13. Exploracion DE Genitales Y Tacto Rectal PDF

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EXPLORACIÓN DE GENITALES YTACTO RECTALLABORATORIO DE SIMULACIÓN CLÍNICAMANUAL DEL ESTUDIANTEDIRECTOR DE LA DACSDR. ALEJANDRO JIMÉNEZ SASTRÉCOORDINADOR DE LA CARRERA MEDICO CIRUJANODRA. MARÍA GUADALUPE JIMÉNEZ SOLÍSCOORDINADOR DEL LABORATORIO DE SIMULACIÓN CLÍNICADR. ELÍAS HERNÁNDEZ CORNELIOINSTRUCTO...

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EXPLORACIÓN DE GENITALES Y TACTO RECTAL LABORATORIO DE SIMULACIÓN CLÍNICA

MANUAL DEL ESTUDIANTE

DIRECTOR DE LA DACS DR. ALEJANDRO JIMÉNEZ SASTRÉ

COORDINADOR DE LA CARRERA MEDICO CIRUJANO DRA. MARÍA GUADALUPE JIMÉNEZ SOLÍS

COORDINADOR DEL LABORATORIO DE SIMULACIÓN CLÍNICA DR. ELÍAS HERNÁNDEZ CORNELIO

INSTRUCTORES DRA. KARLA DEL SOCORRO CELORIO MÉNDEZ DRA. SANDY PAOLA TRINIDAD PALMA

MODIFICACIÓN 2015 DRA. WENDY CATALINA TOBILLA OLÁN DRA. MARY MIREYLY MORENO DR. FREDDY DE LA CRUZ LEÓN DR. MOISES ABRAHAM AGUILAR DE LOS SANTOS

MODIFICACIÓN 2016 DRA. MICHELLE AGUILAR MARTÍNEZ DRA. KARELY PULIDO GÓMEZ DRA. PAOLA GABRIELA CORONADO GUERRERO DRA. ALEJANDRA GARCIA IZQUIERDO

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CONTENIDO APARTADO 1 INTRODUCCIÓN OBJETIVO…………………………………………………………………………………………….…..4 JUSTIFICACIÓN……………………………………………………………………...........................4 VINCULACIÓN CON ASIGNATURAS………………………………………….……………………...4 DISEÑO DE LA PRÁCTICA…………………………………………………….……………………….5

APARTADO 2 FUNDAMENTACIÓN TEÓRICA GENITALES FEMENINOS………………………………………………………………………………6 GENITALES MASCULINOS………………………………………………………………………….…7 ESCALA DE TANNER…………………………………………………………………………………...8

APARTADO 3 DESARROLLO DE LA PRÁCTICA EXPLORACIÓN DE GENITALES FEMENINOS………………………………………………...…..10 MATERIAL…………………………………………………………………………………………...…..10 TECNICA……………………………………………………………………………………………..….11 EXPLORACIÓN EXTERNA…………...…………………………..……………………………..……11 EXPLORACIÓN INTERNA………………………………………………..………………………...…12 EXPLORACION BIMANUAL………………………………………………………………………..…14 EXAMEN RECTOVAGINAL…………………………………………………………………………...16 EXPLORACIÓN DE GENITALES MASCULINOS………………………………………………..…16 MATERIAL……………………………………………………………………………………...………..16 TÉCNICA…………………………………………………………………………………………………17 EXPLORACIÓN EXTERNA……………………………………………………………………………17 TACTO RECTAL Y EXPLORACIÓN PROSTÁTICA………..………………………………………18

APARTADO 4 EVALUACIÓN EVALUACIÓN………………………………………………….……………………………………..…21 LISTA DE COTEJO………………………………………………………………………………..…...22 BIBLIOGRAFÍA……………………………………………………………………………………...…..23

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APARTADO

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INTRODUCCIÓN OBJETIVO

El taller de exploración de genitales y tacto rectal está dirigido a todos los estudiantes para conocer las técnicas exploratorias de los genitales femeninos y masculinos normales. Mediante la práctica en maniquíes los alumnos desarrollaran la destreza clínica.

