Workplan JIWA FIX - Lecture notes 1,3-7,10 PDF

Preview

Summary

WORKPLAN BLOK CCNS 4.KEPERAWATAN JIWAOleh : Kelompok 2 Fiska Nur Aini 17599 Handhika Pratama Putri Yulianto 17600 Indah Cahya Pratiwi 17601 Latifah Rizki Ardhana 17603 Muhammad Zulkarnain 17605 Nadia Fadillah Andani 17606 Nanda Putri Pertiwi 17607 Ni Made Dwi Sri Ganitri 17608 Ni Putu Ayu Noviyantin...

Description

WORKPLAN BLOK CCNS 4.5 KEPERAWATAN JIWA

Oleh :

Kelompok 2 Fiska Nur Aini

17599

Handhika Pratama Putri Yulianto

17600

Indah Cahya Pratiwi

17601

Latifah Rizki Ardhana

17603

Muhammad Zulkarnain

17605

Nadia Fadillah Andani

17606

Nanda Putri Pertiwi

17607

Ni Made Dwi Sri Ganitri

17608

Ni Putu Ayu Noviyantini

17609

Novia Ayu Septiani

17610

Nur Wulan Wijayanti

17611

FAKULTAS KEDOKTERAN, KESEHATAN MASYARAKAT DAN KEPERAWATAN UNIVERSITAS GADJAH MADA YOGYAKARTA 2019

WORK PLAN KEPERAWATAN JIWA

KASUS B Situasi 1 Tn. Perry Potter usia 35 tahun datang ke rumah sakit dibawa oleh anggota keluarganya karena mengamuk di puskesmas. Pada saat tiba di rumah sakit, klien berteriak-teriak dan berusaha menyerang perawat. Mata klien merah dan melotot. Klien tidak bisa mengikuti instruksi perawat untuk tenang. TD : 118/80 mmHg; HR : 70x/menit; RR : 15x/menit; suhu : 36,70C. Dari rekam medis didapatkan bahwa dokter mendiagnosa pasien tersebut dengan Schizophrenia tak terinci. Terapi yang didapat : Haloperidol 3x1; THP 3x1; CPZ 3x1.

Tanggal

Data

10 April 2019

DS: - Mengamuk di puskesmas DO: - Klien berteriakteriak dan berusaha menyerang perawat - Tidak bisa mengikuti instruksi untuk tenang - Mata klien merah dan melotot

10 April 2019

DS: DO: - Jenis kelamin laki-laki

Format Analisa Data Tuliskan Prediksi Rencanakan Diagnosis pengkajian lanjutan apa yang akan dilakukan - Risiko Perilaku - Pengkajian Kekerasan risiko Terhadap Orang kekerasan Lain - Ketakutan - Ketidakefektifan Kontrol Impuls

Konfusi Akut

Pengkajian halusinasi

Diagnosis keperawatan yang ditegakkan (PES atau PE) Diagnosa : Risiko Perilaku Kekerasan Terhadap Orang Lain Faktor resiko : - Impulsif - Pola kekerasan diarahkan pada orang lain Kondisi terkait : - Gangguan psikosis

- Perlu dilakukan pengkajian lanjutan

- Tidak bisa mengikuti instruksi untuk tenang - Diagnosa Schizophrenia tak terinci

Format Rencana Asuhan Keperawatan Jiwa Diagnosa Tujuan dan kriteria No. Intervensi (NIC) Keperawatan hasil (NOC) (PES/PE) 1. Resiko Perilaku Tingkat Agitasi Bantuan Kontrol Marah Pengertian : keparahan Kekerasan Terhadap Orang gangguan fisiologi dan Aktivitas-aktivitas : perilaku akibat stres Lain - Bangun rasa percaya dan atau pemicu biokimia. Pengertian: hubungan dekat dan harmonis Rentan melakukan Indikator dengan pasien. perilaku yang - Berteriak dari Gunakan kontrol eksternal individu skala 2 ke 3 dengan pengekengan menunjukkan bahwa - Perilaku fisik/restrain sesuai kebutuhan ia dapat memukul dari membahayakan skala 2 ke 3 (sebagai usaha terakhir) untuk - Menolak orang lain secara menenangkan pasien yang bantuan dari fisik, emosional, mengekspresikan marah dengan dan/aatau seksual. skala 2 ke 3 perilaku maladaptif. Faktor resiko : Menyampaikan kepada pasien - Impulsif bahwa staf perawat akan - Pola kekerasan melakukan intervensi untuk diarahkan pada orang lain mencegah pasien kehilangan Kondisi terkait : kontrol. - Gangguan psikosis

