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Zusammenfassung der OSCE relevanten Themen aus den Ilias Materialien ...

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Unfallchirurgie Leben (life) – Extremität (limb) – Gelenkt (joint) – Funktion Fraktur ≠ Fraktur: Abh. von Knochenqualität, Compliance, Begleiterkrankungen, Weichteilschaden Implantate:  Absolute Stabilität o Anat. Reposition o Kompression o Primäre Knochenheilung  relative Stabilität o sekundäre Knochenheilung mit Kallusbildung o Implantate: Fixateur externe, Nägel, Fixateur interne Zu instabil : hypertrophe Pseudarthrose Zu rigide : atrophe Pseudarthrose  Implantate und Prinzipien o Stellschrauben: keine Kompression, nur Fixierung in situ o Zugschrauben: Vollgewinde, Teilgewinde zur Kompression o Plattenschrauben: Kopfverriegelungsschrauben o Platten: Abstützung, Kompression, Überbrückung, Halten (von Fragmenten)  Konventionelle Platten: Drittelrohr, LC-DCP (dynam. Kompressionsplatte mit eingeschränktem Knochenkontakt), Rekonstruktionsplatten  Winkelstabile Platten: LCP (locking compression plate): anatomisch präformiert, Rekonstruktionsplatten zum Anbiegen und Modellieren  Repositionstechniken: Rekonstruktion und Luxationen o Indirekte Reposition: Längszug, Ligamentotaxis, über Hypomochlion bei geschlossenen Weichteilen o Direkte Reposition: Einpassung von Gelenkfragmenten offen, Repositionszangen, etc. o Komponenten: Enthaken der Fragmente (in Richtung des Frakturmechanismus) – Längszug – direkter Druck auf das distale Fragment (Reposition entgegen des Frakturmechanismus) o Instrumente:  spitze / gezahnte / Verbrügge Repositionszange, Knochenspreizer  Kolineare / Becken / Faraboef / Jungbluth Repositionszange o Repositionstechnik mit Implantat: Kirschnerdraht / Drahtcerclage / Schanz’sche Schraube Schultergelenk: = Kugelgelenk mit 3 Freiheitsgraden:  Abd / Add: 170/0/50  Ante / Retro 175/0/40  Iro/Aro 90/0/70 Knöcherne Landmarken: Arcromion, ACG, Coracoid, Humeroglenoidaler Gelenkspalt, Tub. Majus / minus, Sulcus bicipitalis Rotatorenmanschette:  M. supraspinatus (Abd)  M. infraspinatus (Aro)  M. subscapularis (Iro)  M. teres minor (Aro, Add)

Fallbsp: jungerPat. Abstützreaktion mit der li. Hand, Sturz auf die dorsalextendierte linke Hand, SZ im li. Schultergelenk, DSZ über ACG Rö a/p, seitlich, Wasserträgeraufnahmen, Clavicula nach oben Klassifikation nach Rockwood (I-VI)

Operative Therapie: Haken LCP, AC Tight Rope Selbes Fallbsp. Rö: Lux T: sofortige Reposition in Analgosedierung (z.B. Dipi/Dormicum) Reposition: Längszug (Ligamentotaxis), Hypomochlion in der Axilla, Innenrotation  Nach Stimson: schonend in Bauchlage  Nach Arlt: Stuhllehne als Hypomochlion  Nach Hippokrates: Pat. liegt, Fuß in Axilla Beim jungen Pat.: Labrum-Abriss (Bankart); Hill-Sachs Läsion Beim alten Pat.: Rotatorenmanschettenruptur Kniegelenk Scharniergelenk, Patella als größtes Sesambein des Körpers Ex/Flex: 5/0/130 Femoro-patellares Gleitlager, med. / lat. Kompartiment Fallbsp: Fußballspieler bei fixiertem Fuß von hinten getroffen Erstversorgung: Ruhigstellung, Schiene, lok. Kühlung, Unterarmgehstützen, Thromboseprophylaxe Jetzt: MRT: Ruptur des VKB: Radiäreinriss des Innenmeniskushinterhornes, Ruptur des med. Kollateralband Meniskusverlätzung: Klassifikation nach Trillart Tests: Lachmann, Pivot-Shift, vordere Schublade Operativ: Healing-response, Refixation, Ligamys, VKB Rekonstruktion mit Hamstrings-Sehnen / Patellarsehne / Quadrizepssehne Fallbsp. 2: 47J, zunehmende SZ im Bereich der Innenseite es re. KG, nach Einlaufen besser, seit 1 Mo regelmäßig nach 10 min Joggen Varusfehlstellung: Medialisierung der mech. Traglinie eines Gelenkes Valgusfehlstellung: Lateralisierung der mech. Traglinie eines Gelenkes Arthrosezeichen im Rö: Höhenminderung im Gelenkspalt, subchondrale Sklerosierung, Geröllzysten, osteophytäre Anbauten Rö: medial betonte Varusgonarthrose:

