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17.12.18 lesioni epatiche + colangiocarcinoma...

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LESIONI EPATICHE Lo scopo di questa lezione è quello di fare una sintesi su come inquadrare una lesione epatica, analizzando le sue caratteristiche e la sua diagnosi differenziale. ANATOMIA(in radiologia è fondamentale) Il legamento falciforme, sulla parete anteriore del fegato, divide il fegato i due lobi: il sinistro che è il più piccolo e il destro. Questa differenziazione è però solo anatomica. Sulla base della distribuzione dei rami portali( dx e sx) e delle vene sovra epatiche è possibile identificare due grosse unità funzionali: l’emifegato dx e sx, composte da 8 segmenti. L’emifegato di destra comprende i segmenti V, VI, VII, VIII. L’emifegato di sinistra comprende invece i segmenti IV, II, III.

Classificazione Le lesioni epatiche vengono divise in: 1) lesioni cistiche  semplici  complesse N.B per quanto riguarda le lesioni cistiche non dobbiamo sempre pensare a qualche cosa di benigno (70/80% sarà assolutamente tranquillo) perché anche le neoplasie maligne possono avere una forma cistica 2) lesioni solide  rilievi occasionali  rilievi in epatopatia cronica (ex. cirrosi)  in paziente oncologico (ex. diagnosticata durante un follow up)

Esami strumentali 1) TC: ci permette di capire il numero delle lesioni, quanto è grande la lesione e se questa è cistica oppure solida 2) RM: ci da informazioni in più sulla lesione epatica ed è più sensibile soprattutto per quanto riguarda le lesioni piccole e le lesioni multiple. Per poter inquadrare una lesione epatica è importante effettuare sempre un esame basale e un esame con mezzo di contrasto( se non ci sono controindicazioni, come ad esempio l’insufficienza renale) Adesso verranno trattate una serie di lesioni epatiche descritte tramite una TC e un esame anatomo-patologico. N.B prima di leggere e interpretare i vari esami strumentali è importante conoscere la storia del paziente la quale ci può dare informazioni essenziali per arrivare alla diagnosi.

LESIONI CISTICHE

1) Cisti semplici Cisti biliari congenite e malattia policistica autosomica dominante

In questa immagini sono rappresentate una cisti singola(a sx) e più cisti nel contesto della malattia policistica(a dx). Le cisti si mostrano come una lesione ipodensa(più nera) rispetto al parenchima circonstante. Sono circondate da una parete e questo è un elemento importante perché indica che il fegato ha avuto tanto tempo per dare origine a una reazione fibrotica che è andata ad avvolgere la lesione perché tutto quello che non può essere eliminato dall’organismo( in questo caso la cisti) viene circoscritto. E’ una TC effettuata con mezzo di contrasto e ci troviamo nel tempo venoso perché la milza ha un aspetto omogeneo, la vena cava e la vena porta sono piene. A livello radiologico è importante il valore della densità: in questo caso è una densità liquida con un valore intorno allo zero(-1000 area mentre +1000 osso).

Amartomi biliari e malattia di Caroli Amartoma:

Malattia di Carolì

Formazione costituita da diversi tessuti. Non è una neoplasia perché non sono tessuti patologici. Presi singolarmente sono tessuti normali ma si trovano in un contesto dove non dovrebbero essere rendendoli cosi patologici. Anche l’amartoma si presenta come una lesione cistica di piccola dimensione multipla bilaterale perché può it t i l l b d t d l f t i i

Lesione cistica con un centro isodenso circondata da vie biliari. In particolare consiste in rami venosi portali circondati da dotti biliari dilatati quindi è una patologia delle vie biliari. L’esame migliore per studiare questa malattia e la colangio-risonanza senza mezzo di contrasto

2) Cisti complesse infiammatori/infettive Ascessi da piogeni Lesioni cistiche con la parete più ispessita e nella parete vi è la presenza del mezzo di contrasto. Un paziente con questa lesione da piogene avrà febbre.

. Ascessi fungini Lesioni piccole, ipodense. Essendo delle lesioni fungine non saranno solo di pertinenza del fegato quindi probabilmente un paziente con queste lesioni sarà immunodepresso quindi saranno presente anche a livello esofageo li ll l

Cisti parassitarie

Tipica cisti parassitaria con calcificazioni periferica. Questa lesione è molto brutta perché oltre ad essere cistica presenta dei setti che prendono(captano il mezzo di contrasto) e una lesione con questa tipologia di setti è sinonimo di malignità Criteri di malignità sono:  numero dei setti  spessore di questi setti  le formazioni papillari

