Tarea 4 Diligenciar Historia Clínica Maribel Arrieta PDF

Preview

Summary

Tarea 4 - Diligenciar historia clínica.Presentado por:Maribel Arrieta Herrera cc.Tutor:Elvinia Celis OrtegaUniversidad Nacional Abierta y a Distancia- CEAD MedellínPrograma Administración en Salud Julio 20211. Diligencie el formato de historia clínica con la información del caso clínico expuesto.2. ...

Description

Tarea 4 - Diligenciar historia clínica.

Presentado por:

Maribel Arrieta Herrera cc.1020454922

Tutor:

Elvinia Celis Ortega

Universidad Nacional Abierta y a Distancia- CEAD Medellín Programa Administración en Salud Julio 2021

1

1. Diligencie el formato de historia clínica con la información del caso clínico expuesto.

2

3

4

2. Identifique todos los elementos faltantes en la historia clínica del caso clínico expuesto.

     

Datos generales como: apellidos y nombres, escolaridad, fecha de nacimiento, dirección actual, estado civil Anamnesis o interrogatorio por aparatos y sistemas: Exploración física, Aspecto general, Constantes vitales, Exploración general. Alergias Tratamiento Pronostico Diagnostico

3. Describa la importancia de cada uno de los elementos faltantes en la historia clínica del caso clínico expuesto. En la HC se debe recopilar todo tipo de información del paciente, ya que esto ayudara analizar el recorrido medico de un paciente para ser asertivos a la hora de toma de decisiones. Como, por ejemplo, tener en cuenta los datos personales, estos deben ser diligenciados con veracidad para una buena documentación sanitaria. La epidemiología. También requiere de la recogida de los datos que se reflejan en las historias de los pacientes. Esto es necesario para extrapolar conclusiones acerca de la situación sanitaria local. Estos datos le permiten al médico orientarse en la atención sanitaria de manera inmediata. De la misma manera, existen patologías presentes que son incompatibles con el uso de determinados medicamentos. Los antecedentes de, por ejemplo, alergias medicamentosas son muy importantes ya que le ayuda al médico a redefinir el tipo de tratamiento que hay que aplicar.

4. Describa los sistemas del cuerpo humano e identifique para cada sistema 1 patología con su respectivo código CIE-10 y relacione los 5 signos y los 5 síntomas más relevantes de cada enfermedad. 1. Sistema respiratorio El sistema respiratorio nace de la unión de los órganos que trabajan conjuntamente para aportar oxígeno a la sangre y eliminar de ella el dióxido de carbono. Este sistema permite que respiremos unas 21.000 veces al día, haciendo circular diariamente más de 8.000 litros de aire. 5

Por lo tanto, a lo largo de nuestra vida, realizamos más de 600 millones de inspiraciones y expiraciones y a través de este sistema circulan más de 240 millones de litros de aire. Está formado por las fosas nasales, la boca, la faringe, la laringe, la tráquea y los pulmones, que son los órganos principales del sistema, pues es donde tiene lugar el intercambio de gases.

PATOLOGIA: Neumonía CIE-10: J18.8 La neumonía es una infección que inflama los sacos aéreos de uno o ambos pulmones. Los sacos aéreos se pueden llenar de líquido o pus (material purulento), lo que provoca tos con flema o pus, fiebre, escalofríos y dificultad para respirar. Diversos microrganismos, como bacterias, virus y hongos, pueden provocar neumonía. La neumonía puede variar en gravedad desde suave a potencialmente mortal. Es más grave en bebés y niños pequeños, personas mayores a 65 años, y personas con problemas de salud o sistemas inmunitarios debilitados. Síntomas Los signos y síntomas de la neumonía varían de moderados a graves y dependen de varios factores, como el tipo de germen que causó la infección, tu edad y tu salud en general. Los signos y síntomas moderados suelen ser similares a los de un resfrío o una gripe, pero duran más tiempo. Los signos y síntomas de la neumonía pueden incluir lo siguiente: Dolor en el pecho al respirar o toser Desorientación o cambios de percepción mental (en adultos de 65 años o más) Tos que puede producir flema Fatiga Fiebre, transpiración y escalofríos con temblor Temperatura corporal más baja de lo normal (en adultos mayores de 65 años y personas con un sistema inmunitario débil) Náuseas, vómitos o diarrea Dificultad para respirar