Operative Therapie: Valgisierende Tibiakopfosteotomie (jüngerer Pat., lat. Kompartiment und femoropatellar ohne Schädigung) Unikondylärer Gelenkersatz (mediale Schlittenprothese) (Betonung des med. Kompartiments, Patientenalter zu jung für TEP) Bikondylärer Kniegelenksersatz (Oberflächenersatz, TEP) (fortgeschrittenes Alter, mehrere Kompartimente arthrotisch verändert) Becken / Hüfte Fallbsp.: Fußballer, 30, SZ in Leiste bei Belastung oder nach längerem Autofahren FAI: Anschlagen des SH am Pfannenrand aufgrund einer abnorm. Geometrie des Gelenks  CAM Impingement (Nockenwelle): unzureichende SH Taillierung, Männer  Pincer Impingement (Kneifzange): zu stark ausgeprägte acetabuläre Überdachung, Retroversion der Pfanne, Frauen  Folgen: Labrum- / Knorpelschäden, Arthrose Therapie: offene oder arthrosk. SH Taillierung Offene oder arthrosk. Trimmen des Pfannenrandes Refixation des Labrums Hüftprothese: Zementfrei / zementiert Kurzschaft / Langschaft-/Revisionsprothese Hemiendoprothese (Duokopf) Inlay aus Keramik oder Polyethylen Kopf aus Metall oder Keramik Hüftprothese – Komplikation:  LE, Beinlängendifferenz  Instabilität / Lux  Infekte (früh/spät), Lockerung  Periprothetische Fraktur Beckenverletzung: nach AO Klassifikation Beckenzwinge / Beckenschlinge zur Erstversorgung, Supraacetabulärer Fixateur Externe Bei Problem hinterer Beckenring: Verschraubung IS Gelenk in Bauchlage SH # Beinverkürzung, Außenrotation; Gefahr: Gefäße der A. circumflexa posterior / anterior Garden Klassifikation: I: inkomplett, abduziert, II: komplett, nicht disloziert, III: komplett, partiell disloziert, IV: komplett, total disloziert SH#, kopferhaltende OP: Notfallindikation (6h), mit Targon FN /DHS (dynamic hip screw implant system) Alternativen: Kapsulotomie, Duokopf Prothese Pertrochantäre #: DHS mit Abstützplatte, PFNa OSG: Palpation: Hinterkante distale Fibula / Tibia, Os naviculare, MT V Basis, Syndesmose, hohe Fibula Tests:

  

Stabilität: lat. Aufklappen: schmerzhaft, Talusvorschub: wenig schmerzhaft Syndesmose: Squeeze / Frick Test Schubladentest (Abduktion / Adduktion)

Bildgebung: OSG in 2 Ebenen: Mortise view (in 25 Grad Innenrotation), Abbildung ganzer US, CT / DVT: bessere Darstellung Frakturfragmente, Planung OP MRT: Bandverletzungen, Knorpel Als Volkmann-Dreieck bezeichnet man einen keilförmigen Abbruch des hinteren bzw. vorderen distalen Tibiaendes (hinteres Volkmann-Dreieck/vorderes Volkmann Dreieck) im Rahmen einer Sprunggelenksfraktur. (häufig Weber B oder C)