Format Pengkajian Risiko (Keperawatan Jiwa) PENGKAJIAN RESIKO KEKERASAN (NURJANNAH, 2007 – dari berbagai sumber) Ya Tidak Faktor statis (Skor 1) (Skor 0) Laki-laki 1 Usia dibawah 35 tahun 0 Riwayat penyalahgunaan alkohol atau obatobatan Riwayat kriminal – serangan Penanganan penyakit jiwa yang tidak berhasil Riwayat dianiaya/salah penanganan pada masa kanak-kanak Pernah menggunakan senjata Riwayat agresi sebelumnya 1 Peran yang tidak stabil (misalnya kerja, hubungan, akomodasi) Faktor dinamis Mengekspresikan keinginan untuk 1 menyakiti orang lain Bisa mengakses alat yang tersedia Persecutory delusion atau ide tentang yang lain Perintah kekerasan dari halusinasi Marah, frustasi atau agitasi 1 Ketakutan atau afek curiga Peningkatan mood, grandiosity, fantasi kekerasan Perilaku seksual yang tidak tepat KontroI impuls buruk, penurunan 1 kemampuan untuk mengontrol perilaku Berada dalam keadaan sedang dipengaruhi zat-zat tertentu Asyik dengan ide kekerasan Total Skor 19 (Risiko kekerasan tinggi) Penilaian Skor 0 – 3 Skor 4 - 9 Skor > 9

= Resiko kekerasan rendah = Resiko kekerasan sedang = Resiko kekerasan tinggi

Tidak diketahui (Skor 1)

1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1

1 1

PENGKAJIAN RISK OF ABSCONDING/RISK OF ABSENCE WITHOUT PERMISSION Tidak Ya Tidak (Skor Faktor statis diketahui (Skor 1) 0) (skor 1) Faktor statis 1 Riwayat melarikan diri – catat berapa kali Faktor dinamik Menolak dirawat di rumah sakit 1 Suara yang memerintahkan/halusinasi untuk 1 melarikan diri/pulang Pasien berada pada kondisi krisis/akut 1 Pasien dan keluarga mempunyai insight 1 yang buruk Merasa tidak sakit 1 Total Skor 6 (Risiko Tinggi) Penilaian Skor 5-6 = resiko tinggi Skor 3-4 = resiko sedang Skor 0-2 = resiko rendah

SKOR KEAMANAN SEKSUAL (Nurjannah, 2007) Faktor statis Riwayat korban penganiayaan/serangan seksual Riwayat penganiayaan seksual pada masa kanak-kanak (korban) Riwayat serangan seksual (pelaku) Gangguan intelektual/gangguan kognitif Faktor dinamis Meningkatkatnya libido/peningkatan aktifitas seksual Minimal insight terhadap konsekuensi Perilaku tidak terorganisir terkait dengan keinginan berhubungan seksual Pikiran terfokus pada keinginan berhubungan seksual Tidak mau mengikuti kontrak untuk tidak melakukan aktifitas seksual pada saat dirawat di rumah sakit Penilaian 0-3 = Resiko rendah 4–7 = Resiko sedang 8 – 11 = Resiko tinggi

Ya (skor 1)

Tidak (skor 0)

Tidak diketahui (Skor 1)