JUSTIFICACIÓN La exploración de los genitales masculinos o femeninos, a pesar de no ser rutinarias durante la consulta general, son destrezas fundamentales que el médico debe desarrollar durante su formación. Realizar una correcta exploración de genitales y/o tacto rectal en los pacientes que lo ameritan pueden ayudar al médico a valorar o diagnosticar enfermedades infecciosas, neoplásicas, traumáticas, malformaciones, entre otras. Es por eso que en este taller se imparten bases teóricas y se busca que el alumno desarrolle las habilidades necesarias para su realización. La American Cancer Society refiere que el valor predictivo positivo del tacto rectal alcanza el 40%, de 100 nódulos detectados 40 serán cancerígenos y el resto corresponderán a hiperplasia benigna, prostatitis crónica, infartos prostáticos, etc. Por lo anterior la práctica de tacto rectal adquiere suma importancia.

VINCULACIÓN CON ASIGNATURAS La práctica clínica de exploración de genitales y tacto rectal, contribuye a la formación del alumno en las asignaturas siguientes:     

F1538 INTRODUCCIÓN A LA PROPEDÉUTICA F1540 PROPEDÉUTICA MÉDICA F1537 GINECOLOGÍA F1530 NEFROLOGÍA Y UROLOGÍA F1569 OBSTETRÍCIA

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DISEÑO DE LA PRÁCTICA El alumno recibirá el manual, previo a la fecha programada de la práctica, deberá estudiarlo pues en el encontrará los conocimientos básicos para alcanzar los objetivos de la práctica. Durante su estancia en el área de simulación, los alumnos podrán participar activamente en una sesión de aprendizaje, donde reforzaran los conocimientos teóricos adquiridos previamente y practicarán la exploración de genitales y tacto rectal, esto incluye lo siguiente: Demostración de la técnica a cargo de los instructores. Aclaración de dudas y comentarios entre los integrantes del equipo y el instructor.  Escenarios clínicos simulados con maniquíes. (Figura 1)  Practicas individuales dentro de un ambiente clínico simulado.  Posterior a la práctica el alumno deberá programar una cita para evaluación, en la cual se corroboraré que ha alcanzado el desarrollo de sus habilidades.  

Figura 1. Materiales para la práctica

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APARTADO

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FUNDAMENTACIÓN TEÓRICA GENITALES FEMENINOS 

VÚLVA: conjunto de órganos genitales externos de la mujer. Se caracteriza por estar húmeda permanentemente, debida a la acción de las secreciones vaginales y a las excreciones de las glándulas cutáneas.

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MONTE DE VENUS: Prominencia que se localiza delante de la sínfisis púbica, constituido por tejido adiposo, cubierto por piel y vellos, distribuido en forma de triángulo invertido.

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LABIOS MAYORES: formaciones prominentes que parten del monte de venus en forma de repliegues redondeados, se dirigen hacia abajo y atrás para reunirse en la parte media del periné; constituidos por tejido celular y conectivo, recubiertos por piel pigmentada, con glándulas sebáceas y vello. (Figura 2)

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CLÍTORIS: órgano homólogo al pene, de uno a dos centímetros de longitud, situado en la parte superior del introito, por encima del meato urinario; constituido por tejido eréctil que se fija al periostio del pubis. Provisto de una rica red venosa y sensitiva.

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LABIOS MENORES: son dos repliegues de piel, pequeños y delgados, sin vello, localizados entre los labios mayores y el introito, se unen en su parte anterior y posterior; la unión anterior origina el frenillo del clítoris.

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VESTÍBULO: Espacio comprendido entre los labios menores, recubierto por epitelio escamoso estratificado, contiene el orificio vaginal (introito) , meato uretral, el himen o los rudimentos (carúnculas himeneales) y la desembocadura de las glándulas vestibulares que son de 2 tipos: las mayores o de Bartholini y las menores o de Skene se encuentran cerca al clítoris y alrededor del meato urinario.

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MEATO URINARIO: Orificio en forma de hendidura, por el cual desemboca la uretra hacia el exterior. Recubierto por epitelio transicional.

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GLÁNDULAS DE BARTHOLINI: Son un par de glándulas, ubicadas en los labios menores y en la pared vaginal, desembocan en el introito. Su secreción lubrica la vulva y la parte externa de la vagina; cuando se infectan, se obstruye la luz del conducto, produciéndose generalmente abscesos (Bartholinitis ).

