Wytyczne PTNT 2019 Final PDF

Preview

Summary

Wytyczne PTNT 2019 Final...

Description

Polskie Towarzystwo Nadciśnienia Tętniczego

Zasady postępowania w nadciśnieniu tętniczym — 2019 rok Wytyczne Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego

Zespół redagujący: Andrzej Tykarski, Krzysztof J. Filipiak, Andrzej Januszewicz, Mieczysław Litwin, Krzysztof Narkiewicz, Aleksander Prejbisz, Danuta Ostalska-Nowicka, Krystyna Widecka, Katarzyna Kostka-Jeziorny

Zespół ekspertów: Marcin Adamczak, Marta Buraczewska, Ludwina Szczepaniak-Chicheł, Marzena Chrostowska, Danuta Czarnecka, Piotr Dobrowolski, Grzegorz Dzida, Zbigniew Gaciong, Jerzy Gąsowski, Tomasz Grodzicki, Dagmara Hering, Beata Wożakowska-Kapłon, Przemysław Kosiński, Beata Begier-Krasińska, Jan Krekora, Jacek Manitius, Małgorzata Myśliwiec, Anna Niemirska, Arkadiusz Niklas, Łukasz Obrycki, Agnieszka Olszanecka, Sylwester Prokurat, Grażyna Brzezińska-Rajszys, Marek Rajzer, Katarzyna Stolarz-Skrzypek, Agnieszka Szadkowska, Filip M. Szymański, Anna Szyndler, Andrzej Więcek, Barbara Wizner, Jacek Wolf, Tomasz Zdrojewski

Wprowadzenie Polskie Towarzystwo Nadciśnienia Tętniczego (PTNT) oddaje w ręce polskich lekarzy kolejną, piątą w ciągu minionych 16 lat, edycję wytycznych dotyczących zasad postępowania w nadciśnieniu tętniczym, najczęstszej choroby występującej w Polsce. W ciągu czterech lat, które upłynęły od ogłoszenia poprzednich zaleceń PTNT z 2015roku, opublikowano wyniki wielu ważnych badań i metaanaliz, w których oceniano leczenie hipotensyjne. Wyniki te poszerzyły zakres informacji, modyfikując wiedzę o nadciśnieniu tętniczym, szczególnie dotyczącą optymalnych docelowych wartości ciśnienia, intensywności leczenia i metod poprawy przestrzegania zaleceń, zasad leczenia nadciśnienia opornego i wtórnego, w tym leczenia zabiegowego oraz leczenia pozahipotensyjnego, zmniejszającego ryzyko sercowo-naczyniowe. Niniejszy dokument w swoim kształcie bazuje na zaleceniach PTNT z 2015 roku, zachowując ich praktyczny charakter z uwzględnieniem realiów polskich w zakresie diagnostyki i farmakoterapii nadciśnienia tętniczego, ale uwzględnia on niektóre nowe rozwiązania dydaktyczne oraz znaczącą część zmian merytorycznych, uznanych przez autorów za słuszne, zawartych w nowych wytycznych sygnowanych przez Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne i Europejskie Towarzystwo Nadciśnienia Tętniczego z 2018 roku (ESC/ESH, European Society of Cardiology/European Society of Hypertension). W tabelach podsumowujących podstawowe zasady terapii nadciśnienia tętniczego nie wprowadzono typowej gradacji rekomendacji (klasa zaleceń z uwzględnieniem siły dowodów naukowych), lecz pozostawiono prostszy podział na trzy kolory „świateł drogowych”, uwzględniający w większym stopniu niż ma to miejsce w wytycznych ESC/ESH 2018 opinie ekspertów, obok wiedzy opartej na dowodach naukowych (EBM, evidence based nedicine). Kolory te oznaczają: zielony — zalecenie określonego postępowania na ogół oparte na jednoznacznych dowodach z badań naukowych, ewentualnie na jednoznacznej opinii ekspertów wynikającej z wieloletniej, codziennej praktyki klinicznej; żółty — sugestię zasadności określonego postępowania, mimo słabszych podstaw z powodu braku odpowiednich badań lub niejednoznacznych dowodów z badań naukowych, opartą na opinii większości ekspertów wynikającej ze zdrowego rozsądku i osobistego doświadczenia klinicznego; czerwony — zalecenie zaniechania określonego postępowania ze względu na brak uzasadnienia lub jego szkodliwość, na ogół oparte na jednoznacznych dowodach z badań naukowych lub opinii większości ekspertów.

