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TEMA 1: ASPECTOS GENERALES DEL DIAGNÓSTICO EN FISIOTERAPIA Diagnóstico basado en: • • •

Medicina: patología y anatómica (diagnóstico anatomo-patológico) Enfermería: necesidades y problemas Fisioterapia: anatomía biomédica y anatomía del cuerpo conectado (diagnóstico funcional y anatomo-patológico)

Por lo tanto, dependiendo de cada disciplina el diagnóstico será específico dependiendo de cómo se haya estudiado el cuerpo humano. 1. Introducción a la metodología diagnóstica ¿Qué significa “diagnosticar”? Sinónimos: determinar, evaluar, valorar, clasificar, señalar, dictaminar, juzgar, especificar, definir (mediante un procedimiento procesual) Elementos de la lógica Análisis y síntesis (de la constatación a las hipótesis) ¿Qué significa “Fisioterapia”? Segundo la WCPT: “El conjunto de métodos, actuaciones y técnicas que, mediante la aplicación de medio físicos, curan, previenen y adaptan a personas afectadas de disfunciones somáticas y orgánicas o a las que se desea mantener un nivel adecuado de salud”. El fisioterapeuta es el responsable de establecer y aplicar las técnicas. La fisioterapia, al igual que el resto de los sectores del campo biomédico, no puede actuar como un ente aislado, sino que desde su posición unívoca colabora dentro del equipo multidisciplinario de salud, cuya función, en definitiva, es asegurar la calidad de vida de la sociedad. Dentro de este equipo, la función del fisioterapeuta consiste en cooperar, mediante la utilización de los agentes físicos, en la prevención, eliminación o mejora de los estados patológicos del individuo. ¿Por qué diagnosticar (en la práctica disciplinar)? • • • • • • •

Por el propio proceso histórico de la fisioterapia Para obligación legal Para sistematización de la información Para desarrollo de líneas de investigación Para abrir nuevos ámbitos de trabajo y de estudio (FS) Para generar aspectos críticos (auto-críticos) Para la mejora de la cualidad asistencial

El diagnóstico de fisioterapia es un proceso de análisis de las deficiencias y discapacidades observadas y/o estudiadas.

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Es un proceso de evaluación del pronóstico funcional cuyas deducciones permiten: • •

Establecer un programa de tratamiento en función de las necesidades observadas. Escoger la actuación de fisioterapia que se va a realizar.

2. Aspectos esenciales sobre el proceso de acción de la fisioterapia El proceso de desarrollo del tratamiento fisioterapéutico sigue una lógica que debe ponerse en evidencia por medio del informe diagnóstico: • • • • •

El estado en que se encuentra el paciente se expone claramente, jerarquizando las deficiencias y discapacidades. Una lista de criterios que constituirán el objetivo que se espera a largo plazo y que permitirán analizar el estado del paciente cuando se afronte el final del tratamiento. Los objetivos intermedios, si se prevé un tratamiento continuo de larga duración y si se desea fijar etapas que permitan solicitar una prolongación de la subvención. Los actos previstos, es decir, las medidas que se deben tomar para remediar las deficiencias y discapacidades constatadas. Si fuese posible, una línea sobre la manera en que se evaluarán los resultados y el plazo previsible para su obtención.

Una vez terminada la fase de definición del problema, lista de deficiencias y discapacidades, la etapa del diagnóstico fisioterapéutico resulta fácil. 3. Modelo conductual del diagnóstico en fisioterapia: contextualización Antes de estar preparados para trabajar concretamente en la realización de diagnósticos fisioterapéuticos debemos conceptualizar el proceso, o sea el repaso mental previo de lo que concretamente haremos después. El presente concepto tiene la ventaja de sentar las bases de una reflexión y dejar un lugar a la interpretación. El diagnóstico fisioterapéutico debe oscilar sin cesar entre los cuadros clínicos de referencia y los pacientes individuales que presentan particularidades no conformes con el modelo. Por esta razón, la intervención del fisioterapeuta no puede basarse en la rigidez de una sistematización. En ausencia de conceptos bien desarrollados y de una formación en consonancia no podremos desarrollar una estrategia colectiva que pueda convencer. Nos contentamos con argumentar que el tratamiento fisioterapéutico es racional. Falta un modelo conceptual de integración de los tratamientos, el paradigma de lo que nosotros consideramos una práctica de calidad. **Ver criterios generales en el dossier Método vs métodos Método científico: • •

Inductivo Hipotético deductivo

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Métodos de fisioterapia: •

Sohier

El método Sohier dice que cualquier dolor crónico en una región del cuerpo tiene siempre que ver con un proceso o mala posición de las articulaciones. Es el que introduce las cadenas articulares. •