3) Cisti complesse tumorali Questo ci fa capire che quando ci troviamo di fronte a una lesione cistica non dobbiamo sottovalutarla perché non sempre è benigna ma può essere anche maligna. Appartengono a questa categoria: 1) Cisti- adenomi mucinosi: sono delle lesioni che contengono muco. Lesione che non comunica con le vie biliari 2) Tumori intraduttali papillari mucinosi( IPMN intraduttali): lesione che comunica con le vie biliari Sia le cisti-adenomi che i IPMN possono degenerare quindi i pazienti con questo tipo di lesioni vanno seguiti nel tempo ed è importante andare a misurare in millimetri la lesione per capire negli come evolve. 3) metastasi cistiche: non sono frequentissime però ci sono. I tumori che danno questo tipo di metastasi sono il carcinoma della mammella, il carcinoma ovarico e il melanoma. Bisogna sempre valutare l’impregnazione da parte del mezzo di contrasto

4) Cisti complesse post-traumatiche Ematoma A livello anamnestico è importante valutare se c’è stato un trauma perché da un punto di vista radiologico non si presenta in modo molto diverso da ad esempio un cisti-adenoma quindi bisogna indagare sempre la storia del paziente.

Biloma Lesione a contenuto biliare. Di solito si può formare o in seguito a traumi che portano allo stravaso di bile che rimane confinata oppure in seguito a procedure quale ad esempio una biopsia chirurgica, questo si tratta di un biloma spontaneo che è molto raro. Analizzando le varie fasi(basale, arteriosa, portale, venosa, tardiva) per essere più sicuri che si tratti di un biloma si somministra un mezzo di contrasto il quale viene elaborato dall’organismo e poi viene eliminato

LESIONI SOLIDE 1) Tumori benigni  Emangioma

Consiste in un accumulo di vasi. Per poter diagnosticare un emangioma non posso fare solo un esame basale ma devo affiancare anche un esame con mezzo di contrasto per vedere come si comporta la lesione, come si comportano i vasi e per osservare un caratteristico riempimento. Nelle varie fasi il comportamento caratteristico dell’emangioma è un riempimento centripeto: partiamo dalla fase basale, poi nella fase arteriosa comincia a riempiere la periferia fino ad arrivare alla fase venosa e tardiva in cui si vede un progressivo riempimento verso il centro. L’emangioma è una delle diagnosi più frequenti, ma è anche una delle diagnosi più scorrette perché alcune volte si interpreta come emangioma una lesione che in realtà non lo è. Tipi di emangioma: 1) emangioma “flash filling” cioè ad alto flusso: a differenza del classico emangioma questo nella fase arteriosa è già completamente pieno. Anche in questo caso dobbiamo analizzare sempre la storia del paziente perché un lesione ipervascolare in fase arteriosa nel contesto di un fegato ad esempio cirrotico la dobbiamo considerare quasi sicuramente maligna, invece sempre la stessa lesione presa nel contesto di un fegato sano in un soggetto giovane e senza fattori di rischio si tratterà quasi sicuramente di un angioma ad alto flusso. Come esame è fondamentale l’ecografia in cui osserveremo una lesione iperecogena 2) emangioma gigante

 Iperplasia nodulare focale

Lesione vascolarizzata con componente fibrosa le cui caratteristiche sono il difetto di scarico epato-biliare e la “pseudoscar” centrale. Per pseudoscar si intende una cicatrice con dei componenti vascolari. Questa lesione ha un comportamento caratteristico che viene esaltato ancora di più in RM: la pseudoscar( parte centrale della lesione) ha un’impregnazione del contrasto simile a quello dell’emangioma, cioè si riempie nelle varie fasi. La lesione periferica invece ha un difetto di scarico epatobiliare cioè il mezzo di contrasto non viene eliminato nelle vie biliari e rimarrà quindi in periferia In RM appare quindi come una lesione ben marcata, si osserva la pseudoscar centrale e in fase epatobiliare si può notare un orletto periferico il quale indica che questa lesione non riesce a scaricare il mezzo di contrasto

 Adenoma In base al tipo istologico avrà una possibilità diversa, più o meno alta, di degenerare. Più l’adenoma diventa grande maggiore è il rischio di sanguinamento quindi molte volte bisogna andare ad asportare una lesione

proprio perché il rischio di sanguinamento è elevato ed è anche importante valutare la sede della lesione. Classificazione 1) infia mmatorio: è la forma più frequente, con maggiore incidenza nelle donne che assumono contraccettivi orali, negli obesi e nei soggetti con sindrome metabolica. Ha un elevato rischio di sanguinamento. 2) con mutazione di HNF-1alpha: adenoma con elevato contenuto di grasso. E’ esclusivo del sesso femminile legato nel 90% dei casi all’uso di contraccettivi orali. La prognosi è buona. 3) con mutazione di beta-catenina: adenoma con maggiore incidenza nei maschi che assumono steroidi. L’imaging è aspecifico. Ha un elevato rischio di degenerazione maligna. 4) inclassificabile

 Adenomatosi Consiste nella presenza di adenomi multipli a tipologia mista(>10 per convenzione) e a differenza degli adenomi singoli non è correlata all’assunzione di contraccettivi orali. Può essere una lezione ereditaria e a prognosi variabile.