Bänder: Vordere Syndesmose, hintere Syndesmose, Membrana Interossea Medial: lig. deltoideum Dorsal: lig. Fibulotalare post., lig. Deltoideum Lateral: Lig. Fibulotare anterius, lig. Fibulocalacaneare Außenbandverletzungen: Grad I: Zerrung LFTA, geringe Schwellung, keine INstabilität (Schublade), Rö: Aufklappen 30 Grad: Ruptur aller Bänder Therapie:  Keine Instabilität: Salbenverband, Vollbelastung, ggf. Teilbelastung, RICE: Rest, Ice, Compression, Elevation  Instabilität (Talusvorschub +): RICE, Teilbelastung initial, OSG Orthese 6 Wo Tag und Nacht; zügig Vollbelastung, Beweglichkeit erhalten, Stabilisationstraining  Nachbehandlung: Muskelaufbau, Recruiting, Koordination  Prävention: Tape, Bandagen, 4-6 Wo nach Grad I, ganze Saison nach Grad II/III OP OSG Bandverletzung:  Akut: o seltenere Indikation bei Außenbandverletzungen o Leistungssportler mit 2-3 Bandverletzung: anatom. Naht o Syndesmose mit Erweiterung der Gelenkgabel: Stellschraube  Chronisch: o Anat. Rekonstruktion: Broström / Gould o Sehnen-Ersatzplastiken anatomisch Frakturen des OSG Klassifikationen:  Lauge-Hansen (Unfallmechanismus)  Weber-Danis (Höhe der Fibula# in Bezug auf die Syndesmose)  Frakturmechanismus Weber: A: unterhalb der Syndesmose B: bimalleolar, trimalleolar C: bimalleolar, trimalleolar, oberhalb der Syndesmose (hohe Fibula) Maisonneuvefraktur: hohe Fibula mit Riss der Syndesmose und der Membrana interossea

Geriatrische OSG #: Pronation-Abduktion Frakturen: meistens Frauen, Alter durchschnittlich 62,2 Jahre, klassische Altersfraktur Typ II: extrem instabil (Typ IV: dorsale Lux.) Im Unterschenkelgips nicht zu halten, Notfallindikation zur OP Primäre Stabilisierung: Fixateur externe 2. Schritt: winkelstabile Plattenosteosynthese Osteochondrosis dissecans:  Multifaktoriell: Ischämie – Knochennekrose – Läsion Trauma, Rauchen, Ischämie  Klinischer Verdacht: keine Schmerzfreiheit nach Trauma, spontaner SZ ohne Trauma Klassifikation nach Berndt und Harty:  Grad I: subchondrale # / Ödem im MRT  Grad II: Nekrose, Knorpelüberzug intakt  Überbohren der Sklerosezone  Grad III: Läsion der Knorpelschicht, Fragment vor Ort  Grad IV: Fragment disloziert, freier Gelenkkörper Arthroskopie, Mikrofrakturierung (II-IV): Defekt nicht zu tief ( 15 Grad, Intermetatarsalwinkel I/II >10 Grad (Spreizfuß!), dist. Gelenkflächenwinkel > 10 Grad; Arthrose?, Begleitpathologien der Zehen?, DMS, Begleiterkrankungen? T: konservativ (Schiene) / operativ (Weichteileingriff – M. adductor hallucis Schnitt), Chevron (Austin-)Osteotomie, akin. Osteotomie prox. Phalanx, Lapidusarthrodese Wirbelsäule Zwei Säulen Therapie nach Whitesides: vorder Säule: Druckbelastung, hintere Säule: Zugbelastung Frakturlokalisation: Th12-L2: 67% überwiegend Typ A Frakturen nach Magerl, Th1-Th10 19,8% überwiegend Typ B und C nach Magerl, L3-L5 13,2% überwiegend Typ A Frakturen nach Magerl Typ A Kompressionsverletzungen: A1: Impaktion, A2: Spaltbrüche, A3: Berstungsbrüche Typ B Flexions-Distraktions Verletzungen: B1: ligamentär, B2: ossär, B3: Hyperextensionsscherverletzung Typ C Rotationsverletzungen: C1: Typ A + Rotationskomponente, C2: Typ B + Rotationskomponente, C3: Rotationsscherbrüche OP Indikation bei instabilen Frakturen: Kontinuitätsunterbrechung der WS: axiale Dissoziation, Translation, Rotation Entscheidungshilfe: monosegmentale Grund- / Deckplattenwinkel: < 15-20 Grad: keine Veränderung unter funktioneller Therapie zu erwarten > 15-20 Grad: OP sollte angestrebt werden Bisegmentale Grund- / Deckplattenwinkel