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HIMEN: Membrana anular que cubre parcialmente la entrada a la vagina, está formado por tejido fibroso y recubierto por epitelio estratificado plano. Se rompe al contacto sexual y sus restos se designan con el nombre de carúnculas himeneales.

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

HORQUILLA VULVAR: Lugar donde se unen los labios mayores con los menores, en la parte posterior de la vulva.

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PERINÉ: Región comprendida entre la horquilla vulvar y el ano; está básicamente constituido por los músculos transversos del periné y el bulbo cavernoso.

Figura 2. Labios mayores

GENITALES MASCULINOS 

PENE: su forma alargada y cilíndrica le capacita para la copulación. En su extremo se encuentra el glande y atraviesa su interior la uretra, conducto por el que pasan la orina y el semen para salir al exterior. Mediante la erección el pene se puede introducir en la vagina y depositar el semen en su fondo. Dentro del pene podríamos decir que hay una estructura que es como una esponja: al llegar más sangre a los genitales esta especie de esponja empieza a llenarse, proporcionando al pene la dureza necesaria para la penetración. También tiene dos conductos, uno a cada lado del canal central, que se llaman cuerpos cavernosos.

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PREPUCIO: es la piel que recubre el pene. Tiene cierta movilidad y cuando se produce una erección deja el glande al descubierto. Cuando la abertura final del prepucio no permite la salida del glande, hablamos de fimosis.

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FRENILLO: es un trozo de piel flexible que une al glande con el prepucio.

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

GLANDE: es la cabeza del pene, tiene gran número de terminaciones nerviosas, lo que le convierte en una de las zonas más sensibles del pene, especialmente en la zona de la corona. La estimulación de esta zona, junto con el frenillo, es una de las fuentes fundamentales de placer en el hombre. (Figura 3)

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ESCROTO: es la cubierta de piel que engloba y almacena los testículos, los vasos sanguíneos, parte del cordón espermático y las vías excretoras fuera del abdomen en los varones.

Figura 3. Glande

ESCALA DE TANNER

Figura 4 .Escala de Tanner femenino

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Figura 5 .Escala de Tanner masculino

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APARTADO

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DESARROLLO DE LA PRÁCTICA EXPLORACIÓN DE GENITALES FEMENINOS Recomendaciones para la paciente previas a la exploración genital: Evitar coito, duchas y usos de óvulos vaginales de 24 a 48 hrs antes de la exploración.  Vaciar la vejiga antes de la exploración. 

Recomendaciones para el personal que realiza la exploración: Acompañarse de una enfermera durante la exploración genital. Mantener actitud de respeto y discreción en todo momento cuidando el pudor del paciente.  Permitir la comunicación con la paciente y observar sus expresiones buscando datos de incomodidad o dolor durante la exploración.

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MATERIAL (Figura 6) MATERIAL

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Guantes Lámpara Espejo vaginal Agua (preferentemente tibia) Lubricante en gel

Figura 6 .Material de la práctica

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TÉCNICA 1.-Explicar el procedimiento a realizar, su importancia y pedir autorización. 2.-Solicitar a la paciente que retire las vestimentas de la parte inferior de cuerpo proporcionando una bata. 3.-La paciente debe recostarse en posición supina, con cabecera elevada, los brazos a los lados o flexionado sobre el pecho para disminuir la contracción de los músculos abdominales. Las rodillas semiflexionadas separadas y colocarlas en las pierneras de la mesa de exploración. 4.-Colocar la fuente de luz directa a los genitales. 5.-Deprima la bata o el campo entre las rodillas para permitir el contacto visual con la paciente. 6.-Lavado de manos. 7.-Colocarse par de guantes para la exploración.

EXPLORACIÓN EXTERNA Valore la madurez sexual de una paciente adolescente. Puede valorarse el vello púbico durante la exploración abdominal o pélvica. Observe sus características o distribución y asigne una calificación de acuerdo con las etapas de Tanner. (Figura 4). Inspeccione los genitales externos: siéntese cómodamente y revise el Monte de Venus, labios y el perineo. Separe los labios e inspeccione:    