6

2. Sistema circulatorio El sistema circulatorio es aquel que permite el transporte, a través de la sangre, de todas las sustancias necesarias para mantener el cuerpo con vida. En este sentido, el sistema circulatorio o cardiovascular nace de la unión de todos aquellos órganos que permiten la circulación y el flujo sanguíneo, haciendo circular oxígeno, nutrientes, hormonas, dióxido de carbono… Todo está en movimiento gracias a la sangre.

PATOLOGIA: Infarto de miocardio CIE-10: I24 Lesión de los tejidos que forman el corazón, o una parte de él, que produce una parada o una grave alteración del ritmo de los latidos por obstrucción de la arteria o las arterias correspondientes; conduce a la muerte o necrosis de los tejidos.

signos y síntomas de un ataque cardíaco incluyen: Presión, opresión, dolor, o sensación de compresión o dolor en el pecho o en los brazos, que puede propagarse hacia el cuello, la mandíbula o la espalda Náuseas, indigestión, ardor de estómago o dolor abdominal Falta de aire Sudor frío Fatiga Aturdimiento o mareos repentinos 3. Sistema nervioso El sistema nervioso es una red compleja de estructuras especializadas (encéfalo, médula espinal y nervios) que tienen como misión controlar y regular el funcionamiento de los diversos órganos y sistemas, coordinando su interrelación y la relación del organismo con el medio externo. El sistema nervioso está organizado para detectar cambios en el medio interno y externo, evaluar esta información y responder a través de ocasionar cambios en músculos o glándulas. El sistema nervioso se divide en dos grandes subsistemas: 1) sistema nervioso central (SNC) compuesto por el encéfalo y la médula espinal 2) sistema nervioso periférico (SNP), dentro del cual se incluyen todos los tejidos nerviosos situados fuera del sistema nervioso central 7

PATOLOGIA: Epilepsia CIE-10: G40.9 La epilepsia es un trastorno del sistema nervioso central (neurológico) en el que la actividad cerebral se vuelve anormal, lo que provoca convulsiones o períodos de comportamientos o sensaciones inusuales y, a veces, pérdida de conciencia. SIGNOS Y SINTOMAS Debido a que la epilepsia se produce a causa de la actividad anormal del cerebro, las convulsiones pueden afectar cualquier proceso que este coordine. Algunos de los signos y síntomas de convulsiones son: Confusión temporal Episodios de ausencias Movimientos espasmódicos incontrolables de brazos y piernas Pérdida del conocimiento o conciencia Síntomas psíquicos, como miedo, ansiedad o déjà vu

4. Sistema inmune El sistema inmune, inmunitario o inmunológico es aquel diseñado para detectar y neutralizar todas aquellas sustancias cuya presencia en el cuerpo pueda entrañar un peligro para el mismo. En este sentido, el sistema inmune es la defensa natural de nuestro organismo ante infecciones, pues genera una respuesta para matar a los gérmenes antes de que nos hagan daño.

PATOLOGIA: Artritis reumatoide CIE 10: M13.9 La artritis reumatoide es un trastorno inflamatorio crónico que puede afectar más que solo las articulaciones. En algunas personas, la afección puede dañar distintos sistemas corporales, incluida la piel, los ojos, los pulmones, el corazón y los vasos sanguíneos.