Format Rencana Interaksi (Keperawatan Jiwa) Rencana Tahap interaksi Point yang ada dalam Rencana Contoh operasional (Yang perlu di tulis D/ interaksi dengan klien mahasiswa TD Pre Interaksi (bobot 10) a. Mengumpulkan data tentang a. Membaca status klien (2) b. Menyiapkan diri dan merasa siap b. Mengeksplorasi perasaan, bertemu pasien fantasi dan ketakutan diri (2) c. Tanggal kegiatan: 10 April 2019 c. Membuat rencana pertemuan Tujuan kegiatan: dengan klien (meliputi waktu - Melakukan Intervensi: NIC Bantuan kegiatan tujuan kegiatan, kontrol marah. mengacu pada NNN dan ISDA) (6) Tahap orientasi (40) d. Mengucapkan salam dan d. Selamat pagi Bapak Perry Potter (tapi bersalaman dengan klien (4) tidak menyalami klien karena klien e. Memperkenalkan nama perawat amuk) /menyebutkan nama perawat e. Perkenalkan nama saya Wulan kembali (4) f. Bapak Perry Potter sukanya dipanggil f. Menanyakan/memanggil nama dengan sebutan apa? panggilan kesukaan klien (4) g. Bagaimana perasaannya hari ini Pak g. Melakukan validasi perasaan, Perry? kognitif, afektif/psikomotor (4) h. Pak Perry, saya yang bertanggung h. Menjelaskan tanggung jawab jawab merawat Bapak dan.. dan peran perawat/klien (4) i. Pagi ini saya akan mengikat Bapak i. Menjelaskan kegiatan yang akan karena Bapak marah tidak terkendali dilakukan: SESUAI dengan dan dapat membahayakan orang lain. rencana (jika pengkajian j. Tujuan kegiatan ini dilakukan adalah mengacu pada ISDA, jika agar Bapak bisa merasa lebih tenang intervensi mengacu NIC, jika dan terkontrol dan tidak menciderai evaluasi outcome mengacu orang lain. NOC) (12) k. Ini sifatnya hanya sementara, dan akan j. Menjelaskan tujuan kegiatan (2) dilepas apabila Bapak sudah tenang. k. Menjelaskan waktu lamanya Apakah Bapak mengizinkan? kegiatan (2) l. Akan saya mulai ya Pak, Bapak tidak l. Menjelaskan kerahasiaan (4) perlu khawatir karena kami akan merahasiakan identitas Bapak. Tahap Kerja (40) m. Memberikan kesempatan pada m. Sebelum saya mulai apakah ada yang klien untuk bertanya (5) ingin ditanyakan Pak? n. Menanyakan keluhan apabila n. Pak, apakah Bapak ada keluhan yang ada sebelum dilakukannya ingin disampaikan? kegiatan, berkaitan dengan o. Saya mulai ya Pak.

Ket.

kegiatan yang akan dilakukan p. (melakukan pemasangan restraint jenis (5) jaket, menanyakan kenyamanan pasien setelah dipasang restraint jaket) o. Memulai kegiatan dengan cara yang baik (5) p. Melakukan kegiatan (25) Tahap Terminasi (10) q. Menyimpulkan hasil kegiatan: evaluasi proses dan hasil (2) r. Memberikan reinforcement positif (2) s. Merencanakan tindak lanjut dengan klien (2) t. Melakukan kontrak lanjutan dengan klien (waktu, tempat dan topik) (2) u. Mengakhiri kegiatan dengan cara yang baik (2)

q. Pak ini sudah selesai saya lakukan tindakannya. Bagaimana perasaan Bapak? r. Bapak tadi bagus sekali sudah bekerja sama dengan baik. s. 1 jam lagi, pukul 10 saya akan datang lagi ke ruangan Bapak untuk mengecek kondisi Bapak. t. Baik Pak saya tinggal dulu.

Format Catatan Perkembangan Implementasi

Tanggal

Diagnosa

Evaluasi

10 April

Resiko Perilaku

2019

Kekerasan Terhadap

nyaman.

Orang Lain

O : Pasien terlihat sedikit lebih

Pemasangan restraint S : Pasien mengatakan tidak

tenang. A : Risiko mengalami gangguan perawatan diri. P : Dilanjutkan pemasangan restraint hingga pasien benar-benar tenang.