Labios menores Clítoris Meato uretral La abertura o introito vaginal

Figura 7. Exploración de genitales femeninos

Reconozca cualquier inflamación, ulceración, secreción, edema o nódulos. Si observa alguna lesión pálpela. Si hay antecedentes o presencia de edema de los labios, revise las glándulas de Bartholin. Introduzca el dedo índice en la vagina, cerca del extremo posterior del introito. Coloque el pulgar por fuera de la parte posterior del labio Mayor. Palpe entre ambos dedos en busca de aumento de volumen o de sensibilidad; hágalo en ambos lados. Observe si aparece una secreción por la desembocadura del conducto glandular. (Figura 7). 11

EXPLORACIÓN INTERNA Valoración del soporte de las paredes vaginales. Separe los labios con el dedo índice y medio, y pida a la paciente que puje. Detecte la presencia de abultamiento de las paredes vaginales. Introducción del espejo: Elija un espéculo del tamaño y la forma apropiados y lubríquelo con agua tibia (otros lubricantes pueden interferir con los estudios citológicos y los cultivos bacterianos y virales en caso de requerirlos). Puede ampliar el introito vaginal si lubrica un dedo con agua y ejerce presión hacia abajo en el borde inferior (también puede verificar la localización del cérvix para ayudar a colocar el espéculo en un mejor ángulo). La ampliación del introito facilita mucho la inserción del espéculo y hace la maniobra más cómoda para la paciente. Con la otra mano (casi siempre la izquierda), introduzca el espéculo cerrado por entre sus dedos con cierta inclinación hacia abajo. Tenga cuidado de no tirar del vello púbico o pellizcar los labios con el espéculo. Puede evitarlo si separa los labios mayores con la otra mano. Dos métodos evitan la molestia ocasionada por la presión sobre la uretra sensible: a) Cuando introduzca el espéculo, manténgalo angulado. (Figura 8) b) Deslice el espéculo hacia dentro a lo largo de la pared posterior de la vagina. Después de que el espéculo entre a la vagina, retire los dedos del introito. Gire el espéculo a una posición horizontal, mantenga la presión sobre la parte posterior e introdúzcalo completamente tenga cuidado de no abrir las hojas del espéculo antes de tiempo (Figura 9).

Figura 8 Introducción de espéculo vaginal angulado

Figura 9. Colocación transversa del espéculo vaginal

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Figura 10. Exploración con espéculo vaginal

INSPECCIÓN DEL CÉRVIX Abra el espéculo y ajústelo hasta que abarque el cérvix y permita su visualización completa (Figura 10). Arregle la luz para tener una buena visión. Cuando el útero esta en retroversión, el cérvix apunta más delante de lo que se ilustra. Si tiene alguna dificultad para encontrar el cérvix, retire el espejo un poco y colóquelo de nueva cuenta con un pendiente distinto. (Figura 11) Si la secreción oscurece su visión, límpiela suavemente con un aplicador de algodón grande, observe su color, posición característica de su superficie y cualquier ulceración, nódulo, masa, hemorragia o secreción.

Figura 11. Exploración del cérvix con espéculo vaginal

Frotis de Papanicolaou. Se puede obtener una muestra del endocervix y otra del ectocervix.

INSPECCIÓN DE LA VAGINA Retire el espejo con lentitud mientras observa las paredes vaginales. Cuando el espejo libere el cérvix, afloje el tornillo y mantenga la posición abierta con el pulgar. Cierre el espejo conforme sale del introito, evitando el estiramiento excesivo y el pellizcamiento de la mucosa, durante la extracción revise la mucosa vaginal y observe su color y cualquier inflamación, secreción, ulceras o masas.

EXPLORACIÓN BIMANUAL Lubrique los dedos índices y medio de una de sus manos enguantadas, y desde la posición de pie, introdúzcalos en la vagina; ejerza la presión principal sobre la cara posterior. El pulgar debe estar en abducción, el dedo, anular y meñique flexionado sobre la palma. La presión sobre el perineo con los dedos flexionados causa poca molestia, si es que alguna y le permite colocar los dedos en forma correcta para la palpación. (Figura 12) Figura 12. Exploración bimanual

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PALPE EL CÉRVIX Palpe el cérvix e identifique la posición, forma, consistencia, regularidad, movilidad sensibilidad, en condiciones normales el cérvix puede moverse un poco sin dolor. Palpe los fondos de saco alrededor del cérvix.

