Revisi Workplan Keperawatan JIWA Kelompok 5 PDF

Preview

Summary

WORKPLAN KEPERAWATAN JIWACOMPREHENSIVE CLINICAL NURSING SKILL (CCNS)Disusun oleh: Kelompok 5 Gesti Anita Sholihat (11/317381/KU/14617) Luklu Latifah (16/395918/KU/18896) Amalia Latifa A (16/397795/KU/18939) Andri Cipta (16/397796/KU/18940) Ani Dwi L (16/397797/KU/18941) Atikah Kurnia (16/397802/KU/1...

Description

WORKPLAN KEPERAWATAN JIWA COMPREHENSIVE CLINICAL NURSING SKILL (CCNS)

Disusun oleh: Kelompok 5 Gesti Anita Sholihat

(11/317381/KU/14617)

Luklu Latifah

(16/395918/KU/18896)

Amalia Latifa A

(16/397795/KU/18939)

Andri Cipta

(16/397796/KU/18940)

Ani Dwi L

(16/397797/KU/18941)

Atikah Kurnia

(16/397802/KU/18946)

Bestari Intan K

(16/397803/KU/18947)

Cindy Surya C

(16/397804/KU/18948)

Dayana Pangestu F

(16/397805/KU/18949)

Dea Aryas N

(16/397806/KU18950)

Etika Ratnasari

(16/397813/KU18957)

Evi Ratnasari

(16/397814/KU18958)

Evita Dwi N

(16/397815/KU18959)

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN, KESEHATAN MASYARAKAT, DAN KEPERAWATAN UNIVERSITAS GADJAH MADA 2020

Kasus A Tn Markus 40 tahun, dibawa ke ruang Bima (bangsal jiwa). Klien sudah terlihat tenang saat dibawa ke ruangan. Saat di dalam ruangan rawat inap klien menunjukkan perilaku menyeringai sendiri, lambat dalam menjawab pertanyaan perawat, dan gerakan bola mata yang cepat. Dari rekam medis didapatkan bahwa dokter mendiagnosa pasien tersebut dengan diagnosa Schizophrenia tak terinci. TD: 120/80 mm Hg, HR: 80x/menit, RR: 17x/menit, suhu 36,7°C. Tugas mahasiswa setelah membaca kasus A: 1.

Lakukan diskusi dan gunakan form 1: analisis data untuk menganalisis data awal dan menegakkan kemungkinan diagnosis keperawatan (diagnosis banding/DDx)

2.

Buat rencana asuhan keperawatan (Dx, NOC dan NIC) berdasarkan dari hasil analisis data dengan form1 di atas, (gunakan form 2)

3.

Rancang pertemuan dengan klien/keluarga menggunakan form rencana interaksi (form 3)

4.

Lakukan interaksi dengan klien (demonstrasi) berdasarkan pada rencana yang telah di buat di nomor 2

5.

Tuliskan hasil kegiatan di catatan perkembangan (format 4)

Situasi 1 Saat interaksi berikutnya, perawat melihat pasien menunjukkan keadaan berkeringat, tremor, tidak mampu mengikuti instruksi atau pembicaraan perawat atau orang lain. Klien hanya bisa ditarik perhatiannya jika disentuh. Tugas Mahasiswa setelah membaca situasi 1 1. Diskusikan kemungkinan tingkat halusinasi yang dialami pasien saat ini 2. Diskusikan hal apa yang perlu dilakukan oleh perawat pada fase tersebut, gunakan form rencana interaksi (form 4: rencana interaksi) 3. Demonstrasikan kegiatan tersebut dengan teman anda.

Situasi 2 Beberapa hari setelah perawatan, pasien menunjukkan perilaku halusinasi yang menurun dan ada rekomendasi klien untuk pulang dalam waktu dekat. Pada saat perawat menemui pasien, perawat

mendapatkan data bahwa pasien belum tahu apa yang harus dilakukan di rumah terkait dengan penyakitnya. Tugas Mahasiswa setelah membaca situasi 2 1. Tegakkan diagnosis keperawatan berdasarkan NANDA! (Tuliskan dalam form 1: form analisis data) 2. Diskusikan NOC dan NIC apa yang perlu dicapai oleh pasien terkait dengan diagnosa tersebut (gunakan form 2: rencana asuhan keperawatan) 3. Diskusikan intervensi apa yang perlu dilakukan terkait dengan keadaan pasien tersebut pada situasi 3 (gunakan form 4: rencana interaksi) 4. Demonstrasikan rencana kegiatan anda dengan teman anda 5. Dokumentasikan kegiatan tersebut.