Situasi 2 Setelah satu hari dilakukan pengikatan, Tn Perry Potter tampak menunjukkan perilaku marah yang menurun dan sudah mau mendengarkan intruksi perawat ANALISIS DATA Tanggal

Data

Data Objektif : - Perilaku marah menurun - Sudah mau mendengarkan intruksi perawat Data Subyektif : Data Objektif : - Setelah satu hari dilakukan pengikatan

Prediksi Diagnosis

Rencana Pengkajian Lanjut

Diagnosa Keperawatan yang di tegakkan Menanyakan - Kesiapan kepada pasien meningkatkan alasan pasien komunikasi mengamuk - Resiko Perilaku Pengkajian resiko Kekerasan kekerasan terhadap orang lain

Kesiapan meningkatkan komunikasi

-

Resiko Perilaku Kekerasan terhadap orang lain

-

Hambatan interaksi sosial Resiko integritas kulit

-

Defisit perawatan diri

Pengkajian kondisi kulit pasien Pengkajian lebih lanjut kebersihan dan nutrisi pasien

Resiko integritas kulit

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN No. NANDA 1. Domain 5 Kelas 5 Kode 00157 Kesiapan meningkatkan komunikasi Definisi : Pola pertukaran informasi dan gagasan dengan orang lain, yang dapat diperkuat. Batasan Karakteristik : - Mengungkapkan minat komunikasi

NOC NIC Keterampilan interaksi Mendengar aktif : sosial - Gunakan pertanyaan maupun - Menggunakan pernyataan yang mendorong perilaku asertif klien untuk mengekspresikan perasaan pikiran dan secara tepat dari kekhawatiran - Menunjukkan - Gunakan interaksi berkala sikap yang tenang untuk mengeksplorasi arti dari dari perilaku klien - Bekerjasama - Gunakan teknik diam atau dengan orang lain mendengarkan dalam rangka dari mendorong klien untuk Komunikasi : mengekspresikan perasaannya, Mengekpresikan pikiran dan kekhawatiran - Menggunakan Latihan asertif : bahasa lisan: vocal

-

Domain 11 Kelas 3 Resiko Perilaku Kekerasan terhadap orang lain Definisi : Rentan melakukan perilaku yang individu menunjukkan bahwa ia dapat membahayakan orang lain secara fisik, emosional dan atau seksual Faktor resiko : Pola kekerasan diarahkan pada orang lain

Mengarahkan pesan pada penerima yang tepat

-

Bantu mengenali ekspresi pikiran dan perasaan baik positif maupun negatif - Instruksikan pasien mengenai strategi untuk berlatif berperilaku asertif - Puji upaya untuk mengekspresikan perasaan dan ide Peningkatan sosialisasi : - Anjurkan kesabaran dalam pengembangan hubungan - Berikan model peran yang mekspresikan kemarahan dengan tepat

Pengekangan diri terhadap perilaku kekerasan : - Mendiskusikan perilaku kekerasan - Mengidentifikasi faktor – faktor yang berkontribusi terhadap kekerasan - Menahan diri dari perilaku kekerasan secara emosional Menahan diri dari agresifitas - Menahan diri dari memaki /berteriak - Menahan diri dari membahayakan diri dari orang lain - Menggunakan teknik untuk mengendalikan amarah

Latihan Kontrol impuls - Ajari pasien untuk melakukan tindakan berhenti dan berfikir sebelum bertindak secara impulsive - Bantu pasien mengidentifikasi akibat dari suatu tindakan serta keuntungan atau kerugiannya - Sediakan dukungan positif terhadap usaha yang berhasil Bantuan kontrol marah - Batasi akses terhadap situasi yang membuat frustasi sampai pasien dapat mengekspresikan kemarahan dengan cara yang adaptif.. - Tentukan harapan mengenai tinhkah laku yang tepat dalam mengekspresikan peasaan marah, tentukan fungsi kognitif dan fisik pasien - Berikan pendidikan mengenai metode untuk mengatur penalaman emosi yang sangat kuat misalnya latihan asertif Manajemen Lingkungan : pencegahan kekerasan - Batasi penggunaan sesuatu yang potensial menjadi senjata bagi pasien