Zasady postępowania w nadciśnieniu tętniczym — 2019 rok

1. Epidemiologia i prewencja nadciśnienia tętniczego Nadciśnienie tętnicze (NT) pozostaje najważniejszym modyfikowalnym czynnikiem ryzyka chorób układu krążenia, a według Światowej Organizacji Zdrowia (WHO, World Health Organization) jest wciąż pierwszą przyczyną przedwczesnych zgonów na świecie. Wysokość ciśnienia tętniczego (CT) wykazuje liniowy związek ze śmiertelnością i zapadalnością na choroby układu krążenia (zawał serca, udar, choroba tętnic obwodowych), niewydolność nerek, we wszystkich grupach wiekowych, etnicznych, zarówno u kobiet, jak i mężczyzn. Wśród osób po 50. roku życia wartość skurczowego ciśnienia tętniczego (SCT) lepiej opisuje ryzyko sercowo-naczyniowe, dodatkowym wskaźnikiem zwiększonego zagrożenia jest ciśnienie tętna, czyli różnica pomiędzy wartością SCT a wartością rozkurczowego ciśnienia tętniczego (RCT). Dane z ostatnich 20 lat wskazują na wzrost rozpowszechnienia NT w Polsce. Według badania NATPOL 2011, w którym wyniki opracowano na podstawie pomiarów wykonanych podczas dwóch oddzielnych wizyt, rozpowszechnienie nadciśnienia tętniczego wśród osób w wieku 18–79 lat w ciągu 10 lat wzrosło z 30% do 32%, czyli dotyczy 9,5 milionów osób. Do tej liczby należy dodać, na podstawie rezultatów badania POLSENIOR, ponad milion osób z nadciśnieniem tętniczym po 80. rż. Z kolei w badaniu WOBASZ II z 2014 roku częstość występowania podwyższonego ciśnienia tętniczego wśród dorosłych Polaków w wieku 19–99 lat, oceniona na podstawie pomiarów wykonanych podczas jednej wizyty, wynosiła 42,7%. Odsetek pacjentów, u których rozpoznano wcześniej nadciśnienie tętnicze, wynynosił 59,3%, leczenie wdrożono u 46,1% chorych, a kontrolę CT uzyskano u 23% badanych. Pamiętając, że diagnozowanie nadciśnienia, zgodnie z zaleceniami klinicznymi, podczas co najmniej dwóch oddzielnych wizyt daje wyniki o ok. 9% niższe niż podczas jednej wizyty, można na podstawie badań NATPOL i WOBASZ oszacować liczbę chorych z nadciśnieniem w Polsce na około 11 mln osób. Utrzymanie się obserwowanych tendencji może spowodować, że do roku 2035 liczba pacjentów z NT zwiększy się o połowę. Rozwojowi NT można zapobiegać przede wszystkim poprzez wpływ na uwarunkowania środowiskowe. Najskuteczniejszą metodą uniknięcia lub opóźnienia rozwoju NT (prewencja pierwotna) jest modyfikacja stylu życia, a zwłaszcza zapobieganie otyłości oraz zwiększenie aktywności fizycznej. Pre-