< 15-20 Grad: keine Veränderung unter funktioneller Therapie zu erwarten > 15-20 Grad: OP sollte angestrebt werden Monosegmentaler Skoliosewinkel < 10 Grad: keine Zunahme der Abweichung zu erwarten > 10 Grad: OP sollte angestrebt werden Stabile Fraktur (d.h. überwiegend Typ A1 Frakturen nach Magerl): Analgesie, PT, Frühmobilisation in Abhängigkeit der Beschwerden 3-Punkte Korsett für 6 Wo: keine immobilisierende Funktion, Schmerztherapie, Memory-Effekt für den Patienten „Rückengerechtes Verhalten“ Fixateur interne (nach Weinstein), Schanzschrauben Präoperativ: Lagerung im Durchhang, Markierung unter BV-Kontrolle Wahl des Implantats häufig vom Ausmaß der Verletzung abhängig Bei Bandscheibenruptur: ventrale Komplettierung Ventrale Stabilisierung durch trikortikalen Beckenkammspan (monosegmental), Titan- / PEEK-Cage (bisegmental), Cages (Synex, Synthes) Dringliche OP bei Querschnitts-Symptomatik, ggf. geschlossene Reposition mittels Gelkissen als Erstmaßnahme, Notfall OP bei sich verschlechternder Neurologie, Begleitverletzungen nicht Übersehen, geriatrische Patienten mit differenziertem Therapiekonzept Zervikale Radikulopathie Zervikalgie 67-71%, Assoziation mit hohem Arbeitsdruck, repetitive Arbeitsschritte, hohe Arbeitsanforderung, Hals-Schulter-Verletzungen, weibliches Geschlecht, niedrige Schmerzschwelle Pathogenese der Segmentdegeneration Degeneration der BS: Höhenverlust des BS Faches Erhöhter Druck der Endplatten und der Proc. Uncinatus: Spondylophytenbildung Erhöhter Druck der Facettengelenke: Facettensyndrom und Spondylophytenbildung Pathogenese der zervikalen Radikulopathie i.d.R. kann zwischen 2 Hauptkomponenten der degenerativen Veränderungen unterschieden werden 1. neurogene Kompression 2. Arthrose des Bewegungssegmentes D: Symptome und Beschwerden, die einer zervikalen Nervenwurzel zuzuordnen sind Ä: BS Vorfall, Osteochondrose, Unkovertebralgelenkarthrose, Sponsylarthrose, Spondylolisthese, lok. Raumforderungen, entzündl. Veränderungen Pseudoradikuläre Syndrome bei orthop. Erkrankungen, z.B: des Schultergelenks müssen von zervikalen Radikulopathien abgegrenzt werden, was besonders bei Wurzelreizsyndromen nicht immer trivial ist Bildgebung: HWS in 2 Ebenen ink. Funktionsaufnahmen, MRT mit / ohne KM, Skelettszintigraphie, Myelo-CT Konservative T.: nach WHO Stufenschema, PT, physikal. Maßnahmen, Traktionsbehandlung Operativ: (verkürzt Schmerzdauer) Absolute Indikation: progrediente, funktionell relevante motor. Ausfälle (Kraftgrad 50% der Diskushernien machen keinerlei Beschwerden, lok. KreuzSZ durch medianen BS Vofall durch Druck auf das hintere Längsband, BeinSZ durch Kompression und entzündliche Reaktion der Nervenwurzel Ä: knöcherne degenerative Veränderungen, lok. Raumforderungen, intraspinale Prozesse, entzündl. Veränderungen, pseudoradikuläre Syndrome Bildgebung: LWS im Stand in 2 Ebenen inkl. Funktionsaufnahmen, MRT mit / ohne KM, Skelettszintigraphie, Myelo-CT Konservativ: Medikation nach WHO Stufenschema, PT, physikal. Maßnahmen OP Indikatino: Absolut: Kauda-Syndrom / Paraparese, Blasen- / Mastdarmlähmungen, motor. Ausfälle (< Kraftgrad 3/5) Relativ: mit konservativ keine therapierbare SZ, passende, klnische Symptomatik und bildmorphologische gesichertel Wurzelkompression Verfahren: offene Sequesterentfernung und / oder Nukleotomie Dekompression, ggf. Stabilisierung, Hemi-Laminektomie, Implantation künstlicher BS Def.: lumbale Spinalkanalstenose: umschriebene, knöchern-diskoligamentäre Einengung des Spinalkanals, einhergehend mit RückenSZ und belastungsabh. Symptomen in den Beinen (Claudicatio spinalis) Relative Spinalkanalstenose: häufig asymtomatisch und zeigt in Bildgebung noch einen Restsaum an epiduralem FG sowie einen deutlichen Liquorraum: Sagittaldurchmesser Spinalkanal 10-14mm Absolute Spinalkanalstenose: häufig symptomatisch und zeigt radiologisch keinen Reserveraum mehr, < 10 mm Ä: Degeneration der BS, Höhenminderung des Segmentes, Einengung der Rezessus und Foramina intervertebralia, steigende Belastung, Ligg. Flava legen sich in Falten S: Rücken-Bein-SZ (Claudicatio spinalis), KreuzSZ Komponente gibt Hinweis auf begl. Segmentinstabilität oder Facettengelenksarthrose Bildgebung: Rö LWS in 2 Ebenen inkl. Funktionsaufnahmen, MRT-LWS, CT, CT-Myelo T: konservativ: multimodal Operativ: Laminektomie, Hemilaminektomie (Erhalt der dorsalen Zuggurtung), weite beidseitige Fensterung, interspinöse Spreizer Dekompression + Fusion: I: SEgementinstabilität, Osteochondrose mit Lumbalgie, degenerative Spondylolisthese, degenerative Lumbalskoliose, mehrfach operierte BS Vorfälle