Kasus A Tn Markus 40 tahun, dibawa ke ruang Bima (bangsal jiwa). Klien sudah terlihat tenang saat dibawa ke ruangan. Saat di dalam ruangan rawat inap klien menunjukkan perilaku menyeringai sendiri, lambat dalam menjawab pertanyaan perawat, dan gerakan bola mata yang cepat. Dari rekam medis didapatkan bahwa dokter mendiagnosa pasien tersebut dengan diagnosa Schizophrenia tak terinci. TD: 120/80 mm Hg, HR: 80x/menit, RR: 17x/menit, suhu 36,7°C. a. Diagnosis keperawatan Analisis data Tanggal

Data

Tuliskan

Rencanakan

Diagnosis

Prediksi

pengkajian

keperawatan yang

Diagnosis

lanjutan apa

ditegakkan (PES atau

yang akah

PE)

dilakukan

7 April 2020

DS:

Konfusi Kronik Pengkajian

DO: -

Lambat menjawab pertanyaan

-

Gerakan bola mata cepat

-

Konfusi Kronik

Perilaku menyeringai

-

halusinasi

Problem :

Diagnosa medis: Schizoprenia tidak terinci

Etiologi : Penyakit neurologis (Skizofrenia) Sign Symptoms : -

Gangguan respons terhadap stimulus (Perilaku menyeringai)

b. Rencana asuhan keperawatan No.

1.

Diagnosa Keperawatan

Tujuan dan kriteria hasil

(PES/PE)

(NOC)

Intervensi (NIC)

Konfusi Kronik (00129) b.d

Setelah diberikan intervensi Manajemen

penyakit

selama

neurologis

d.d

3

x

gangguan respons terhadap

diharapkan

stimulus

menunjukkan :

24

jam

pasien

Halusinasi

, (6510)

dapat (Definisi:

Meningkatkan

keamanan, kenyamanan, dan Domain 5. Persepsi/Kognisi

Kontrol

Diri

Terhadap orientasi realita pada klien

Distorsi Pemikiran (1403)

yang mengalami halusinasi).

Kelas 4. Kognisi (Definisi: Mengendalikan diri Aktivitas-aktivitas: (Definisi

:

Perburukan

kecerdasan dan kepribadian yang

ireversibel,

ditandai

penurunan

dengan

kemampuan

menginterpretasikan stimulus lingkungan; kapasitas

penurunan proses

intelektual; dimanifestasikan

pikir dan dengan

gangguan memori, orientasi, dan perilaku). Etiologi (b.d) :

-

proses pikir, dan isi pikir).

percaya dengan klien

Indikator: - Mengenali halusinasi atau delusi yang sedang terjadi

-

-

halusinasinya -

halusinasi atau delusi (2-4)

mendasari daripada

halusinasi atau delusi (3-5)

mengenai isi halusinasi (misalnya, “Tampaknya

lain secara tepat (2-4)

Anda ketakutan”)

Skizofrenia Sign Symptoms (d.d):

1:Tidak pernah menunjukkan

Fokuskan diskusi mengenai perasaan yang

- Menjelaskan isi dari

Keterangan:

Berikan klien kesempatan untuk mendiskusikan

delusi (2-4)

- Berinteraksi dengan orang Penyakit neurologis :

Catat perilaku klien yang menunjukkan halusinasi

terhadap halusinasi atau

- Monitor frekuensi

Pertahankan lingkungan yang aman

(3-5) - Menahan diri dari bereaksi

Bangun hubungan interpersonal dan saling

jangka

panjang, dan/atau progresif serta

dari gangguan penglihatan,

-

Melakukan pengkajian halusinasi yang meliputi

Gangguan respons terhadap

2:Jarang menunjukkan

jenis, isi (termasuk isi

stimulus

3:Kadang-kadang

yang mengarah

menunjukkan

kekerasan), tingkat,

4:Sering menunjukkan

frekuensi, kapan

5:Secara

datangnya halusinasi, dan

(Perilaku

menyeringai)

konsisten

menunjukkan

respon klien terhadap halusinasi.