SIGNOS Y SINTOMAS Los signos y los síntomas de la artritis reumatoide pueden incluir los siguientes:

Articulaciones sensibles, calientes e hinchadas Rigidez articular que generalmente empeora por las mañanas y después de la inactividad 8

Cansancio, fiebre y pérdida del apetito En sus inicios, la artritis reumatoide tiende a afectar primero las articulaciones más pequeñas, especialmente las que unen los dedos de las manos con las manos y los dedos de los pies con los pies. 5. SISTEMA DIGESTIVO El sistema digestivo nace de la unión de todos aquellos órganos cuya función es la de digerir los alimentos y absorber sus nutrientes. En este sentido, está compuesto por estructuras que transforman las moléculas complejas de los alimentos en otras más sencillas y que, posteriormente, serán absorbidas para pasar a la circulación, alimentando así a nuestras células. PATOLOGÍA: Colecistitis CIE 10 K81.9 La colecistitis es una infamación de la vesícula. La vesícula es un órgano pequeño, con forma de pera, ubicado en la zona derecha del abdomen, debajo del hígado. La vesícula contiene líquido digestivo (bilis) que se libera al intestino delgado.

SIGNOS Y SINTOMAS Los signos y síntomas de la colecistitis son:      

Dolor intenso en la parte superior derecha o en el centro del abdomen Dolor que se extiende al hombro derecho o a la espalda Dolor con la palpación del abdomen Náuseas Vómitos Fiebre

La colecistitis ocurre cuando la vesícula se inflama. Las causas de la inflamación de la vesícula pueden ser: Cálculos biliares. Con mayor frecuencia, la colecistitis se produce a causa de partículas duras que se forman en la vesícula (cálculos biliares).

6. SISTEMA OSEO

9

El sistema óseo o esquelético es aquel formado por las estructuras que dan protección al cuerpo, mantienen su integridad, permiten la locomoción, sirven de punto de apoyo para los músculos, protegen órganos internos, contienen reservas de ácidos grasos, producen células sanguíneas y almacenan fósforo y calcio, los dos minerales más abundantes del cuerpo.

PATOLOGÍA: El cartílago que se degenera con el tiempo puede provocar espondilosis cervical CIE 10 M99 Son un conjunto de lesiones inflamatorias o degenerativas de los músculos, tendones, articulaciones, ligamentos y nervios. Generalmente se localizan en la zona del cuello, espalda, hombros, codos, muñecas y manos.

SIGNOS Y SINTOMAS MANIPULACIÓN MANUAL DE CARGAS. Las cargas pesadas son un factor importante que contribuye al riesgo de contraer trastornos musculoesqueléticos. Hay que tener presente especialmente el género y la edad ya que por ejemplo sectores como la asistencia sanitaria y social están muy expuestos a estos riesgos. MOVIMIENTOS REPETITIVOS. Principalmente se realizan en varios sectores, como agricultura, industria, servicios y el financiero. Los movimientos repetitivos combinados con un ritmo de trabajo elevado están considerados como factores de riesgo importantes. Generalmente las mujeres menores de 30 años son las más expuestas a este tipo de riesgos ya que realizan trabajos de montaje en la industria electrónica, cajeras en supermercados, textil, etc. POSTURAS DE TRABAJO FORZADAS. El riesgo derivado de las posturas de trabajo forzadas tiene una gran importancia, sobre todo cuando además se manipulan cargas y se realizan tareas repetitivas. Una mala postura de trabajo es un factor agravante bien conocido que causa trastornos de la parte baja de la columna vertebral. La prevención de las posturas de trabajo forzadas en el entorno laboral está relacionada con el diseño ergonómico del puesto de trabajo, maquinaria y organización del trabajo. La evaluación de las tareas y la rotación del trabajo es fundamental a la hora de reducir la exposición a este tipo riesgo.

7. SISTEMA URINARIO El sistema excretor o urinario es aquel que nace de la unión de todos aquellos órganos involucrados en la producción, almacenamiento o expulsión de la orina, un líquido que es 10

generado tras un proceso de filtrado y depuración de la sangre. En este sentido, la orina contiene todas aquellas sustancias tóxicas que deben salir de la circulación sanguínea y que no pueden ser eliminadas por otras vías.

PATOLOGÍA: LOS CALCULOS RENALES CIE 10 N20.0 Los cálculos renales (también llamados nefrolitiasis o urolitiasis) son depósitos duros hechos de minerales y sales que se forman dentro de los riñones. La dieta, el exceso de peso corporal, algunas afecciones médicas y ciertos suplementos y medicamentos se encuentran entre las muchas causas de los cálculos renales.