RPG

Es el ritmo biomecánico fundamental, es decir, el ritmo que tiene una articulación (no patológica) en forma normal sin dolor. Cuando hay una alteración en la articulación, ya sea por un proceso agudo o de artrosis crónico, este desarreglo por un sistema de conexiones entre sistemas acaba provocando perdida del ritmo biomecánico funcional, dolor, inhibiciones musculares, hipotonías reflejas e hipertonías reactivas. Por lo tanto, este método se basa en la observación biomecánico y anatómico (disfunción) de la parte afectada. Francois Massier es la segunda persona del mundo que dice que el cuerpo está conectado por cadenas musculares y que cuando hay un dolor crónico el problema no está situado en las articulaciones sino en los músculos. La situación que desencadena el dolor siempre es de tipo muscular. •

El método de RPG (reeducación postural global)

Sacado por otro francés, está basado en la cuestión muscular, concretamente en las contracturas musculares. •

La punción seca

viene de unos australianos que dicen que siempre el dolor dado en el cuerpo es el producto de los puntos gatillos que están en contracción alterando la postura. •

El método de Bobath o de estimulación neuronal basal:

Lo que busca es recuperar las funciones (cerebrales) del individuo. •

El método ENB

Actualmente está surgiendo un nuevo método ENB, el cual, su objetivo es la basalidad, es decir, por ejemplo, el daño cerebral que tiene, es lo que tiene. Este método trabaja a partir de la base de lo que hay, no de lo que hacía antes, es útil en casos de accidentes neurológicos muy graves. •

El método Mulligan

se utiliza en la valoración y tratamiento de disfunciones neuro-musculoesqueléticas. Estas metodologías son insuficientes para hacer las hipótesis diagnósticas, los métodos se complementan con una base previa que es la utilización del método científico. Método hipotético deductivo Se utiliza para hacer el diagnóstico de fisioterapia. Este sigue los siguientes pasos: • •

Observación Determinación del marco teórico 3

• • • • •

Hipótesis Operacionalización Puesta a prueba Validación o refutación Nueva hipótesis.

Todo esto basado en: • • •

Teoría explicativa Interpretación Compresión de fenómenos

Metodología aplicada a fisioterapia En el campo de la fisioterapia los pasos son los siguientes: • • • •

Observación de deficiencias (de las estructuras y de la funciónfunción) + limitación (actividades y participación) Diagnóstico Tratamiento Evaluación.

No solo hay deficiencias estructurales sino sobre todo sociales. 4. Obtención y gestión del diagnóstico La gestión del diagnóstico comienza escuchando atentamente al paciente y finaliza con la planificación de los objetivos y los actos terapéuticos que se consideren eficaces. La elaboración de un diagnóstico corresponde a un proceso a la vez reflexionado y planificado. Una o varias evaluaciones situadas en un contexto permiten establecer un balance teniendo en cuenta la personalidad del paciente. El diagnóstico es una operación compleja que permite combinar dos realidades: • •

Las mediciones de los balances Las lecciones de la experiencia que constituyen el sentido clínico.

Es imposible aplicar al diagnóstico un proceso de búsqueda al azar esperando encontrar una respuesta. Antes de decidir los actos de fisioterapia que hay que realizar se han de tener en cuenta las posibles trampas. Se debe poseer un enorme potencial cognitivo, que pueda permitir la exploración mental por el conocimiento antes de la exploración física por medio de la palpación. La metodología es una liberación. Cuanto más previsto de conocimientos se esté, mayores son las posibilidades de éxito. Para obtener un diagnóstico también es necesario  realidad palpatoria y examen clínico (estática, deambulación, etc.) El diagnóstico en fisioterapia correcto está basado en: • •

Teoría cognitiva: formación Sentido clínico: experiencia

A través de este diagnóstico se realizarán una serie de decisiones y se utilizarán unas técnicas. 4

Pero a veces el paciente que presenta una kinesiopatía puede tener  kinesiofóbia: situación emocional o de miedo de moverse. Por ejemplo, tienen miedo a ponerse a trabajar cuando hay una alteración en la marcha (abuelas con andador que igual podrían andar sin él) La obtención del diagnóstico está basada en cuadros de referencia  capacidades y discapacidades (deficiencia, limitación y restricción) Se determinarán los objetivos y la elección de las técnicas del tratamiento. La evaluación de los resultados: • •

Comunicación mediante escalas Continuidad del tratamiento por parte del paciente

Esquemas:

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5. Etapas de clasificación de Wood Conservar un diagnóstico médico redactado sin estructuración significaría que no se realiza claramente la distinción entre: • • •

Patología: lesión inicial Deficiencia: es la exteriorización del estado patológico Discapacidades: es la alteración de una función normal. Por ejemplo: Para realizar un movimiento.