wencję pierwotną dzieli się na populacyjną, skierowaną do ogółu osób, oraz celowaną, dotyczącą osób zagrożonych NT w stopniu większym niż ogół populacji. Te intensywniejsze działania powinny być skoncentrowane na następujących grupach osób: 1. Pacjenci z rodzinnym obciążeniem chorobami układu krążenia (udar mózgu), zawał serca, niewydolność serca) — kobiety przed 65. rż., mężczyźni przed 55. rż. 2. Osoby z cukrzycą lub współistniejącą chorobą nerek. 3. Chorzy z przynajmniej dwoma klasycznymi czynnikami ryzyka chorób sercowo-naczyniowych. 4. Osoby z CT wynoszącym 130/85 mm Hg lub wyższym. Prewencja pierwotna zmierza do zwiększenia wykrywalności NT, możliwie w bezobjawowym okresie choroby, w którym związane z nią uszkodzenia narządowe są jeszcze nieobecne lub ograniczone. Około 30% osób nie wie o swojej chorobie nadciśnieniowej, co wynika z faktu, że prawie 40% dorosłych w naszym kraju nie zna wartości własnego CT. Ze względu na niską wykrywalność NT w Polsce zaleca się, aby przesiewowymi pomiarami CT objąć wszystkie osoby dorosłe, u których pomiary ciśnienia tętniczego powinny być wykonywane przynajmniej raz w roku, niezależnie od wcześniejszych wartości CT. Mianem prewencji wtórnej późnej (trzeciorzędowej) określa się działania terapeutyczne podejmowane wobec osób z rozpoznaną chorobą, których celem jest zapobieżenie lub przynajmniej odsunięcie w czasie jej niekorzystnych następstw (powikłań sercowo-naczyniowych i nerkowych). Publiczna wiedza na temat zagrożeń związanych z wysokim CT, choć poprawia się, nadal pozostaje niezadowalająca. W badaniu NATPOL 2011 wykazano, że odsetek osób z rozpoznanym NT niepodejmujących leczenia hipotensyjnego zmniejszył się z 18% do 13%.

2. Rozpoznanie i klasyfikacja Podstawą rozpoznania NT jest prawidłowo wykonany pośredni gabinetowy pomiar CT. Zakaz stosowania urządzeń zawierających rtęć w krajach Unii Europejskiej powoduje, że obecnie do pomiaru CT zaleca się używanie sfigmomanometrów automatycznych, półautomatycznych osłuchowych lub oscylometrycznych. Uzyskanie wiarygodnej wartości CT wymaga zastosowania aparatu spełniającego kryteria dokładności pomiarów, odpowiedniego przygotowania pacjenta i prawidłowej techniki badającego (tab.I). Zaleca się prowadzenie pomiarów

