02. DVA - clases PDF

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Drogas vasoactivas ¿Qué es? Fármaco que provoca cambios en la resistencia vascular generando vasoconstricción o vasodilatación, que va a generar cambios en la PAM produciendo hipotensión o hipertensión en el paciente. Tipos -Vasopresoras → provocan una vasoconstricción ● Pueden provocar complicaciones como Taquicardia, disminución del Volumen sistólico, GC y DO2, disminuir el flujo esplácnico y renal. ● Suben la PAM en forma farmacológicamente distinta -Inotrópicos → aumentan la fuerza de contractilidad del corazón. Estas dos drogas su objetivo es aumentar la PAM sobre 70 mmHg, el cual es el objetivo para la perfusión de los tejidos y de los órganos que más lo necesiten. - Dopamina Catecolaminas endógenas (producida por el cuerpo) - Norepinefrina (vasopresora) - Epinefrina - Dobutamina → catecolamina sintética (producida por el hombre) *Catecolamina: neurotransmisor, provoca que un cierto músculo (liso en el caso de las arterias) se contraigan o se dilate y en el caso del corazón, las fibras musculares aumentan su inotropismo o cronotropismo. -Vasodilatadores→ aumentan el volumen del vaso provocando la disminución de la PAM, estos pueden ser arteriales, venosos o mixtos ¿Por qué se utilizan? ✓ Objetivo: optimizar la perfusión (presión arterial) ✓ Al usar DVA no se pretende mejorar la oxigenación, esta mejora solo porque está llegando más sangre con oxígeno. ✓ Aumentar la perfusión para que el transporte de oxígeno se distribuya y llegue a la microcirculación y por lo tanto, llegue a las células. Consideraciones importantes para el enfermero - Al utilizar DVA, la medición de presión debe ser invasiva (la medición no invasiva es poco fiable). - Previo al inicio de DVA, se necesita una reanimación con fluidos adecuada previamente (el uso de vasopresores sin previo aporte adecuado de fluidos puede llevar a hipoperfusión de órganos previamente mal perfundidos). Si esta reanimación con fluidos no funciona, se utilizan las DVA. Por ejemplo, en un shock séptico, el paciente se encuentra hipovolémico, debido a esto, los órganos no nobles están hipoperfundidos. Al aplicar una droga alfa adrenérgica (contrae más), menos perfusión hay. Es por esto que se requiere previamente una reanimación con fluidos. - Al usar drogas vasoactivas, el aumento de la PA va a ser a costa del deterioro de la perfusión en órganos vulnerables (riñón, intestino). *Órganos diana: cerebro, corazón y diafragma. - Aumento excesivo de la postcarga (shock cardiogénico, disfunción miocárdica de la sepsis) ➢ La reanimación inicial empieza con una reposición generosa de líquidos (SF), en pacientes ancianos y cardiópatas íntimamente ligados a PVC y/o presión capilar pulmonar (más fidedigna). *se utiliza idealmente fluidos cristaloides (suero fisiológico y ringer lactato) y en menor medida fluidos coloides (derivados del almidón, por ejemplo, volumen y hemasec), ya casi no se utilizan. ● En shock hipovolémico: 2000 cc en 1 hora. ● Shock cardiogénico: bolo de 250 cc. ● Shock séptico: bolo de 500 cc cada media hora. ➢ El objetivo de la reanimación es infundir volumen hasta lograr: o PAM > 70 (está bien perfundido) o Diuresis > 1 ml/kg/hr (el riñón está funcionando bien)

o FC < 120 (si es mayor, significa que el cuerpo está intentando compensar) o HTO > 30% y hemoglobina sobre 8. o Sat de O2 > 90% (buena presión parcial de oxígeno en la sangre) ➢ Frente al fracaso del volumen en restaurar la PAM a valores > de 70 mmHg, el siguiente paso es iniciar DVA. Conclusión: primera medida restaurar la volemia, si no funciona, se administran diferentes DVA, dependiendo del perfil hemodinámico. Epidemiología del uso de DVA - La DVA más utilizada en la UCI es la norepinefrina o levophed (marca comercial) o noradrenalina. 2. Fisiología en DVA Estas drogas actúan en receptores, ubicados en diferentes partes del cuerpo. Estas tienen preferencia por distintos receptores y con eso hacen la función que uno espera. Receptores: proteínas que se encuentran en la membrana de la célula. - Receptores alfa adrenérgicos: ➔ Alfa 1 y 2: pared vascular → vasoconstricción. ➔ Alfa 2: SNC → sedación con disminución del tono simpático (relajamiento) - Receptores beta adrenérgicos: ➔ Beta 1: corazón → aumento del inotropismo (contracción) y cronotropismo (frecuencia) ➔ Beta 2: vasos sanguíneos → vasodilatación Musculatura lisa bronquial → broncodilatación - Receptores dopaminergicos ➔ Lecho sanguíneo renal, esplacnico, cerebral y coronario → vasodilatación. ➔ *Todos los receptores están en todas las células, sin embargo, hay un predominio de cada uno dependiendo del lugar.

