones  Retraerse de eventos laborales o compromisos sociales  Síntomas  Deterioro de la memoria, como, por ejemplo, dificultad para recordar eventos  Dificultad para concentrarse, planificar o resolver problemas  Problemas para completar tareas diarias en el hogar o en el trabajo  Cambios de humor, como depresión u otros cambios en el comportamiento y la personalidad

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Sistema óseo: Es el sistema de apoyo estructural y protección a los órganos internos mediante huesos.  Osteoporosis, Código CIE-10 (M81.9) especificada, sin fractura patológica

Osteoporosis

no

 Signos  Pérdida de la memoria que afecta la vida diaria  Problema para entender imágenes visuales y relaciones espaciales  Nuevos problemas con palabras al hablar o escribir  Colocar cosas en el lugar equivocado y perder la habilidad de volver sobre los pasos  Cambios en el estado de ánimo y la personalidad  Síntomas  Dificultad para planificar o para resolver problemas  Dificultad para completar tareas que le sean familiares en la casa, el trabajo o durante el tiempo libre  Confusión con las horas, fechas o lugares  Disminución o falta de criterio  Abandonar las actividades laborales o sociales 

Sistema reproductor: Es el sistema que está relacionado con la reproducción sexual.  Candidosis vaginal, Código CIE-10 (B37) Candidiasis  Signos  Picazón e irritación de la vagina y la vulva  Sensación de ardor, especialmente durante las relaciones sexuales o al orinar  Sarpullido vaginal  Secreción vaginal espesa, blanca y sin olor, con aspecto similar al queso cottage  Secreción vaginal acuosa  Sintomas  Enrojecimiento o inflamación de la vulva  Dolores y molestias vaginales

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Sistema respiratorio: Es el sistema encargado de captar oxígeno y eliminar el dióxido de carbono procedente del anabolismo celular. Las fosas nasales son usadas para cargar aire en los pulmones donde ocurre el intercambio gaseoso.  Bronquitis, Código CIE-10 (J20.9) Bronquitis aguda o subaguda (con broncoespasmo u obstrucción)  Signos  Tos  Producción de mucosidad (esputo), que puede ser transparente, blanca, de color gris amarillento o verde — rara vez, puede presentar manchas de sangre—  Fiebre ligera y escalofríos  Síntomas  Fatiga  Dificultad para respirar  Molestia en el pecho

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Sistema urinario: (sistema excretor) Es el sistema que tiene la función de expulsar los desechos que ha dejado el proceso digestivo.  Cálculos Renales, Código CIE-10 (N20.0) Cálculo del riñón  Signos  Dolor punzante e intenso en los costados y la espalda, debajo de las costillas  Dolor que se propaga hacia la parte baja del abdomen y la ingle  Dolor que viene en oleadas y cuya intensidad fluctúa  Dolor o sensación de ardor al orinar  Sintomas  Orina de color rosado, rojo o marrón  Orina turbia o con olor desagradable  Necesidad constante de orinar, necesidad de orinar con mayor frecuencia u orinar en pequeñas cantidades  Náuseas y vómitos  Fiebre y escalofríos si existe una infección

5. De las patologías identificadas en el punto anterior, determine cuál enfermedad en nuestro país tiene mayor interés en salud pública y describa una estrategia que usted como administrador de salud podría implementar para minimizarla.

Una de las enfermedades de Salud Publica en Colombia, que ha tenido un aumento en los últimos años es la diabetes juvenil, esto preocupando a las autoridades de salud por su aumento significativo ya que ataca a la población mas pequeña del país, teniendo que utilizar medicamentos como las insulinas en sus diversas presentaciones e inyectándose por lo menos de 1 a 3 veces al día. Una de las estrategias que yo propondría son charlas educativas y actividades recreativas con la comunidad donde se les pueda dar a conocer la problemática que representa y lo peligroso de esta enfermedad, ya que, aunque no es mortal si se sabe manejar si no puede llevar a un coma diabético entre otras enfermedades. También con ayuda de una nutricionista hacer charlas de buena alimentación y de regímenes buenos de salud, esto con el fin de prevenir por medio de la buena alimentación esta enfermedad y por ultimo motivar para que todas las personas se hagan regularmente exámenes que ayuden a descubrir de manera temprana esta enfermedad.

Conclusiones Con la elaboración de este trabajo podemos pudimos darnos cuenta como diligenciar una historia clínica y la importancia que ella tiene, adicionalmente tenemos el conocimiento de como se estructura, la información necesaria que se requiere de cada paciente, con ayuda de este trabajo adquirimos mas conocimientos para la aplicación en nuestras vidas laborales, también podemos observar las enfermedades de mayor importancia en Colombia, sus campañas de prevención y como minimizar estas enfermedades, en general se abarcaron varios temas de interés que podemos aplicar en varias circunstancias y se verifica mas información útil del sistema de salud Colombina.

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