Nodulo di rigenerazione Nodulo presente nel contesto di un fegato cirrotico e consiste nella risposta dell’epatocita a un determinato insulto che va ad alterare l’equilibrio dell’epatocita stesso. Il fegato quindi risponde a questo insulto con il nodulo di rigenerazione che di per se non è un nodulo degenerato, ma un nodulo funzionale ed è proprio la presenza di questo nodulo che ci permette di fare diagnosi di cirrosi. Il problema di questo nodulo è che con il tempo può degenerare a epatocarcinoma. Quindi ancora una volta è importante seguire questi pazienti perché di fronte a questo tipo di nodulo bisogna capire se cambia aspetto quindi se sta avanzando verso la completa degenerazione.

Ruolo dell’imaging(nelle neoplasie) Fasi: 1) 2) 3) 4)

Identificazione Tipizzazione Stadiazione(per dare un inquadramento generale della neoplasia) Follow up

2)Epatocarcinoma Il meccanismo che porta verso la degenerazione a epatocarcinoma è il fatto che l’HCC deve mangiare di più e in modo diverso. Mangiare di più significa che ha bisogno di vasi, cioè di un maggiore apporto nutritivo e in modo diverso perché si ha quel fenomeno che si chiama “arterializzazione” della lesione. Normalmente( in condizioni fisiologiche) il maggior apporto di sangue al fegato è dato dalla vena porta, quindi è un sangue venoso. L’HCC invece ha un comportamento contrario perché ha bisogno di sangue arterioso per nutrirsi. Semeiotica TC

Lesione ipervascolarizzata con un intenso e rapido wash-in arterioso e un rapido wash out venoso. Nella fase arteriosa quindi l’aorta sarà completamente piena. [Per fare diagnosi di epatocarcinoma è necessaria una sola delle due metodiche: o una TC che comprende le quattro o fasi oppure in alternativa una RM] I noduli di rigenerazione nella loro evoluzione verso HCC passano da noduli semplici a noduli displastici e questi a loro volta si dividono in lievi, moderati e severi

Questa diapositiva mostra le varie metodiche per la diagnosi e l’analisi di HCC. Partendo dall’alto abbiamo un’ecografia, una TC e una RM sempre analizzate nelle varie fasi( basale, arteriosa, venosa e tardiva). 4 fasi sono sufficienti per fare diagnosi. Le tre metodiche sono sovrapponibili anche se la RM è la più sensibile soprattutto perché va LI-RADS Classification =criteri che pongono o meno il sospetto di epatocarcinoma nel contesto di un fegato cirrotico e servono per classificare in termini probabilistici la natura della lesione. 1) 2) 3) 4) 5)

vascolarizzazione arteriosa dimetro della lesione wash-out pseudo capsula la velocità(il tempo) di crescita

ITER DIAGNOSTICO DI UN NODULO(nel contesto di un fegato cirrotico)

Se il nodulo epatico è di dimensione più grande di 1 cm è sufficiente un’unica indagine(TC o RM). A questo punto se si riesce a fare diagnosi ci si ferma altrimenti è suggerito o l’approfondimento con un’altra metodica( se prima si è eseguita una TC, adesso si esegue una RM) oppure la biopsia. Attenzione: non bisogna pensare che la biopsia risolva tutti i problemi perché può portare a numerose complicanze(ex: sanguinamento) oppure a prelievo di materiale inadeguato(ex: materiale necrotico).

3)

Metastasi

Qualsiasi tumore maligno per definizione da metastasi. Il fegato, essendo un organo molto vascolarizzato, è una delle sede tipiche di metastasi. Le metastasi rispecchiano il comportamento della lesione primitiva, quindi possono essere delle lesioni ipervascolarizzate provenienti da tumori ipervascolarizzati oppure lesioni ipovascolarizzate provenienti da tumori ipovascolarizzati

PSEUDOLESIONI Sono delle lesioni che rispecchiano qualche cosa di benigno che c’è alla base quindi non necessitano di nessun trattamento. Tipi di pseudo lesioni: 1) steatosi focale: accumulo di grasso focale a livello del fegato che risparmia le zone limitrofe 2) steatosi focale nodulare 3) area di risparmio: in un contesto steatosico generale vi è una zona senza componente grassa al suo interno 4) steatosi focale multinodulare Le pseudo lesioni sono delle lesioni che si vengono a formare a livello del circolo non portale e inoltre sono delle lesioni che non hanno effetto massa Per capire quindi che si tratta di una pseudo lesione dobbiamo analizzare la sede, il fatto che non determina effetto massa e che non sposta le strutture vicine(non invade).