Fármacos 1. Noradrenalina- norepinefrina -Levophed ○ Vasopresora ○ Precursor adrenalina ○ Precauciones: Se debe administrar por BIC. ○ Receptores: preferentemente a1 y a2  a1: en arteriolas y venas y va a contraer  a2: en músculo liso de las paredes y esfínteres y va a provocar la contracción ○ efecto alfa y efecto beta moderado. Es ideal, ya que inicialmente no afecta el gasto cardiaco. ○ Acción→ aumenta la presión arterial y aumenta el gasto cardiaco ○ Presentación: Ampollas de 4 mgs/4cc ○ Administración: gammas / kl / min ○ Vía: IV.Preferentemente CVC, vía exclusiva. VVP grueso calibre dosis inicial ○ Preparación: 8mgs /250 cc SG 5 % ○ Duración infusión: Cambio cada24 horas ○ Inicio infusión: 0,02 y/kl/min ○ Efectos adversos→ preferentemente vasoconstrictor periférico, es decir, toda la sangre de las extremidades la va a llevar para el corazón y el cerebro, por lo tanto estas extremidades hipoperfusión distal y también hipoperfusión de alguno de los tejidos. Como el riñón es uno de los últimos órganos en irrigar se va a ver que el paciente está oliguria, es decir, le disminuye el débito urinario. Flebitis y/o necrosis tisular. aumenta el consumo de oxígeno miocárdico, puede producir arritmias cardiacas, palpitaciones, bradicardia, taquicardia, hipertensión, dolor torácico, palidez. Disminución de la perfusión renal, gangrena de extremidades. ○ Potente vasoconstrictor arterial y venoso. ○ Produce:  Aumento PAS/PAD  Aumento de la presión de llenado  Aumento de la PAP  Aumento del RV  Aumento de la postcarga ○ Vasoconstricción más potente que adrenalina y dopamina. ○ En algunos pacientes sépticos pueden requerirse dosis muy elevadas por una “down regulation” de los receptores alfa. ○ Efecto a nivel cardiaco

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2.

Droga ideal ya que no varía el gasto cardiaco. Tiene efecto b1 (aumenta el gasto cardiaco) y alfa adrenérgico (vasoconstricción). El efecto b1 produce un aumento del inotropismo y cronotropismo, por lo tanto aumenta el gasto cardiaco, sin embargo, la vasoconstricción del efecto alfa adrenérgico, genera un baroreflejo cronotropo negativo anulando el aumento del gasto cardiaco. *Primera droga de elección en el shock séptico. Consideraciones especiales sobre el uso de NA en shock septico versus DA:  La hemodinámica del SS requiere una droga con solo moderado efecto b1 y con importante efecto alfa.  DA debe pasar por una gran estimulación beta 1, improductiva y deletérea por taquicardia, para llegar a un efecto alfa potente.  La probabilidad de mejorar la presión de perfusión esplacnica y renal es mayor en NA que en DA.  Los efectos protectores de DA sobre los lechos esplacnicos y renal no han sido demostrados. Incluso DA podría ser deletérea para el lecho esplácnico al disminuir el flujo de la mucosa gástrica e intestinal.  Empezar con DA podría implicar un retardo en lograr PAM óptimas y con sobreestimulación cardiaca, lo que podría ser deletéreo.  Es decir, en shock séptico, la droga de elección es la NA. Efectos de la NA en la perfusión esplacnica y renal  Riñón ● En pacientes en SS, tras la reanimación con fluidos, la NA podría tener un efecto positivo a nivel renal (mejora la diuresis y clearence creatinina) ● Aumenta la vasoconstricción de arteriola eferente → mayor FG.  Territorio esplácnico ● Estudios con resultados disímiles, pero aparentemente sin efectos negativos.