c. Format rencana interaksi Rencana interaksi pengkakjian halusinasi kepada keluarga klien 1

Pra-interaksi Membaca status dan rekam medis klien Menyiapkan diri dan bersiap bertemu keluarga pasien

2



Tanggal kegiatan: 7 April 2020



Waktu kegiatan: pukul 08.00 - 08.07 WIB



Tujuan kegiatan : Melakukan pengkajian pada keluarga pasien terkait kondisi pasien

Tahap Orientasi Selamat pagi Bu, saya perawat Cindy dan Dayana benar dengan Ibu Markus? Kami perawat yang bertugas untuk merawat Bapak, hari ini saya akan menanyakan terkait kondisi Bapak ya Bu, tujuannya untuk mengkaji lebih lanjut kondisi yang dialami Bapak, waktunya sekitar 7 menit. Ibu tidak perlu khawatir untuk menyampaikannya, kami akan menjamin kerahasiaan identitas Ibu dan Bapak dan kami hanya pergunakan untuk perawatan saja

3

Tahap Kerja Sebelum saya mulai apakah ada pertanyaan?

Bagaimana awal mula bapak mengalami Schizophrenia? Sejak kapan bapak mengalami penyakit ini? Kapan pertama kali muncul gejala penyakit ini? Apa saja gejala yang bapak alami? Kapan saja gejala tersebut timbul? Bagaimana respon ibu dan keluarga ketika gejala bapak muncul? Apakah yang sudah dilakukan Ibu atau keluarga lain ketika gejala bapak muncul? Apakah selama ini keluarga sudah memberikan obat mengurangi gejalanya? Obat apa yang biasa digunakan? Apakah bapak pernah mengkonsumsi obat-obatan lain atau mengkonsumsi alkohol maupun NAPZA? Kalau boleh tau, apa saja riwayat penyakit yang pernah dialami bapak? Apakah bapak memiliki riwayat penyakit saraf? Apakah di keluarga pernah ada yang mengalami Schizophrenia? Apabila ada, siapa yang pernah mengalami Schizophrenia? 4

Tahap Terminasi Baik, kegiatan pengkajian hari ini sudah selesai ya Bu. Tadi kita sudah mendiskusikan mengenai kondisi penyakit Bapak. Simpulan Bagaimana bu perasaannya setelah berdiskusi ini ? Terimakasih Ibu sudah kooperatif dengan menjawab pertanyaan dengan baik Baik, untuk selanjutnya nanti akan direncanakan pertemuan dengan Bapak ya, Bu. Kemudian kita akan bertemu kembali 2 hari lagi di rumah sakit jam 9 untuk membahas apa yang perlu dilakukan oleh keluarga dalam menghadapi penyakit Bapak ya, Bu.

Rencana interaksi pengkajian halusinasi kepada klien 1

Pra-interaksi Mengumpulkan data tentang klien

Membaca status dan rekam medis klien

Mengeksplorasi perasaan, fantasi dan

Menyiapkan diri dan merasa siap bertemu pasien

ketakutan diri Membuat rencana pertemuan dengan klien (meliputi waktu kegiatan, tujuan kegiatan, mengacu pada NNN dan ISDA

Tanggal kegiatan: 7 April 2020 Waktu kegiatan: pukul 09.00 - 09.20 WIB Tujuan kegiatan : Melakukan pengkajian terkait diagnosa NANDA Konfusi Kronik

2

Tahap Orientasi Mengucapkan salam dan bersalaman dengan

Selamat pagi Pak Markus (sambil menyentuh tangan

klien

klien untuk menarik perhatiannya)

Memperkenalkan nama perawat /menyebutkan Perkenalkan saya perawat Dea dan perawat Etika nama perawat kembali Menanyakan / memanggil nama panggilan

Bapak Markus sukanya dipanggil dengan sebutan apa

kesukaan klien

? Baik, jadi lebih senang dipanggil Pak Markus ya.