PALPE EL ÚTERO Coloque la otra mano sobre el abdomen, en la región intermedia entre la cicatriz umbilical y la sínfisis del pubis. Mientras eleva el cérvix y el útero con la mano en posición pélvica, presione con la mano abdominal hacia dentro y abajo tratando de tomar el útero entre ambas manos, registre su tamaño, forma, consistencia y movilidad y reconozca cualquier sensibilidad o masa. Ahora deslice los dedos de la mano pélvica hacia el fondo de saco anterior y palpe el cuerpo del útero entra ambas manos, en esta posición los dedos pélvicos pueden palpar la superficie anterior del útero y su mano abdominal percibe parte superior posterior. (Figura 13) Si no puede sentir el útero con ninguna de estas maniobras, es posible que este desplazado hacia atrás, deslice los dedos pélvicos hacia el fondo de saco posterior y busque el extremo del útero contra las puntas de sus dedos, la pared abdominal obesa o que no está relajada puede impedir la palpación del útero incluso cuando su localización es anterior.

Figura 13. Palpación del útero

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PALPE AMBOS OVARIOS Coloque su mano abdominal sobre el cuadrante inferior derecho y la mano pélvica en el fondo de saco lateral derecho. Presione la mano abdominal hacia dentro y abajo intentando empujar las estructuras anexas hacia la mano pélvica, trate de identificar el ovario derecho o cualquier masa en los anexos. Si mueve un poco sus manos, podrá deslizar los anexos entre los dedos; identifique su tamaño, forma, consistencia, movilidad y sensibilidad, repita el procedimiento del lado izquierdo. Los ovarios normales son un poco sensibles suelen ser palpables en las mujeres delgadas y relajadas, pero es difícil o imposible hacerlo en las obesas o pocos relajadas.

VALORACIÓN DE LA FUERZA DE LOS MÚSCULOS PÉLVICOS Retire sus 2 dedos un poco, apenas separados del cérvix y sepárelos para tocar las paredes vaginales laterales, pida a la paciente que contraiga los músculos alrededor de los dedos lo más fuertes y prolongado que pueda, se considera que la fuerza es normal cuando la contracción comprime los dedos, los empuja hacia arriba y adentro y si dura 3 segundos o más. (Figura 14)

Figura 14. Valoración de fuerza de los músculos pélvicos

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EXAMEN RECTOVAGINAL Previo a este examen se debe hacer cambio de guantes, lubríquelos, luego introduzca de nuevo el dedo índice en la vagina y el dedo medio en el recto, pida a la paciente que puje mientras usted efectúa esta maniobra para que el esfínter anal se relaje. (Figura 15) USO DE LUBRICANTES: Deje que el lubricante gotee en los dedos sin permitir el contacto entre el tubo y los guantes para evitar contaminarlo, en caso de que se contamine el tubo deseche.

Figura 15. Examen rectovaginal

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EXPLORACIÓN DE GENITALES MASCULINOS Recomendaciones para el personal que realiza la exploración: Acompañarse de una enfermera durante la exploración genital. Mantener actitud de respeto y discreción en todo momento cuidando el pudor del paciente.  Permitir la comunicación con la paciente y observar sus expresiones buscando datos de incomodidad o dolor durante la exploración.  

MATERIAL (Figura 16) MATERIAL 1. Guantes 2. Lubricante en gel.

Figura 16. Material de la práctica

TÉCNICA 1.-Explicar el procedimiento a realizar, su importancia y pedir autorización. 2.-Solicitar al paciente que retire las vestimentas de la parte inferior de cuerpo proporcionando una bata. 3.-El paciente debe recostarse en posición supina. 4.-Lavado de manos. 5.- Colocarse par de guantes para la exploración. 6.- Solicitar al paciente que descubra sus genitales.

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EXPLORACIÓN EXTERNA Valore la madurez sexual en los pacientes adolescentes. Puede valorarse el vello púbico durante la exploración abdominal o pélvica. Observe sus características o distribución y asigne una calificación de acuerdo con las etapas de Tanner. (Figura 5.) Para la inspeccione los genitales externos masculinos coloque al paciente sentado o acostado en una posición que se sienta cómodo y revise:     

Escroto Cuerpo del pene Glande Prepucio Periné (si la posición lo permite)

Figura 17. Exploración de genitales masculinos.

Reconozca cualquier inflamación, ulceración, secreción, edema o nódulos, si observa alguna lesión pálpela. Las secreciones se recomienda que sean ...