-

-

Domain 11 Kelas 2 Resiko kerusakan integritas kulit Definisi: rentan mengalami kerusakan epidermis dan atau dermis yang dapat mengganggu kesehatan Kondisi terkait : Gangguan sirkulasi

Integritas jaringan: kulit dan membrane mukosa - Perfusi jaringan - Lesi pada kulit - Integritas kulit - Suhu

Monitor pasien selama penggunaan barang yang potensial digunakan menjadi senjata Tempatkan pasien di kamar yang dekat dengan ruang perawat

Manajemen tekanan : - gunakan alat pengkajian resiko yang ada untuk memonitor faktor resiko pasien - monitor sumber tekana dan gesekan Pencegahan luka tekan : - menggunakan metode pengukuran suhu kulit yang tepat untuk mengetahui resiko luka tekan sesuai dengan protap yang ada - monitor ketat area yang mengalami kemerahan - pantau alat-alat yang dapat menimbulkan gesekan dan tekanan Pengecekan kulit - amati warna, kehangatan, bengkak, pulsasi, tekstur, edema dan ulserasi pada ekstremitas - monitor sumber tekana dan gesekan

FORMAT RENCANA INTERAKSI (KEPERAWATAN JIWA) Rencana Tahap interaksi Point yang ada dalam Contoh operasional (Yang perlu di tulis mahasiswa D/ Rencana interaksi dengan TD klien Pre Interaksi (bobot 10) a. Mengumpulkan data a. Membaca status dan riwayat pasien tentang klien (2) b. Menyiapkan diri dan merasa siap bertemu pasien b. Mengeksplorasi c. Tanggal kegiatan: 16 April 2019 perasaan, fantasi dan Tujuan kegiatan : ketakutan diri (2) - Mengkonfirmasi data terkait: resiko perilaku c. Membuat rencana kekerasan terhadap orang lain, resiko kerusakan pertemuan dengan klien integritas kulit, peningkatan komunikasi (meliputi waktu kegiatan - Melakukan intervensi : Mendengar aktif, tujuan kegiatan, latihan asertif, peningkatan sosialisasi, mengacu pada NNN dan kontrol impuls, Bantuan kontrol marah, ISDA) (6) Manajemen Lingkungan : pencegahan kekerasan, manajemen tekanan, pengecekan kulit dan pencegahan luka tekan - Melakukan evaluasi untuk mengecek capaian : ketrampilan interaksi sosial, Komunikasi : Mengekpresikan, Pengekangan diri terhadap

perilaku kekerasan, menahan diri dari agresifitas, Integritas jaringan: kulit dan membrane mukosa Tahap orientasi (40) d. Mengucapkan salam dan bersalaman dengan klien (4) e. Memperkenalkan nama perawat /menyebutkan nama perawat kembali (4) f. Menanyakan/memanggi l nama panggilan kesukaan klien (4) g. Melakukan validasi perasaan, kognitif, afektif/psikomotor (4) h. Menjelaskan tanggung jawab dan peran perawat/klien (4) i. Menjelaskan kegiatan yang akan dilakukan: SESUAI dengan rencana (jika pengkajian mengacu pada ISDA, jika intervensi mengacu

d. e. f. g. h.

Selamat pagi bapak perry potter Perkenalkan nama saya nadia Tuan Perry sukanya dipanggil bapak atau mas? Bagaimana perasaan bapak hari ini? Bapak perry, saya yang bertanggung jawab merawat bapak perry i. Pagi ini kita mendiskusikan apa yang dirasakan oleh bapak perry dan apa yang menyebabkan bapak perry merasa demikian (pengkajian alasan mengamuk, pada diagnosa pengkajian resiko perilaku kekerasan pada orang lain dan meningkatkan kesiapan komunikasi, pengkajian kondisi kulit pada diagnose risiko kerusakan integritas kulit,) j. Tujuan kegiatan ini dilakukan adalah agar kita memahami perasaan bapak perry dan bisa membantu menemukan apa sebenarnya masalah yang dialami oleh bapak perry sehingga kita bisa membantu menyelesaikannya k. Kegiatan ini dilakukan selama 10 menit ya

Ket.