www.ntwp.viamedica.pl

1

nadciśnienie tętnicze w praktyce rok 2019, tom 5, nr 1

Tabela I. Zasady prawidłowego pomiaru ciśnienia tętniczego w gabinecie lekarskim Wymagania dotyczące sprzętu pomiarowego Aparat na ramię posiadający certyfikat dokładności (patrz: www.nadcisnienietetnicze.pl/dla_lekarzy/zalecenia_i_standardy/zalecenia_ptnt) U większości pacjentów pomiar wartości CT należy przeprowadzić z zastosowaniem standardowego mankietu naramiennego (szerokość 12–13 cm, długość 35 cm); w przypadku obwodu ramienia pacjenta > 32 cm należy zastosować większy mankiet, a u pacjentów z obwodem < 24 cm — odpowiednio mniejszy Przygotowanie pacjenta do pomiaru ciśnienia Co najmniej 30 minut przed wykonaniem pomiaru pacjent powinien powstrzymać się od spożywania kawy, palenia papierosów i przyjmowania innych substancji stymulujących Pomiar należy wykonać przynajmniej po 5-minutowym odpoczynku w pozycji siedzącej z podpartymi plecami, w cichym pomieszczeniu, z zachowanym komfortem cieplnym. Kończyna, na której wykonywany jest pomiar CT, powinna być zgięta w łokciu, rozluźniona i wsparta na poziomie serca pacjenta. Ramię powinno być wolne od uciskającej odzieży Technika pomiaru ciśnienia tętniczego Wykonując pomiar metodą klasyczną, osłuchową, mankiet należy napompować do ciśnienia o 30 mm Hg wyższego od ciśnienia, przy którym słyszalne są tony/wyczuwalne jest tętno. Wypuszczanie powietrza z mankietu odbywa się z prędkością 2 mm Hg/s Należy przeprowadzić pomiar na obu kończynach górnych, natomiast w celu odległego monitorowania CT i oceny skuteczności terapii hipotensyjnej należy wykonywać pomiary na ręce, na której wartość CT była wyższa W metodzie osłuchowej za ciśnienie skurczowe (SCT) uznaje się moment pojawienia się pierwszego tonu przy opróżnianiu mankietu — I faza Korotkowa, a za ciśnienie rozkurczowe (RCT) uznaje się moment zaniku słyszalności ostatniego tonu przy opróżnianiu mankietu — V faza Korotkowa Dla ustalenia wartości CT należy obliczyć średnią z 2 ostatnich pomiarów; za standard należy przyjąć przynajmniej 3-krotny pomiar wartości CT przeprowadzony w czasie tej samej wizyty w odstępach 1–2 minut. W przypadku różnic pomiędzy wartościami CT pomiędzy poszczególnymi pomiarami (> 10 mm Hg) należy przeprowadzić dodatkowe pomiary Pomiar wartości CT u pacjentów z arytmią (np. migotanie przedsionków) powinien być przeprowadzony metodą osłuchową W pierwszorazowej ocenie u wszystkich pacjentów należy przeprowadzić próbę ortostatyczną, wykonując pomiary CT po 1. i 3. minucie od zmiany pozycji z siedzącej na stojącą. Rozpoznanie hipotonii ortostatycznej definiuje obniżenie wartości SCT o ≥ 20 mm Hg lub RCT ≥ 10 mm Hg lub obniżenie SCT < 90 mm Hg. Próbę ortostatyczną z pozycji leżącej do stojącej należy rozważyć u osób starszych, chorych na cukrzycę lub innych pacjentów z podwyższonym ryzykiem rozwoju hipotonii ortostatycznej. W grupie tej należy rozważyć przedłużenie do 5 minut próby oceny ortostatycznego spadku CT Pomiar tętna powinien być wykonany w celu wykluczenia istotnych arytmii; spoczynkowa częstość rytmu serca stanowi także element oceny ryzyka sercowo-naczyniowego Przy różnicy wartości CT pomiędzy kończynami jako właściwą należy przyjąć wartość wyższą (preferowany pomiar jednoczasowy, a w przypadku jego niedostępności — pomiar sekwencyjny) CT — ciśnienie tętnicze; SCT — skurczowe ciśnienie tętnicze; RCT — rozkurczowe ciśnienie tętnicze

CT z zastosowaniem mankietów naramiennych, aparatami posiadającymi certyfikat (lista walidowanych aparatów pomiarowych została zamieszczona na stronie Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego — www.nadcisnienietetnicze.pl/dla_lekarzy/ zalecenia_i_standardy/zalecenia_ptnt). Nadciśnienie tętnicze można rozpoznać, jeśli średnie wartości CT (wyliczone co najmniej z dwóch pomiarów dokonanych podczas co najmniej dwóch różnych wizyt) są równe lub wyższe niż 140 mm Hg dla SCT i/lub 90 mm Hg dla RCT. U chorych z wartościami SCT w zakresie 140–159 mm Hg i RCT 90–99 mm Hg, ze współistniejącym niskim/umiarkowanym ryzykiem sercowonaczyniowym rozpoznanie powinno się potwierdzić, wykonując w miarę możliwości automatyczną rejestrację ciśnienia tętniczego (ABPM, ambulatory blood pressure monitoring) lub poprzez realizację domowych 2

pomiarów CT (tab.II), przyjmując odmienne normy dla tych pomiarów (tab.III). U chorych z wartościami SCT wynoszącymi 180 mm Hg i wyższymi i/lub RCT równymi i przekraczającymi 110 mm Hg i można rozpoznać NT podczas pierwszej wizyty, po wykluczeniu czynników podwyższających wartości ciśnienia, na przykład: lęku, bólu, spożycia alkoholu. Rozpoznanie NT jest również dopuszczalne na podstawie danych z wywiadu lub dokumentacji pacjenta [wartości CT lub zażywanie leków hipotensyjnych, powikłania narządowe typowe dla NT (HMOD, hypertension-mediated organ damage)]. Klasyfikacja NT jest oparta na pomiarach gabinetowych z podziałem na trzy stopnie i wyróżnieniem podtypu izolowanego nadciśnienia skurczowego (ISH, isolated systolic hypertension). Szczegółową klasyfikację NT przedstawiono w tabeliIV.