Menjelaskan tanggung jawab dan peran

Nah Pak Markus, saya adalah perawat yang

perawat/klien

bertanggung jawab mewarat Bapak selama disini ya

Melakukan validasi perasaan, kognitif,

Bagaimana perasaab Pak Markus pagi ini ?

afektif/psikomotor

Menjelaskan kegiatan yang akan dilakukan:

Ohh sedang ketakutan ya Pak, Bagaimana pak kalua

SESUAI dengan rencana (jika pengkajian

kita akan mendiskusikan apa yang dirasakan Pak

mengacu pada ISDA, jika intervensi mengacu

Markus dan apa yang menyebabkan Pak Markus

NIC, jika evaluasi outcome mengacu NOC)

merasa

demikian

(Mengkorfimasi

data

terkait

diagnosis NANDA: Konfusi Kronik)

Menjelaskan tujuan kegiatan

Tujuan kegiatan ini dilakukan supaya Bapak Markus perasaannya lebih nyaman dan tidak merasa ketakutan lagi ya Pak

Menjelaskan waktu lamanya kegiatan Kegiatan ini akan dilakukan selama 20 menit

Menjelaskan kerahasiaan

Bapak tidak perlu khawatir untuk menyampaikannya, kami akan menjamin kerahasiaan identitas Bapak dan kami hanya pergunakan untuk perawatan saja

3

Tahap Kerja Memberikan kesempatan pada klien untuk

Sebelum saya mulai adakah yang ingin ditanyakan?

bertanya Menanyakan keluhan apabila ada sebelum

Atau adakah keluhan yang Bapak rasakan?

dilakukannya kegiatan, berkaitan dengan kegiatan yang akan dilakukan Memulai kegiatan dengan cara yang baik

Baik, kalau tidak ada bisa kita mulai ya Pak.

Melakukan kegiatan (Mendiskusikan

Sedari tadi saya perhatikan bapak terlihat cemas

halusinasi yang dialami klien)

a.

Jenis halusinasi

Apakah bapak melihat sesuatu? Apakah bapak dapat mendengar suaranya? Apakah bapak dapat menyentuhnya?

b.

Isi halusinasi

Apakah bayangan atau suara tersebut menyuruh Bapak untuk melakukan sesuatu? Bayangan itu mengatakan apa?

c.

Tingkat halusinasi

Bagaimana perasaan bapak bila bayangan atau suara itu muncul?

d.

Frekuensi

Berapa kali dalam sehari bayangan itu muncul?

e.

Kapan datang

Kapan biasanya bayangan atau suara itu muncul?Pagi, siang, atau malam? Pada saat apa biasanya dia muncul?

f.

Respon klien terhadap halusinasi

Kalau bayangan atau suara itu muncul, lalu apa yang bapak lakukan?

Identifikasi isi halusinasi yang membahayakan Apakah bayangan itu pernah menyuruh bapak (menciderai diri sendiri atau orang lain)

melakukan suatu tindakan seperti memukul seseorang?

Berikan pengetahuan kepada klien tentang

Baik Pak saya percaya bahwa Bapak bisa melihat

halusinasi

adanya bayangan tersebut, tetapi dari tadi saya disini tidak bisa melihatnya Pak. Itu yang disebut sebagai halusinasi. Halusinansi itu tidak nyata Bapak dan hanya ada di pikiran bapak saja. Kira-kira Bapak mau tidak saya ajarkan cara menghilangkannya ?

4.

Tahap Terminasi Menyimpulkan hasil kegiatan: evaluasi proses

Baik kalau begitu untuk diskusi sesi ini sudah selesai

dan hasil

ya Bapak, Bagaimana Pak perasaannya setelah kita tadi diskusi bersama ?

Memberikan reinforcement positif

Terimakasih ya Bapak atas kerjasamanya, tadi bapak sudah baik sekali dalam menyampaikan perasaannya

Merencanakan tindak lanjut dengan klien

Tadi karena bapak mau untuk diajarkan cara menghilangkan halusinasi tersebut, nanti saya akan ajarkan kepada bapak mengenai cara untuk menghilangkan halusinasi tadi

Melakukan kontrak lanjutan dengan klien

Untuk selanjutnya nanti pukul 10.00 saya akan datang kesini lagi ya pak, untuk mengajarkan kepada bapak mengenai cara menghilangkan halusinasi tadi njih Bapak

Mengakhiri kegiatan dengan cara yang baik

Sebelum saya pergi ada yang mau ditanyakan? Baik, kalau begitu sampai bertemu hari nanti ya Pak. Saya pamit, permisi, Pak. Selamat Pagi.