CONCLUSIONI 

Necessità di integrare l’imaging con dei dati clinico-laboratoristici

   

Necessità di conoscere tutte le metodiche di imaging, perché la diagnosi spesso si formula solo grazie all’integrazione di più metodiche Necessità di sapere effettuare una biopsia imaging guidata, che può rappresentare la tecnica “risolutiva” Non è sufficiente tipizzare le lesioni focali, ma va fatto anche il “bilancio di estensione”, indispensabile per il management e la terapia E’ oggi essenziale lavorare in squadra

COLANGIOCARCINOMA E’ una neoplasia che ha una prognosi pessima in qualsiasi sua forma, ma per fortuna è più rara rispetto l’epatocarcinoma. Parliamo di lesioni che possono essere all’interno del fegato(colangiocarcinoma intraepatico) oppure all’esterno del fegato(colangiocarcinoma extraepatico), il quale interessa le vie biliari. La caratteristica principale del colangiocarcinoma è quella di avere una componente fibrosa e una componente cellulare: la componente cellulare è costituita da cellule degenerate maligne e in genere è localizzata in periferia mentre la componente fibrosa è priva di cellule e localizzata al centro della lesione. Fattori di rischio 1) Colangite sclerosante primaria 2) Infezioni virali( epatite b, epatite c…) 3) Anomalie e malformazioni Il colangiocarcinoma può essere classificato, oltre che in base alla sede, anche in base alla tipologia macroscopica. Il colangiocarcinoma intraepatico a sua volta lo possiamo classificare in:  Colangiocarcinoma intraepatico mass forming(66%): lesione solida, estesa, di solito localizzata in periferia e che tende a formare una massa

 

Colangiocarcinoma intraepatico periduttale(8%): localizzato in periferia Colangiocarcinoma intraepatico intraduttale(4%): localizzato all’interno della via biliare

Le cellule neoplastiche all’imaging saranno più visibili in quella che è la fase arteriosa/venosa perché avranno bisogno di una maggiore quantità di sangue per poter sopravvivere. Quindi in fase

arteriosa/venosa ci sarà una maggiore impregnazione della periferia mentre in fase tardiva ci sarà un’impregnazione del mezzo di contrasto(pulling contrastografico) nella zona centrale della lesione, dove è localizzata la componente fibrosa. Criteri per sospettare un colangiocarcinoma rispetto a un HCC 1) contesto: l’HCC di solito insorge su un fegato cirrotico(raramente su un fegato sano) 2) noduli satelliti: nel colangiocarcinoma troverò intorno alla lesione un nodulo limitrofo più piccolo della lesione stessa 3) dilatazioni delle vie biliare adiacenti: a monte il fegato continua a funzionare, ma il problema è che la via biliare è ostruita quindi ci sarà la dilatazione con accumulo di bile a monte 4) infiltrazione vascolare: non così frequente come l’HCC 5) retrazione capsulare: tessuto fibroso che porta allo stiramento della capsula 6) atrofia segmentaria o lobare: l’atrofia può essere dovuta a due fattori, cioè o non arriva sangue oppure il fegato non si scarica [Lesione target sign(DWI): lesione con un’impregnazione del mezzo di contrasto in periferia, mentre le aree centrali sono caratterizzate da una minore impregnazione(lesione a bersaglio). La principale diagnosi differenziale di questa lesione a bersaglio è la metastasi del carcinoma del colon(altra tipica lesione a bersaglio).] Uno stesso paziente inoltre può avere sia un HCC che un colangiocarcinoma. Queste due neoplasie in un paziente possono essere sia sincrone cioè un HCC è a pochi centimetri/millimetri di distanza da un colangiocarcinoma oppure può esserci una singola massa all’interno della quale troviamo una componente epatocitaria degenerata e una componente delle vie biliari degenerata( tumore misto). Nell’ambito dei tumori misti può esserci una predominanza o della componente epatocitaria degenerata oppure della componente delle vie biliari degenerata. Quindi all’imaging sarà più simili o all’HCC oppure al colangiocarcinoma. Classificazione di Bismuth(in base a dove è localizzato il tumore)  tipo I  tipo II  tipo IIIa  tipo IIIb  tipo IV La metodica per eccellenza nell’osservare(diagnosticare) il colangiocarcinoma è la RM(colangio-RM), la quale permette di capire dove si spinge la neoplasia osservando se le vie biliari sono dilatate o ristrette. La colangio-RM elimina tutto il parenchima e mostra soltanto le vie biliari. Alcune volte è possibile integrare uno studio TC con uno studio tramite RM per capire l’estensione della neoplasia....