Dobutamina ○ Ionotropica ○ El objetivo es aumentar la PAM, pero también aumenta la frecuencia cardiaca. ○ disminuye la resistencia vascular sistémica, por lo tanto aumenta la precarga y aumenta la fuerza de contractilidad del corazón ○ Utilizada para shock cardiogenico ○ receptores: acción b1 y b2 pero preferentemente b1 ○ Acción→ va a tener preferencia por receptores b1 y b2, aumentando el gasto cardiaco, aumenta la frecuencia cardiaca, disminuye la resistencia vascular sistémica , por lo tanto va a haber una caída en la presión arterial ○ Presentación: Ampollas de 250 mgs/5cc ○ Administración: gammas / kl / min

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Vía: IV.Preferentemente CVC, vía exclusiva. VVP grueso calibre dosis inicial Preparación: 500mgs /250 cc SG 5 % Duración infusión: Cambio cada 24 horas máx. Inicio infusión: 2 y/kl/min Efecto adverso → se ven arritmias y sobre todo un tipo que es extrasístole ventricular  náuseas, vómitos, vasoconstricción periférica, taquicardia, hipertensión arterial, palpitaciones, dolor anginoso, cefaleas y disnea y aumento presión arterial

Catecolamina sintética EL GC aumenta proporcionalmente al aumenta la dosis. La postcarga disminuye al disminuir la resistencia vascular periférica. La PA se mantiene intacta → En shock séptico o distributivo no se aplica DOB como primera opción. Se utiliza principalmente en shock cardiogénico. Menos arritmogénica que la dopamina. Produce un mayor aumento en el GC. Preparación y administración  Ampolla: 250 mg en 5 mL Efectos positivos de la dobutamina en el shock  Mejora el GC  Puede mejorar los flujos regionales (hepatoesplacnico)  Puede mejorar el flujo micro circulatorio  El uso de DOB como primera elección si luego de estabilizada al PAM entre 70 y 90 mmHg, el IC menor a 2,5 después de administrar volumen. Es decir, se utiliza cuando el paciente ya está con PAM óptimas pero índice cardiaco bajo, es decir, causa cardiogénica. Indicaciones: se utiliza en el tratamiento a corto plazo de la descompensación cardiaca y como coadyuvante en cirugía cardiaca, infarto agudo de miocardio y falla cardiaca asociada a cardiopatía o shock séptico. Precauciones: no mezclar con bicarbonato, heparina, penicilina ni cefalosporinas. Administrar por BIC. Enfermería basada en evidencia  Tipo A: ● En el manejo del Shock Séptico (SS) puede utilizarse dopamina o NA como los primeros agentes para tratar la hipotensión después de agotado el volumen. ● La Dobutamina es el agente de elección para aumentar el gasto cardiaco y/o el transporte de oxígeno en el SS, Si persisten evidencias de bajo Débito e hipoperfusión regional después de la recomendación Inicial  Tipo B: ● La dopamina no debe utilizarse rutinariamente para la protección renal de pacientes con SS  Intervenciones de enfermería basada en evidencia:  Seguimiento continúo de signos vitales y estado de conciencia. Nivel 3

 1. Observar si hay síntomas de oxigenación tisular inadecuada (alteración del estado de conciencia, palidez, cianosis, pulsos periféricos y llenado capilar lento). Nivel 2  2. Paso de sonda vesical para valorar continuamente el gasto urinario. Éste debe ser mínimo de 1 cc/kg/h. Nivel 4  3. Administración cautelosa de cristaloides, de 500 a 1.000 ml, y valorar la respuesta, administrar antes del inicio de inotrópicos. Nivel 3  4. Administración de noradrenalina en pacientes hipotensos; iniciar con dosis de 0,05 mcg/kg/min, titulando según la respuesta. Este fármaco además de aumentar la presión arterial sistémica mejora la perfusión del ventrículo derecho y disminuye el riesgo de isquemia lo que permite un mayor índice cardiaco. Nivel 3  5. Administración de dopamina a dosis que inicie en 5 mcg/kg/min se recomienda en presencia de hipo-tensión, ya que mejora la contractilidad miocárdica. Nivel  6. Se recomienda la combinación de vasoactivos e inotrópicos en pacientes con hipotensión. Nivel 3  7. La administración de dobutamina (iniciar con dosis de 3 a 5 mcg/kg/ min) mejora el gasto cardiaco y reduce la resistencia vascular pulmonar. Se recomienda administrar una vez el paciente haya mejorado las cifras tensionales TAS > 90 mmHg. Nivel 3  8. Implementar los cuidados necesarios con la administración de medicamentos inotrópicos y vasoactivos.  Agentes inotrópicos, administrar por acceso venoso central, a través de bomba de infusión, evaluando la respuesta del paciente a la dosis, valorando continuamente la evolución de los signos y síntomas de bajo gasto cardiaco, y valorando la aparición de reacciones adversas a estos medicamentos como: desarrollo de arritmias cardíacas, hipertensión arterial y signos de hipoperfusión a nivel distal (extremidades moteadas y frías). Nivel 3 3.