www.ntwp.viamedica.pl

Zasady postępowania w nadciśnieniu tętniczym — 2019 rok

Tabela II. Zalecenia dotyczące prowadzenia domowych pomiarów ciśnienia tętniczego (CT) Zaleca się używanie w pełni automatycznych aparatów posiadających walidację z mankietem zakładanym na ramię (patrz: http://www.nadcisnienietetnicze.pl/dla_lekarzy/zalecenia_i_standardy/zalecenia_ptnt) Pomiary należy wykonywać przez 6–7 kolejnych dni przed wizytą (min. 3 dni) Należy wykonywać po 2 pomiary w kilkuminutowych odstępach, rano i wieczorem, o stałych porach (np. 6.00–18.00, 7.00–19.00 itp.). Pomiar powinien być wykonywany przed przyjęciem leków i przed jedzeniem Zaleca się wykonywanie pomiarów zgodnie z zasadami opisanymi w tabeli I Pacjent powinien zapisywać uzyskane wartości CT w poszczególnych pomiarach w dzienniczku samokontroli Średnie CT dla HBPM oblicza się, pomijając wartości z pierwszej doby prowadzenia pomiarów Należy rozważyć celowość HBPM u chorych z podwyższonym poziomem lęku Wartości pomiarów domowych nie powinny służyć do doraźnej modyfikacji terapii przez samego pacjenta HBPM (home blood pressure monitoring) — domowe pomiary ciśnienia tętniczego

Tabela III. Rozpoznanie nadciśnienia tętniczego (NT) na podstawie wyniku pomiarów w gabinecie lekarskim i poza nim Kategoria

SCT [mm Hg]

Pomiary w gabinecie

RCT [mm Hg]

≥ 140

i/lub

≥ 90

— w ciągu dnia (lub czuwania)

≥ 135

i/lub

≥ 85

— w nocy (lub w czasie snu)

≥ 120

i/lub

≥ 70

— średnia w ciągu doby

≥ 130

i/lub

≥ 80

Pomiary domowe (średnia z min. 3 dni)

≥ 135

i/lub

≥ 85

Całodobowa rejestracja CT (ABPM)

ABPM (ambulatory blood pressure monitoring) — automatyczna rejestracja ciśnienia tętniczego; CT — ciśnienie tętnicze ; RCT — rozkurczowe ciśnienie tętnicze; SCT — skurczowe ciśnienie tętnicze

Tabela IV. Definicje i klasyfikacja ciśnienia tętniczego. Stopniowanie nadciśnienia tętniczego (NT) jest właściwe jedynie dlapomiarów gabinetowych Kategoria

SCT [mm Hg]

Optymalne CT

< 120

RCT [mm Hg] i

< 80

Prawidłowe CT

120–129

i/lub

80–84

Wysokie prawidłowe CT

130–139

i/lub

85–89

Nadciśnienie 1. stopnia

140–159

i/lub

90–99

Nadciśnienie 2. stopnia

160–179

i/lub

100–109

Nadciśnienie 3. stopnia

≥ 180

i/lub

≥ 110

Izolowane nadciśnienie skurczowe

≥ 140

i

< 90

RCT — rozkurczowe ciśnienie tętnicze; SCT — skurczowe ciśnienie tętnicze

Wysokość CT ma podstawowe znaczenie w stratyfikacji ryzyka sercowo-naczyniowego chorego.

