1. Protocolo de MBGR historia clínica PDF

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Marchesan IQ, Berretin-Felix G, Genaro KF, Rehder MITraducido y adaptado al español por Rivera E., Henao J. (Colombia) y Susanibar F.(Perú). Revisado por Parra D. (Perú)Nombre: ______________________________________________________________ No__________Fecha de evaluación: DD / MM / AAAA Edad: ___ añ...

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HISTÓRIA CLÍNICA - MBGR Marchesan IQ, Berretin-Felix G, Genaro KF, Rehder MI Traducido y adaptado al español por Rivera E., Henao J. (Colombia) y Susanibar F.(Perú). Revisado por Parra D. (Perú)

o

Nombre: ______________________________________________________________ N __________ Fecha de evaluación: DD / MM / AAAA Edad: ___ años y ___ mese FN: DD / MM / AAAA Estado civil: ____________ Informante: _______________ Grado de parentesco: _______________



Trabaja:



En qué año: ___________

Estudia: si. Qué carrera

Hasta qué grado estudió: ________________________________ no.

______________________



Semestre que cursa:_______________________________

En que: _______________

Profesión:_____________________________________

si.

Ya trabajó (pensionado, retirado):

Actividad física:

 Si. 

 no



Si.

no

no

En que: ___________________________________________ Cual: ______________________________________________

Dirección: ________________________________________________________

o:

N _________

Distrito: _________________________________

Ciudad/Departamento:_________________

Telf.:

Trabajo: (____) _______________

Residencial: (____) _______________



Celular: (____) _______________

Correo electrónico: ______________________________________________________________________________________ Nombre del padre: _________________________________



Nombre de la madre: ______________________________



Hermanos: si. Cuantos: ___________________________________________________________________ no En caso de que el usuario no viva con el padre o la madre indique el nombre de la persona que convive con él o ella :______________________________________________ Confirme el grado de parentesco:_______________ ¿Quién lo derivó para Fonoaudiología? (Nombre, especialidad y teléfono): ______________________________________ ________________________________________________________________________________________________________

Motivo de consulta (Queja principal): _________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________ Otras quejas relacionadas a: (0) no (1) algunas veces [ ] labios

[ ] lengua

[ [ [ [

[ [ [ [

] respiración ] aprendizaje ] ruido en la ATM ] dificultad para abrir la boca

(2) si

[ ] succión

[ ] masticación

[ ] deglución

] habla [ ] frenillo de la lengua [ ] voz [ ] audición ] estética facial [ ] postura [ ] oclusión [ ] cefalea ] dolor en la ATM [ ] dolor en el cuello [ ] dolor en los hombros [ ] Otro: ] dificultad para movilizar mandíbula hacia los lados

Observaciones:_______________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ Antecedentes Familiares



 no

Cuál: ____________________________________________________________________________________

Si.

Datos relevantes durante



La gestación: El nacimiento:

 si.

no



 no

si.

Cual: ___________________________________________________________________ Cual: ___________________________________________________________________

Desarrollo motriz Sentarse:

 normal

 alterado

edad:____________________

Caminar:





edad:____________________

normal

alterado

Tiene dificultades motrices para: (0) no [ ] correr

[ ] vestirse

[ ] amarrase los zapatos

(1) algunas veces [ ] abotonarse

(2) si [ ] manejar bicicleta

[ ] Otras: _______________

HISTÓRIA CLÍNICA - MBGR Marchesan IQ, Berretin-Felix G, Genaro KF, Rehder MI Traducido y adaptado al español por Rivera E., Henao J. (Colombia) y Susanibar F.(Perú). Revisado por Parra D. (Perú)

Problemas de salud Neurológico:

 no  si

Cuál

Tratamiento

Medicamento

______________________

________________________

__________________________

Ortopédico:

 no

 si

______________________

________________________

__________________________

Metabólico:

 no

 si

______________________

________________________

__________________________

Digestivo:





______________________

________________________

__________________________

Hormonal:

 no

______________________

________________________

__________________________

no

si

 si

Otros problemas: ____________________________________________________________________________

Problemas respiratorios Frecuencia anual Resfriados frecuentes*: Problemas de garganta: Amigdalitis: Halitosis (mal aliento): Asma: Bronquitis: Neumonía: Rinitis: Sinusitis: Obstrucción nasal: Prurito (picazón) nasal: Coriza (secreción nasal): Estornudos (sin motivo):

 no

 si

 no

 si





no

 no

si

 si





no

si

 no

 si





no

si

 no

 si

 no

 si



Medicamento

 si

 no



Tratamiento



no



no

 no

si si

 si

*resfriado frecuente (alteración de vía aérea superior – viral): niños hasta de 5 años por encima de 12 episodios/año

Entre

6 e 12 años arriba de 6 episodios/año

Otros problemas: ____________________________________________________________________________

Sueño Agitado: Fragmentado: Respiración ruidosa: Ronquidos: Babea: Apnea: Ingesta de agua en la noche: Boca abierta al dormir: Boca seca al despertar: Dolores en la cara al despertar: Postura: Mano apoyada sobre el rosto:

 no

 a veces

 si

 no

 a veces

 si

 no

 a veces

 si

 no

 a veces

 si

 no

 a veces

 si

 no

 a veces

 si

 no

 a veces

 si

 no

 a veces

 si

 no

 a veces

 si

 no

 a veces

 si

 decúbito lateral

 decúbito dorsal

 decúbito ventral

 no

 a veces [

]D [ ]I

 si [

]D [ ]I

Otros problemas: ____________________________________________________________________________

Tratamientos motivo Fonoaudiológico:  no Médico: Psicológico: Fisioterápico: Odontológico: Procedimiento: Quirúrgico:

 realizado

 actual

 no

 realizado

 actual





no

 no

realizado

 realizado



actual

 actual

 no

 realizado

 actual

endodoncia

 prótesis

 implante





no

profesional

 aparato fijo

Si. Cual: _____________________________

 aparato removible

Cuando: _________________________

Otros tratamientos: ___________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________

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Lactancia Pecho: Biberón/Tetero:





Si. Hasta cuándo: ___________________

 Si. Hasta cuándo: ___________________

no

 no

Alimentación - dificultades en introducir  Vaso: no  Sabores: no Consistencias:  no





si (describir): ______________________________________________________________

si (describir) : _______________________________________________________________



si (describir) :

_______________________________________________________________

Alimentación actual Frutas: Verduras: Legumbres: Cereales (arroz, pasta, trigo): Granos (frijoles, lentejas): Carnes: Leche y derivados: Azucares:

 no

 a veces

 si







no



 



no

 



no





no



no



no



no

a veces



a veces

si



a veces



a veces



a veces



a veces



a veces

Cuales ______________________________________ Cuales ______________________________________ Cuales ______________________________________ Cuales ______________________________________ Cuales ______________________________________ Cuales ______________________________________

si

si si si

Cuales ______________________________________ Cuales ______________________________________

si si

De manera general ingiere predominantemente alimentos  líquidos

 pastosos

 sólidos

En qué lugares come la mayoría de las veces Sin otra actividad: Leyendo: Viendo TV: Haciendo una tarea: En la computadora:

    



en la mesa



en la mesa



en la mesa



en la mesa



en la mesa



en el sofá



en el sofá



en el sofá



en el sofá



en el sofá



en el suelo



en el suelo



en el suelo



en el suelo



en el suelo

en la cama en la cama en la cama en la cama en la cama

Masticación  Lado: bilateral Labios:  cerrados Ruido:  no

 

[ ]E

unilateral: [ ] D



entreabiertos

 algunas veces

Ingesta de líquido durante las comidas:



abiertos

 si 

no

 Dolor o incomodidad durante la masticación: Ruido en la ATM:



 no



no



no

Dificultad para masticar:



a veces: si:

[ ]I

a veces: [ ] D



a veces: [ si: [ ] D

[ ] por hábito [ ] por hábito

[ ] le ayuda a formar el bolo [ ] le ayuda a formar el bolo

]D[ ]I [ ]I



si: [ ] D [ ]I

 si. Cual:





Escape oral de alimentos durante la masticación: no si Otros problemas: ___________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________

Mastica los alimentos





adecuadamente



poco

mucho

Mastica con velocidad Con relación a la familia: Con relación a los amigos:

semejante

Rápido

despacio

 

 

 

Capacidad masticatoria (grado de satisfacción del paciente con relación a su masticación)



 óptima

 buena

 regular

deficiente

 pésima

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Deglución  no Dificultad:  Ruido: no  Atoros: no Dolor al deglutir (odinofagia):  no  Reflujo nasal: no  Escape oral anterior: no  Carraspera: no  Tos: no Residuos después de la deglución:

 a veces      



 si: ___________________________________________ 

a veces



a veces



a veces



a veces



a veces



a veces

si: ___________________________________________ si: ___________________________________________ si: ___________________________________________ si: (

 si: (

a veces

 no

si: ___________________________________________ si: ___________________________________________

 a veces

) durante ) durante

( ) después_______________________ ( ) después_______________________

 si: _________________________________________

Otros problemas: ___________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________

Hábitos Orales Chupo: Dedo: Succión de lengua: Humedece los labios: Cigarrillo: Pipa: Bruxismo: Presión de dientes: Onicofagia (comerse las uñas): Morder mucosa oral: Morder objetos:

 no

 si

Hasta cuándo: ____________





Hasta cuándo: ____________ Hasta cuándo: ____________ Anterior: ___________ Epoca: ___________ Cuantos cigarros/día: ________

no





no





no





no





no





no





no





no

si si si si

si

Cuando: _________________ Cuando: _________________

si si

 si

 no

 si

[ ] ortodóncico

[ ] apoya a la derecha [ ] apoya a la izquierda [ ] diurno [ ] nocturno

si

 no

[ ] común

Cuando: _________________ cual: ___________________

Cuando: ______________________

Otros: _____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________

Hábitos de Postura  no

 si

 no

 si

 no







Morder el labio inferior: Protruir la mandíbula: Apoya la mano en la mandíbula: Apoya la mano en la cabeza: Usar mucho la computadora:



Usar mucho el teléfono:



no

no no

si: [ ] D

[]I

]D

[]I

si: [

 

si: postura: _______________________________________________ si: postura: _______________________________________________

Otros: _____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________

Comunicación Intencionalidad comunicativa afectada: Ausencia de producción de sonidos cuando era bebe: Demoró para hablar: Demoró para elaborar frases: Dificultad de comprensión:

   



no no no no

no

 

si si

 



si si

si

Otros problemas: ____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________

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Habla 

Omisión: Sustitución: Inteligibilidad afectada: Inteligibilidad afectada al teléfono: Salivación excesiva: Disminución de la amplitud del movimiento mandibular:   Interposiciones de lengua:

no

    



no



no



no



no



no



no



a veces



a veces



a veces



a veces



a veces



a veces

si si si si si si

Cuales fonemas: _________________________

si: [ ] anterior [ ] lateral

Otros problemas: ___________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________

Audición 

Hipoacusia (diminución de la audición): Otitis: Zumbido: Otalgia (dolor de oído): Mareo/Vértigo: Evaluación audiológica previa:

   



no



no



no



no



no



a veces: [

]D

[]I



a veces: [

]D ]D ]D

[]I []I []I



a veces: [ a veces: [

 

a veces:



no



si: [

]D

[ ]I

si: [

]D ]D ]D

[ ]I [ ]I [ ]I

si: [ si: [ si

si. Cuando: ______________________________________

Otros problemas: ____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________

Voz Ronquera: Debilidad: Hiperna...