Plastische Chirurgie

Rekonstruktive Stufenleiter:

Durchblutung: Capillary refill, ,Allen-Test Motorik:  Aktive Beweglichkeit, bei Pathologien: passive Beweglichkeit  Neutral-Null, Seitenvergleich beachten! Bestimmen des Bewegungsausmaßes in jedem Gelenk oftmals nicht nötig  Fingerkuppen-Hohlhand-Abstand, Fingerkuppen-Tischkanten-Abstand  APL, EPB, ECRB, ECRL, EPL, EDC/EI, EDM, ECU  Getrennte Prüfung der oberfl. Und tiefen Beugesehen, aktiv / passiv gegen Widerstand Sensibilität:

2 Punkt Diskriminität Watson Test Thoraxchirugie Pleuraempyem: Ansammlung von Eiter in einer vorgeformten Körperhöhle oder in einem Hohlorgan Ä: Lungenabszess, Immunsuppression, posttraumatisch, postoperativ, Tb, etc. Oft postpneumonisch D: BB, CRP, PCT, Krea, Glu, LDH, TP, Q / PTT, BGA Rö, Sono, Punktion, CT-Tx Stadieneinteilung: I: exsudative Phase (1-2 Wo) II: fibrinös-purulente Phase (1Mo) III: chron. Empyem mit Vernarbung / Verschwartung (nach 1-1,5 Mo) T: immer + syst. AB I: therapeut. Punktion, Thoraxdrainage 20-28 Charriere (Spüldrainage) + Spülung und Fibrinolyse II: thorakoskopische Empyemausräumung III: offene Dekortikation, Thorakoplastik Pneumothorax: Eindringen von Luft aus der Lunge, den Atemwegen, dem Ösophagus oder von außen in die Pleurahöhle. 1. Primärer Spontanpneumothorax (PSP) 40-60%, keine Lungenerkrankung nachweisbar, Bullae, in ca. 75% ipsi- und kontralateral, meist Oberlappenspitze, m>f, Rauchen erhöht Risiko 20-fach