Nitroglicerina ○ vasodilatador ○ preferentemente venos ○ Efectos adversos → cefaleas, hipotensiones bruscas, entre otras ○ nitrato ○ vasodilatador brusco que disminuye la precarga, aumenta el aporte de oxigena y disminuye la resistencia vascular coronaria provocando la demanda de oxígeno del miocardio provocando un efecto antianginoso ○ vasodilatador coronario ○ vasodilatador cerebral → aumenta la PIC → recomendado para pacientes con ACV hemorrágico ○ disminuye pre-carga ○ Aumenta el aporte de O2 y disminuye la resistencia vascular coronaria ○ disminuye la demanda de O2 del miocardio ○ Presentación: Ampollas de 50 mgs/10cc. Frasco ampolla 50mgs /250 cc SG 5% ○ Administración: gammas / min ○ Vía: IV.Preferentemente CVC, vía exclusiva. VVP exclusiva ○ Preparación: 50mgs /250 cc SG 5 % ○ Duración infusión: Ampolla 6 hrs reconstituida (fotosensible) y Frasco ampolla 2 hrs ○ Inicio infusión: 10 y/min ○ Efectos adversos: Náuseas, cefalea, hipotensión, aumento de la PIC. ○ Recomendaciones de enfermería  Proteger de la luz antes y durante la administración (no baxter

 Su uso concomitante con otros nitratos, beta bloqueadores, bloqueadores de canales de calcio, fenotiacinas pueden causar efectos hipotensores sumatorios  Puede desarrollarse un fenómeno de dependencia, habiéndose descrito casos de arterioespasmo tras la retirada del fármaco por lo que su retiro debe ser paulatino.  Incompatible con Fenitoina.  Efecto de 24 a 48 horas.  Produce mucha cefalea → manejo del dolor. 4.

Dopamina ○ características vasopresoras e inotrópicas ○ si se administra en dosis muy pequeñas puede tener efectos diuréticos, después vasopresores, después ionotrópicos, por eso no es una droga de elección ○ Precursor metabólico inmediato de la noradrenalina. ○ Estimula directamente a los receptores adrenérgicos y también a través de la liberación de noradrenalina. ○ Produce:  Aumento de la PA principalmente por aumento del GC  Aumento de la presión de capilar pulmonar  Taquicardia ○ *Actualmente no se utiliza mucho ya que produce muchas arritmias y requiere altas dosis para alcanzar el efecto deseado. ○ *El aumento de la PAM está asociada a un aumento de GC, por ello es útil en casos de sepsis con función cardiaca reducida. ○ Efecto dosis dependiente  Al aumentar la dosis va a tener un efecto distinto en los receptores.  < 5 mcg/kg/min → efecto sobre receptores dopaminergicos en los lechos renal y esplácnico (vasodilatación).  5-10 mcg/kg/min → estimulación de beta 1 con lo que aumenta el GC (aumento del volumen sistólico)  10-20 mcg/kg/min → estimulación de los receptores alfa y beta  > 20 mcg/kg/min → efecto alfa (vasoconstricción) ○ Antiguamente se utilizaba como protector renal a bajas concentraciones. Actualmente es un mito. ○ Preparación y administración:  Ampolla = 200 mg en 5 mL (200.000 mcg o 200.000 gama) ○ Consideraciones de enfermería  Contraindicaciones: dado su efecto sobre la FC y la PA, no debe administrarse a pacientes con taquiarritmias y fibrilación ventricular. ○ Precauciones:  Debe administrarse sólo por vía venosa central, ya que de extravasarse puede causar irritación y necrosis en torno al punto de punción.  En caso de administrarse por vía venosa periférica, debemos controlar la permeabilidad de la vía y valorar la perfusión tisular controlando la temperatura, color y grado de sensibilidad.  Se debe administrar por BIC y requiere vigilancia estricta.

Calculo de Dosis Conversión Gamas/Kl/min Gammas x Kl x 60 min = mL / Hr [ ] Droga en gamas Ejemplo: 1.

Preparar una infusión de Levophed 8mgs / 250cc SG5%. Iniciar BIC a 0.06y/kl/min. Peso 85kls. ¿A cuántos ml/hr debería quedar programada la bomba? ml/hr = 0,06y x 85 kls x 60 / [(8mgsx1000) / 250 ] = 32 ml/hr = 306 / 32 = 9,5 cc/hr. Conversión Gamas/min → Gamas x 60 min = ml/hr [ ] droga en gamas Ejemplo: 1. Preparar una infusión de Nitroglicerina 50mgs / 250cc SG5%. Iniciar BIC a 20y/min. ¿A cuántos ml/hr debería quedar la bomba? ml/hr = 20y x 60 / [(50 x 1000) / 250] = 200 ml/hr = 1200 / 200 = 6 ml/hr nitroglicerina y nitroprusiato de sodio → 3cc = 10 y/min...