2.1. Automatyczne, nienadzorowane pomiary ciśnienia tętniczego w gabinecie lekarskim

Technika wykonywania automatycznych, nienadzorowanych pomiarów ciśnienia tętniczego w gabinecie lekarskim (AOBPM, automated office blood pressure measurement) jest zbliżona do procedury mierzenia ciśnienia w gabinecie lekarskim, z tą różnicą, że pod-

czas kolejnych pomiarów CT w obecności pacjenta nie ma personelu medycznego. Aparat jest programowany w ten sposób, aby sekwencyjne pomiary CT w odstępach 1–3-minutowych rozpoczęły się po 5 minutach od uruchomienia, a zatem po opuszczeniu pomieszczenia przez pielęgniarkę czy lekarza. Zabieg ten pozwala na zmniejszenie lub eliminację wpływu stresu na wartości CT (efekt białego fartucha). Wartości CT uzyskane w pomiarach AOBPM są z reguły niższe niż w pomiarach gabinetowych

www.ntwp.viamedica.pl

3

nadciśnienie tętnicze w praktyce rok 2019, tom 5, nr 1

wykonywanych w sposób klasyczny o ok. 5–15 mm Hg dla SCT i są porównywalne do wartości CT rejestrowanych w pomiarach domowych lub ambulatoryjnych w okresie aktywności. Z uwagi na bardzo ograniczone dane dotyczące predykcji zdarzeń sercowo-naczyniowych na podstawie ciśnienia AOBPM, niejasną relację do wartości ciśnienia gabinetowego oraz nieduże rozpowszechnienie metody dotychczas nie ustalono norm i wartości decyzyjnych dla tego rodzaju pomiarów.

2.2. Pozagabinetowe pomiary ciśnienia tętniczego

Pozagabinetowe pomiary CT stosuje się w diagnostyce NT, a także w celu monitorowania efektów terapii hipotensyjnej. Informacje pozyskane z dobowych automatycznych pomiarów CT oraz domowych samodzielnych pomiarów należy traktować w sposób komplementarny. Zestawienie wyników pomiarów CT rejestrowanych w gabinecie i poza nim pozwala na określenie fenotypów, których nie można oszacować jedynie na podstawie klasycznego pomiaru CT (tj. NT białego fartucha, efekt białego fartucha, NT maskowane czy maskowane niekontrolowane NT). 2.2.1. Domowe pomiary ciśnienia tętniczego Pomiar CT w warunkach domowych (HBPM, home blood pressure monitoring) nie tylko zmniejsza ryzyko wystąpienia reakcji białego fartucha, obserwowanej często podczas pomiaru w gabinecie lekarskim, ale także wykazuje dużą zgodność z wynikami obserwowanymi w ciągu dnia w ABPM. Wartości CT rejestrowane w domu wykazują również lepszą korelację z ryzykiem sercowo-naczyniowym niż obserwowane w gabinecie lekarskim. W diagnostyce NT za nieprawidłowe CT w pomiarach domowych przyjmuje się średnią wartość z kilku pomiarów przekraczającą lub równą 135 i/lub 85 mm Hg. Codzienne pomiary domowe należy szczególnie zalecać w tygodniu bezpośrednio poprzedzającym wizytę kontrolną i powinny one stanowić podstawę ewentualnej modyfikacji terapii hipotensyjnej przez lekarza. Dla pacjenta samodzielny pomiar CT jest stosunkowo łatwy do wykonania, może się także przyczynić do poprawy współpracy i efektywności leczenia poprzez zaangażowanie chorego w proces terapeutyczny. Warunkiem jest dokładne nauczenie pacjenta techniki pomiaru oraz stosowanie atestowanego aparatu. Trudność może stanowić fakt, że jedynie nieliczne aparaty dostępne na rynku w Polsce spełniają kryteria jakości. Szczegółowe wskazania do HBPM wymieniono w tabeli II. 4

2.2.2. Automatyczny pomiar ciśnienia tętniczego Automatyczny pomiar ciśnienia tętniczego (ABPM) prowadzony jest zwykle w czasie 24-godzin (rzadziej przez 2 doby). Interwały kolejnych pomiarów programuje się co 15–30 minut w okresie aktywności oraz 30–60 minut w czasie snu badanego. Zwiększenie liczby pomiarów poza gabinetem lekarskim, w warunkach odpowiadających naturalnemu środowisku pacjenta, pozwala na bardziej wiarygodną ocenę rzeczywistego CT. Za prawidłowe CT oznaczone za pomocą ABPM należy uznać wartości średnie poniżej 135/85 mm Hg w ciągu dnia i 120/70 mm Hg w nocy oraz poniżej 130/80 mm Hg w ciąg...