Implementasi dan Evalusi Pengkajian Halusinasi Implementasi

Evaluasi

DS: -

S: ● Klien dan keluarga tidak keberatan berbincang-

DO: ● Perilaku menyeringai

bincang ● Klien mengatakan melihat sosok perempuan di malam hari, datang seminggu sekali

● Lambat menjawab pertanyaan ● Klien merasa tertekan dengan pekerjaannya ● Gerakan bola mata cepat

● Diagnosa medis: Skizofrenia tidak terinci O: Diagnosa Keperawatan:

● Klien dan keluarga klien bersungguh-sungguh ketika mengikuti sesi

● Konfusi Kronik

● Ekspresi wajah klien ketakutan Pengkajian Halusinasi A: ● Klien dan keluarga klien mampu membina

Tindakan Keperawatan:

hubungan saling percaya ● Membina hubungan saling percaya ● Masalah pengkajian teratasi ● Mendiskusikan jenis halusinasi ● Mendiskusikan isi halusinasi P: ● Mendiskusikan waktu halusinasi ● Intervensi dilakukan ke tahap selanjutnya yaitu ● Mendiskusikan frekuensi halusinasi ● Mendiskusikan situasi yang menimbulkan halusinasi

edukasi mengenai manajemen halusinasi kepada klien

d. Catatan perkembangan Tanggal 7 April 2020

Diagnosa

Implementasi

Konfusi Kronik (00129) b.d Melakukan penyakit

d.d pengkajian

neurologis

Evaluasi S: Pasien merasa lebih tenang

gangguan respons terhadap halusinasi

O: Pasien sudah mulai

stimulus

kooperatif

Domain 5. Persepsi/Kognisi

A: Pasien bersedia untuk diajarkan

Kelas 4. Kognisi

manajemen halusinasi

(Definisi

:

Perburukan

P: mengajarkan

kecerdasan

dan

kepribadian

manajemen halusinasi

yang

ireversibel,

jangka

panjang,

dan/atau

progresif

serta

ditandai

penurunan

dengan kemampuan

menginterpretasikan lingkungan;

penurunan

kapasitas

proses

intelektual;

pikir dan

dimanifestasikan gangguan

stimulus

memori,

dengan orientasi,

dan perilaku). Etiologi (b.d) : Penyakit neurologis : Skizofrenia Sign Symptoms (d.d): Gangguan

respons

terhadap

stimulus (Perilaku menyeringai)

pada pasien

Situasi 1 Saat interaksi berikutnya, perawat melihat pasien menunjukkan keadaan berkeringat, tremor, tidak mampu mengikuti instruksi atau pembicaraan perawat atau orang lain. Klien hanya bisa ditarik perhatiannya jika disentuh. 1. Kemungkinan tingkat halusinasi menurut Stuart (2007) yang dialami pasien saat ini adalah fase III, ditandai dengan: -

Keadaan berkeringat

-

Tidak mampu mengikuti instruksi atau pembicaraan perawat atau orang lain

-

Hanya bisa ditarik perhatiannya jika disentuh

Pada pasien dengan fase III atau fase controlling, mereka mulai merasakan ansietas berat. Mereka cenderung menyerah untuk melawan halusinasinya dan membiarkan halusinasi menguasai dirinya. Perilaku pasien biasanya ditandai dengan: a. Lebih cenderung mengikuti petunjuk yang diberikan oleh halusinasinya daripada menolaknya. b. Kesulitan berhubungan dengan orang lain. c. Rentang perhatian hanya beberapa menit atau detik. d. Gejala fisik dari ansietas berat, seperti berkeringat, tremor, ketidakmampuan untuk mengikuti petunjuk.

2. Format rencana interaksi Pre Interaksi Mengumpulkan data tentang klien

Saya telah membaca rekam medis klien, dan klien membutuhkan tindakan manajemen halusinasi.

Mengeksplorasi kesiapan diri perawat, emosi,

Saya telah mengeksplorasi perasaan, fantasi,

pikiran, dan perasaan

dan ketakutan saya.

Membuat rencana pertemuan dengan klien

Saya telah membuat rencana pertemuan dengan klien pada pukul 10.00 WIB. Dan saya siap bertemu dengan klien.

Tahap Orientasi Memberikan salam dan tersenyum kepada

Selamat pagi, Pak Markus.

...