Todo esto se puede medir. •

Handicap, que constituye el resultado de esta situación.

En la trilogía “reeducación- readaptación- reinserción social”, la intervención del fisioterapeuta está orientada preferentemente a la reeducación (restablecimiento de la función) en mayor grado que en la readaptación. Obtención de la frecuencia Frecuencia: • •

Cambios  evaluación Evaluación  cambios

La afectación en KNST es transversal a la población Hipótesis diagnóstica Observa un fenómeno y a partir de aquí consiste en dar una explicación por medio de una hipótesis. Esta hipótesis está formada por 2 partes: •

•

Parte descriptiva: no hay que demostrarla. Es una evidencia empírica o no empírica, pero consiste en realizar una descripción de la observación de alguna discapacidad o alteración de alguna función. (D+L+R) o Describir. Por ejemplo, alteración de la marcha o Jerarquizar. Por ejemplo, la alteración de la marcha es por atrofia del glúteo medio, alteración de la articulación, etc. El jerarquizar depende de la teoría cognitiva (teoría de clase) y del propio sentido clínico (experiencia). Parte explicativa: hay que demostrarla o explicar porque sucede. Esto nos permite determinar que tratamiento va a ser necesario.

El diagnóstico en fisioterapia es funcional. *D= deficiencias L= limitaciones R= redacción Por ejemplo: Paciente de 82 años con fractura de tercio superior del fémur, operada, con 30 días de descanso por patología afectada. Deficiencias (Estructura y función) Respecto al órgano, aparato y sistema, podría ser: •

Rotación externa coxofemoral 6

• • • • •

Atrofia de ambos cuádriceps Alteración de la sensibilidad plantar Atrofia del glúteo mayor y medio Alteración de la marcha Dolor

Limitación de las actividades y participación Respecto a la persona: • • • • •

No puede caminar No puede cocinar No puede relacionarse No encontrará trabajo No podrá jugar con otros niños

Redacción del diagnóstico de fisioterapia Tiene una alteración de la marcha por… (a veces no saber porque puede ser concretamente) • • • •

Atrofia de los extensores Atrofia de glúteo medio Perdida de sensibilidad Alteración propioceptiva

Hipótesis diagnóstica • •

Tiene una parte descriptiva: describe el fenómeno visto (redacción del diagnóstico de fisioterapia). Tiene una parte explicativa: explicación del fenómeno visto. (Hipótesis) → tratamiento.

El diagnóstico de fisioterapia es funcional. 6. Objetivos de tratamiento • •

En la situación de enseñanza- aprendizaje de un tratamiento, entre el paciente y el fisioterapeuta se establece un compromiso. El fisioterapeuta debe disponer de todo el tiempo y la atención necesaria hacia el paciente.

Los fisioterapeutas estresados, absorbidos por sus propios pensamientos o que tengan problemas, transmiten su inquietud al paciente, lo que disminuye su aprendizaje respecto al tratamiento. También los fisioterapeutas que no confían suficientemente en las posibilidades de su paciente, disminuyen igual sus posibilidades de éxito. • •

Los pacientes que presentan faltas de memoria o una disminución de su capacidad de concentración aprenden más lentamente. Los pacientes deben conocer perfectamente los objetivos del tratamiento. Solamente en este caso serán capaces de colaborar de forma activa y realizar los objetivos terapéuticos.

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El aprendizaje podría basarse por ejemplo en: • • • •

Movimientos económicos para el paciente. Toma de conciencia de la posición corporal corregida. Poder utilizar movimientos de compensación de forma automática. Las instrucciones claras ayudan a alcanzar el objetivo sin grandes rodeos.

7. Campos de intervención en fisioterapia Con el fin de estructurar a la vez ideas y los tratamientos, sugerimos esta clasificación de la intervención del fisioterapeuta. Los 12 campos incluidos en ella se combinan, de manera que puede ser necesario luchar al mismo tiempo contra la rigidez y contra la fatiga precoz. Esta clasificación permite igualmente indicar la o las dominantes del tratamiento y seguir su evolución. A partir de esta lista, cabe señalar los campos de intervención y ordenarlos según su importancia. Intervenciones que son necesarios para el buen estado del paciente Actuar contra: • • • • • • • • • • • • •

El dolor La rigidez (articular o muscular) La tendencia a la deformación ortopédica La debilidad muscular y la atrofia. La incoordinación del gesto. Las alteraciones de la marcha. Las alteraciones del equilibrio y los déficits posicionales. La debilidad generalizada y la falta de capacidad física. Las anomalías de la ventilación. Las anomalías del ritmo cardíaco. La mala circulación. El edema o el linfedema. Las alteraciones de la continencia. Por lo tanto, la gente mayor va a presentar un doble diagnóstico que suelen tener  kinesiofobia y pérdida de sensibilidad de la piel.