SIGNOS Y SINTOMAS Un cálculo renal no suele causar síntomas hasta que comienza a desplazarse por del riñón o pasa a los uréteres, los conductos que conectan los riñones y la vejiga. Si se queda alojado en los uréteres, puede bloquear el flujo de orina y hacer que el riñón se hinche y el uréter tenga espasmos, lo que puede ser muy doloroso. En ese momento, podrías experimentar los siguientes signos y síntomas:

         

Dolor punzante e intenso en los costados y la espalda, debajo de las costillas. Dolor que se propaga hacia la parte baja del abdomen y la ingle. Dolor que viene en oleadas y cuya intensidad fluctúa. Dolor o sensación de ardor al orinar. Otros signos y síntomas pueden incluir los siguientes: Orina de color rosado, rojo o marrón. Orina turbia o con olor desagradable. Necesidad constante de orinar, necesidad de orinar con mayor frecuencia u orinar en pequeñas cantidades. Náuseas y vómitos. Fiebre y escalofríos si existe una infección.

8. SISTEMA REPRODUCTOR

11

El sistema reproductor es el conjunto de órganos vinculados a la reproducción, la fertilidad, la síntesis de hormonas y el placer sexuales. Hay grandes diferencias en función del sexo, pero siempre está constituido por órganos tanto internos como externos. En el caso de las mujeres, los órganos internos son el útero y la matriz, mientras que los externos son la vulva, la cual incluye el clítoris y los labios mayores y menores. En el caso de los hombres, los genitales internos son los testículos, el epidídimo (un conducto que conecta los testículos con los conductos deferentes), el conducto eyaculatorio y la próstata, mientras que los externos son el pene y el escroto.

PATOLOGÍA: Hipermenorrea CIE10: N92.1 Menstruación abundante o duradera: hipermenorrea o metrorragia. La hipermenorrea, llamada también menorragia, es una alteración en la cantidad de sangre durante el periodo menstrual. Si las reglas son mucho más abundantes o duraderas de lo normal se denominan menorragias. Signos y síntomas   

las reglas de cantidad excesiva –con más de 6 compresas empapadas durante el día-, de duración excesiva –de más de 8 díasdemasiado frecuentes –menos de 21 días- de intervalo entre regla y regla.

9. Sistema Muscular El sistema muscular es aquel que nace de la unión de los más de 650 músculos del cuerpo humano. Como bien sabemos, los músculos son las estructuras que, mediante contracciones y relajaciones controladas por el sistema nervioso, permiten la locomoción y también el mantenimiento de las funciones vitales que implican movimientos musculares. El 90% de los músculos del cuerpo son de control voluntario, por lo que somos nosotros los que, de manera consciente, controlamos las contracciones. Ahora bien, el 10% restante es de control involuntario, pues hay músculos (como los del corazón o los de los pulmones) que deben estar siempre en movimiento. PATOLOGIA: Distrofia muscular CIE10: R63.8 Las distrofias musculares son un grupo de enfermedades provocadas por defectos en los genes de una persona. Con el tiempo, esta debilidad muscular disminuye la movilidad y dificulta las tareas de la vida diaria. Los signos y síntomas, que suelen aparecer en la primera infancia, pueden incluir: 

Caídas frecuentes 12

       

Dificultad para levantarse luego de estar acostado o sentado Problemas para correr y saltar Marcha de pato Caminar en puntas de pie Pantorrillas con músculos grandes Dolor y rigidez muscular Problemas de aprendizaje Retraso en el crecimiento

10. Sistema Endocrino El sistema endocrino es aquel que nace de la unión de todos aquellos órganos vinculados a la síntesis y liberación de hormonas, las cuales son sustancias que, fluyendo por nuestra sangre, regulan y coordinan la fisiología de todos los otros órganos. En este sentido, el sistema endocrino está constituido tanto por estas hormonas como por las glándulas endocrinas. Cada glándula endocrina (tiroides, hipotálamo, páncreas, testículos, ovarios) está especializada en la síntesis y liberación de unas hormonas determinadas, pero en su conjunto permiten regular el estado de ánimo, facilitar la digestión, mantener los niveles de azúcar en sangre, dar apoyo a la respiración, mantener estable la circulación sanguínea, estimular el crecimiento corporal, estimular la sexualidad, mantener estable la temperatura corporal. PATOLOGIA: Hipertiroidismo CIE10: E05.9 El hipertiroidismo (tiroides hiperactiva) se produce cuando la glándula tiroides secreta demasiada hormona tiroxina. El hipertiroidismo puede acelerar el metabolismo del cuerpo, lo cual causa una pérdida de peso involuntaria y latidos rápidos o irregulares. Existen varios tratamientos para el hipertiroidismo Los síntomas más habituales son:     