NIC, jika evaluasi l. outcome mengacu NOC) (12) j. Menjelaskan tujuan kegiatan (2) k. Menjelaskan waktu lamanya kegiatan (2) l. Menjelaskan kerahasiaan (4)

Tahap Kerja (40) m. Memberikan kesempatan pada klien untuk bertanya (5) n. Menanyakan apabila ada keluhan sebelum dilakukannya kegiatan, berkaitan dengan kegiatan yang akan dilakukan (5) o. Memulai kegiatan dengan cara yang baik (5) p. Melakukan kegiatan (25) Tahap Terminasi (10) q. Menyimpulkan hasil kegiatan: evaluasi proses dan hasil (2) r. Memberikan reinforcement positif (2) s. Merencanakan tindak lanjut dengan klien (2) t. Melakukan kontrak lanjutan dengan klien (waktu, tempat dan topik) (2) u. Mengakhiri kegiatan dengan cara yang baik (2)

Kalau ada kerahasiaan, tidak usah khawatir kita akan menyimpan rahasia dan akan kita gunakan rahasia tersebut untuk proses perawatan.

m. Sebelum saya mulai ada yang ingin bapak tanyakan? n. Baik pak saya mulai ya. Jadi apa yang bapak rasakan atau keluhkan saat ini? Apakah bapak masih marah? o. Jadi apa yang membuat bapak merasa terganggu? Kemarin saya dengar, bapak marah-marah dan berteriak. p. (menanyakan terkait masalah yang dialami bapak perry)

q. Baik bapak jadi saya simpulkan bahwa bapak mengalami …. Karena …. r. Terimakasih bapak sudah menceritakan masalah yang bapak alami kepada saya, hal itu merupakan tindakan yang baik sehingga memudahkan saya untuk membantu bapak s. Jadi besok saya akan datang lagi menemui bapak untuk membantu bapak bagaimana cara mengelola emosi dan menejemen marah, t. Besok saya akan datang kira kira pukul 9 pagi di ruangan ini ya pak u. Baik sebelum saya tinggal ada yang ingin ditanyakan? Kalau tidak, terimakasih atas kerjasama bapak hari ini saya permisi dulu

SITUASI 3 Setelah ikatan klien dilepas, perawat berbincang-bincang dengan pasien. Dari hasil perbincangan tersebut didapatkan data bahwa klien tidak tahu cara marah dan macam-macam cara marah. Format Analisa Data

Tanggal

Data

DS: tidak tahu cara marah dan macam-

Tuliskan Prediksi Diagnosis

Rencanakan pengkajian lanjutan

Diagnosis keperawatan yang

apa yang akah dilakukan

ditegakkan (PES atau PE)

1. Kesiapan meningkatkan

1. Tidak ada rencana kajian

pengetahuan

macam marah

2. Ketidakefektifan kontrol

DO: -

3. Hambatan pengelolaan

impuls

Kesiapan meningkatkan

lanjutan

pengetahuan

2. -

mengkaji penyebab mengamuk

-

mengkaji bentuk marah yang

mood

Problem : -

Tidak tahu cara marah dan macam cara marah

meledak-ledak -

apakah ada perubahan mood yang tiba-tiba

-

pengkajian fungsi kognitif

-

pengkajian status merokok dan riwayat penyalahgunaan zat

-

apakah pernah melakukan tindak kekerasan sebelumnya? 3. – apakah yang dirasakan pasien jika kesepian? - Apakah pasien pernah merasakan disforia?

Etiologi -

Kurangnya pengetahuan

Format Rencana Asuhan Keperawatan Jiwa No. 1.

Diagnosa Keperawatan (PES/PE) Kesiapan meningkatkan

Komunikasi mengekspresikan

Fasilitasi pembelajaran

pengetahuan

Indikator :

Aktivitas :

Definisi : suatu pola informasi

Tujuan dan kriteria hasil (NOC)