Por ejemplo: Fractura de la cavidad cotiloidea y la cabeza del fémur. Durante meses en la UCI. Realiza una marcha de Trendelemburg. En un primer momento se realiza tratamiento para alteración del glúteo mayor y posteriormente con el glúteo medio. Pero el paciente no mejora. Porque realmente el glúteo medio se encarga de estabilizar la articulación coxo-femoral. Y entonces se empieza a trabajar el control motor, el equilibrio, la propiocepción, etc.

*El dolor es emoción y puede dispararse o no debido al miedo que tenga la persona. Estímulos nociceptivos circulan por las mismas vías que las emociones. 8

8. Enfoque holístico y diagnostico físico completo El término holístico significa la persona por completo. El examen completo del paciente permite evaluar de forma correcta la integración de los sistemas. Una medida reducida con arbitrariedad nos permite identificar los tres grupos que señalamos a continuación: • •

•

El aspecto de autonomía física, que comprende la fuerza de los músculos, la movilidad de las articulaciones y la integridad de los tendones. El aspecto de autonomía orgánica, que comprende la capacidad cardiorrespiratoria durante la realización del esfuerzo, la capacidad circulatoria para asegurar la nutrición de los tejidos y de los órganos, la capacidad del sistema equilibrador para mantener el equilibrio estático y el equilibrio dinámico durante la marcha. El aspecto de autonomía sensorial, que comprende dolor, visión, oído, percepción correcta del tacto, comprensión del lenguaje, fonación, memoria y capacidad de juicio.

Por último, la continencia vesical y rectal son indispensables. Cada uno de estos elementos, dispares en una primera fase, es indispensable para garantizar la autonomía. 9. Calidad de resultado y calidad de vida La evaluación de un resultado médico o quirúrgico se centra en el estado del órgano implicado. Tiene como finalidad evaluar el éxito del tratamiento empleado. El examen realizado por el fisioterapeuta es funcional y global. No se ignora la región que sufre, pero el análisis remite a las capacidades del hombre en su totalidad (enfoque holístico). **Ver escalas en el dossier 10. Selección de la información mediante la técnica del relato-observación-mediciónplanificación (ROM-P). La gestión del diagnóstico comienza escuchando atentamente al paciente y finaliza con la planificación de los objetivos y los actos terapéuticos que se consideren eficaces: • •

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El paciente, la pareja o la familia relatan los síntomas que hacen imposible llevar una vida normal y justifican el recurso a una terapia. El profesional observa. Las notas transmitidas por otro profesional de la salud pertenecen igualmente al campo de lo observado. El diagnóstico médico orienta, puesto que se trata también de la transcripción del relato del paciente completado por el juicio orientado de un médico que se apoya en su examen y en exploraciones paraclínicas. El profesional mide siempre que puede. A partir de las observaciones y las mediciones, podemos planificar la conducta que mantendremos. Sin embargo, no es suficiente el relato para orientar una terapia. Se impone paso a la observación.

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11. Aspectos esenciales sobre el proceso de acción de la fisioterapia. El desarrollo del proceso reeducativo sigue una lógica idéntica a la ejecución de acciones en serie, lo que es común en muchas profesiones: • • • •

Establecer el cuadro clínico, el estado preciso en el cual se encuentra el paciente (relato, observación y medición). Elaborar la lista de los criterios que constituirán el objetivo de final del tratamiento. Planificar los objetivos y las medidas que se llevarán a cabo. Evaluar el resultado: ¿Los criterios se han cumplido?, ¿En el tiempo previsto?

Ante las limitaciones que resulten de una enfermedad o de un accidente, el fisioterapeuta puede esperar • •

•

Una restitución anatómica funcional, que equivaldría a una curación. Un mecanismo de sustitución funcional por el sobreentrenamiento de una parte de las estructuras lesionadas, de las cuales se obtiene un rendimiento mayor, o reclutando nuevos circuitos. Un mecanismo de compensación utilizando estrategias nuevas con ayuda humana, ayuda instrumental con motorización externa, o autoayudas técnicas empleadas por el paciente.

La fisioterapia se polariza instintivamente sobre las dos primeras. El recurso a la tercera es una evidencia de fracaso. Las frecuentes demandas del fisioterapeuta para obtener un poco más tiempo de tratamiento van dirigidas a ahorrar al paciente este tercer estadio. Detalles del relato- observación -medición - planificación Es conveniente escuchar atentamente al paciente, lo que puede realizarse simultáneamente con un examen palpatorio. El paciente que consulta a un fisioterapeuta espera un examen físico detallado, y la mejor manera de darle confianza es realizarlo rápidamente. Es un momento excelente para pedir al paciente que ...