Nerviosismo excesivo. Insomnio, palpitaciones. Cansancio inexplicable. Sudoración fácil, mala tolerancia al calor. Temblor de manos.

Pérdida de peso y diarreas.

11. Sistema linfático

13

El sistema linfático es aquel que nace de la unión de órganos especializados en la síntesis y transporte de linfa, un líquido incoloro rico en lípidos y con una gran importancia en la respuesta inmunitaria. Por lo tanto, es similar a la sangre en el sentido que es un líquido que fluye por nuestro cuerpo, pero ahí terminan las semejanzas. Y es que además de no circular por vasos sanguíneos, sino por vasos linfáticos, la linfa no tiene glóbulos rojos (de ahí que no sea de color rojo), sino básicamente glóbulos blancos, que son el principal componente del sistema inmune. PATOLOGIA: Adenopatía CIE 10: I88.9 Glándulas del sistema inmunológico que, por lo general, se agrandan en respuesta a una infección bacteriana o viral. Sin embargo, la hinchazón repentina de muchos ganglios linfáticos puede indicar cáncer. Síntomas de la adenopatía El sistema linfático es principalmente una red de ganglios linfáticos, vasos sanguíneos y órganos ubicados en todo el cuerpo. Cabe destacar que muchos de los ganglios linfáticos se encuentran ubicados en la cabeza y el cuello, por lo que suelen ser las zonas más afectadas, aunque también cabe mencionar las axilas y las ingles. Una inflamación de los ganglios linfáticos señala que alguna cosa no funciona bien en el cuerpo. Algunos síntomas que el afectado puede sentir son los siguientes:    

   

Sensibilidad y dolor en los ganglios Inflamación y aumento del tamaño de los ganglios Dolor de garganta, fiebre, catarro y sensación de moqueo constante, así como otros indicios de que existe una infección en las vías respiratorias. Inflamación general de los ganglios en todo el cuerpo. Esto podría indicar la presencia de una infección, como la mononucleosis o el VIH, o un trastorno de tipo inmunitario como bien podrían ser la artritis reumatoide o el lupus. Fiebre Sudoración nocturna Ganglios duros y fijos en su lugar. Su crecimiento es rápido y puede indicar un tumor Sensibilidad en la piel de la zona del ganglio linfático

12. Sistema integumentario 14

El sistema integumentario nace de la unión de todos aquellos órganos y estructuras que tienen la función de protegernos del medio externo y mantener estable, de forma mecánica, nuestra temperatura corporal. En efecto, estamos hablando de la piel, las uñas y el cabello. La piel, con sus dos metros cuadrados de superficie y sus más 5 kg, es, de lejos, el órgano más grande del cuerpo humano PATOLOGIA: Acné CIE10: L 70.8 El acné es un trastorno de la piel que ocurre cuando los folículos pilosos se tapan con grasa y células cutáneas muertas. Causa puntos blancos, puntos negros o granos. El acné es más común entre los adolescentes, aunque afecta a personas de todas las edades. Síntomas Acné comúnOpen pop-up dialog box Acné quísticoOpen pop-up dialog box Los signos del acné varían según la gravedad de la afección:       

Puntos blancos (poros tapados cerrados) Espinillas (poros abiertos tapados) Irregularidades sensibles rojas y pequeñas (pápulas) Granos (pústulas) que son pápulas con pus en la punta Bultos grandes, sólidos y dolorosos debajo de la piel (nódulos) Bultos dolorosos llenos de pus debajo de la piel (lesion...