2. Sekundärer Spontanpneumothorax (SSP): Grunderkrankungen: Emphysem, Tb, Fibrose, Malignom, etc 3. Traumatisch: Begleitverletzungen entscheidend! Offener vs. Geschlossener Pneumothorax 4. Iatrogen: Thorakale Eingriffe, ZVK, Port, Bronchoskopie mit Biopsie, CT-gesteuerte Punktion, TD Anlage, Pleurapunktion, etc. Therapieziele: Entfernung des Pneumothorax und Verhinderung eines Rezidivs T: keine Intervention, TD, OP Wundheilung: 1. Exsudativ (1. Tag) 2. Resorptiv (1.-3. Tag) 3. Proliferativ (3.-6. Tag) 4. Regenerativ (7.-30. Tag) Gerinnungsstörungen, Immunabwehr, Mangel, Stoffwechsel und durch Medikamente verursachte Störungen können zu einer sekundären Wundheilung führen, wenn eine primäre nicht möglich ist.

Gipskurs I: Retention bei #, Redression (z:B. Klumpfuß), Redression bei Korsetten der WS, Ruhigstellung bei Infekten / Weichteiltraumata Materialien:  Weißgips: gut modellierbar, verzeiht Fheler, Restelastizität 24h (Schwellung!), preiswert, höheres Gewicht, bricht auf  Hardcast / Scotchcast / Cellacast: „Kunststoffgips“, leicht, hoher Tragekomfort, gibt nicht nach (Schwellung!)  Softcast: kindliche #, leicht, hoher Tragekomfort, geringere Stabilität, einfacher in der Anwendung Gipsverband / Cast in Funktionsstellung einbringen!  Druckstellen, Spannungsblasen, Ulcus Grundsatz: Ruhigstellung beider benachbarter Gelenke, Ausnahme: Isolierte # eines Knochens bei paarweise angelegten Knochen (US, UA): ein Gelenk ausreichend Anlage eines Weißgips: Material: Säuberung der Haut, wenn notwendig, Strumpf (Mull), Polsterung (Watte), Papier (Krepp), Gips (zirkulär / geschient), ggf. elast. Wickelung 1. Vorbereitung des Aushangs: Abnahme der Schiene – Aufhängen des verletzten Armes an „Mädchenfängern“ – Rückenlage des Patienten – Gewichtzug (3-5kg)

2. Bruchspaltanästhesie: steriles Abwaschen – Infiltration mit LA, Tasten mit sterilen Handschuhen, ggf. Rö, Aspiration von Blut im Bruchspalt 3. Reposition 4. Strumpf – Polsterung durch Watte – Anlage Gipslonguette 5. Wickelung 6. Stützende „Delle“ zur Retention 7. Alle Schichten aufschneiden und erneut wickeln 8. Röntgenkontrolle nach Reposition und Gipsanlage Allgemeinchirurgie: Subjective: Anamnese: Linderung nach Erbrechen -> Ulcuskrankenheit, lassen bei Pankreatitis oder bil. Ursache nicht nach Objective: KU, Labor, appart. Befunde, Fremdanamnese Assessment: Beurteilung und Gewichtung, Reihenfolge der Probleme, Diagnosenliste, Abstraktion Plan: Weitere Diagnosesicherung, Therapie Infektion  Lokal o Einschmelzend: Pyogen, Abszess, S, aureus, Streptokokken o Flächenhaft: Putride, Phlegmone, Streptokokken, Fäulnisbakterien  Generalisiert: SIRS, Sepsis Untersuchung: Inspektion – Palpation – Perkussion – Auskultation Herzchirurgie Allen Test Pathol. Geräusche bei Auskultation von den Gefäßen: Stenose, A-V Fistel, Aneurysma spurium A. carotis: DD Aortenklappenstenose, Carotisstenose ABI (arterial branchial index) Gefäßverschluss: 6Ps

Herzzeitvolumen = Herzfrequenz x Schlagvolumen Swan-Ganz-Katheter bzw. Pulmonalis- oder PA Katheter

Benefit der Deflation: Druckabfall in der Aorta durch Deflation des Ballons, Nachlastsenkung, Abnahme des myokardialen O2-Bedarfs Benefit der Inflation: Zunahme der coronaren Blutversorgung, Zunahme des myokardialen O2Angebots, Erhöhung des diastolischen Drucks in der Aorta, Zunahme der syst. Perfusion...