4. Lesioni da pressione PDF

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appunti su probabili domande d'esame...

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4.Procedura ed interventi finalizzati alla prevenzione e riduzione dell’incidenza delle lesioni da pressione nel paziente pediatrico: uso delle scale di valutazione del rischio, dispositivi, mobilizzazione, presidi ed interventi finalizzati alla stadiazione. Definizione: La lesione da pressione (LDP) è una lesione della cute e dei tessuti sottostanti, anche muscoli ed ossa, che si presenta come una soluzione di continuo più o meno profonda, caratterizzata da vari tipi e quantità di essudato, ma anche come solamente una zona arrossata e dolente, indice di compromissione in profondità. E’ una lesione dovuta ad una prolungata pressione su un distretto corporeo. Le parti più colpite sono le cosiddette prominenze ossee, in quanto i tessuti vengono compressi tra due superfici rigide, il letto ad esempio e l’osso stesso (bacino, colonna vertebrale, zona sacrale, scapole, gomiti, talloni, malleoli). Possono essere causate anche dall’applicazione di presidi sulla cute, come il SNG, elettrodi, TET, presidi per l’ossigenoterapia, bottone della PEG, cannule tracheostomiche. Le sedi di lesione sono variabili a seconda della posizione assunta dal paziente e delle sue caratteristiche anatomiche (vedi approfondimenti). Le lesioni da pressione possono essere classificate in 4 stadi: PRIMO STADIO

SECONDO STADIO

Prevede la comparsa sulla cute di un’area eritematosa che non scompare alla digitopressione: questo rappresenta la lesione che preannuncia l’ulcerazione cutanea. È interessata solo l’epidermide e vi è una buona ossigenazione della zona. Tale stadio viene considerato del tutto reversibile dove vengano meno i fattori causali: è possibile quindi una restitutio ad integrum totale.

Cono di i lesione cutanea Prevede un assottigliamento della cute, comparsa di una superficiale che può interessare la sola epidermide, il derma o ambedue e produzione di essudato. La lesione appare sotto forma di vescicola, bolla o cratere poco profondo. La rimozione immediata dei fattori estrinseci determina, anche in questo stadio, la completa guarigione della lesione.

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TERZO STADIO Prevede la perdita totale di spessore cutaneo, che comporta il danneggiamento o la necrosi del tessuto sottocutaneo, in grado di estendersi in profondità fino al confine con la fascia muscolare. La lesione si presenta clinicamente sotto forma di cratere profondo. Può guarire solo per seconda intenzione.

QUARTO STADIO Ulcere profonde caratterizzate da perdita totale di spessore cutaneo, con distruzione estesa, necrosi del tessuto o danneggiamento del muscolo, osso o strutture di supporto (tendine, capsula articolare).

Esse vengono, inoltre, classificate in base al colore: Gialla

Verde

Rossa

Nera Rosa

Indica la presenza di slough: tessuto devitalizzato di colore giallastro/grigio che appare sul fondo della lesione. Può facilitare l'infezione e deve essere rimosso per attivare la guarigione della lesione. Non effettuare quotidianamente la medicazione. Indica la presenza di infezione. Le lesioni possono complicarsi con infezioni che possono diffondersi ai tessuti profondi causando celluliti, fasciti necrotizzanti, osteomieliti, batteriemie associate a rischio di mortalità. Maleodorante. Indica il tessuto di granulazione. Il tessuto di granulazione “sano” ha un aspetto umido, a bottoncini; essendo molto vascolarizzato assume un colore rosso vivo o rosa profondo, stante ad indicare che la cicatrizzazione sta progredendo normalmente. Indica necrosi tissutale. Indica la riepitelizzazione. In questa fase, è possibile osservare aree di riepitelizzazione di color rosa traslucido al di sopra del tessuto di granulazione, costituite da cellule epiteliali migranti dai bordi dell’ulcera che avanzano in modo concentrico fino a unirsi.

Scopo Le LDP rappresentano un problema assistenziale importante, in termini di sicurezza del paziente, rischio infettivo, aumento dei giorni di degenza, benessere del soggetto e dei familiari. L’infermiere ha la responsabilità di applicare interventi e procedure atti alla prevenzione delle LDP, al fine di evitare o quantomeno ridurre l’insorgenza della formazione delle lesioni o limitare le complicanze correlate. L’adeguata prevenzione delle LDP richiede inevitabilmente un approccio multidisciplinare, affrontando il problema da un punto di vista clinico, farmacologico, nutrizionale ed assistenziale. Indicazioni La prevenzione delle LDP è indicata per tutti i pazienti ricoverati, in particolar modo per quelli che presentano i fattori di rischio intriseci ed estrinseci.

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Differenze età pediatrica 

Cute del neonato

In età neonatale la cute è più delicata e presenta un maggior rischio di lesioni e abrasioni. Il lattante, inoltre, è incontinente fino ai 18 mesi, pertanto presenta una cute più umida ed esposta ad un maggior rischio di macerazioni nella zona del pannolino. In ultimo, il neonato risulta essere dipendente dai genitori nel cambiare posizione. 

Sedi di LDP

- Nel bambino dalla nascita fino ai 3 anni di età le LDP si sviluppano frequentemente nella zona occipitale; - nei bambini più grandi, come nell’adolescente e nell’adulto, le zone più colpite sono il sacro ed i talloni. Diagnosi infermieristiche 1)

COMPROMISSIONE DEL COMFORT correlata a LDP che si manifesta con pianto, irritabilità, rifiuto all’attività fisica. INTERVENTI Osservare la cute del paziente e la sede di lesione, valutare la lesione, osservare la capacità del paziente di muoversi, se paziente impossibilitato nei movimenti, mobilizzarlo con una frequenza di almeno due ore, valutare il dolore con scale appropriate e trattarlo, medicare la lesione, favorire distrazioni.

2)

RISCHIO DI COMPROMISSIONE DELL’INTEGRITÀ CUTANEA correlato ad allettamento INTERVENTI Valutare lo stato del paziente e delle sua cute, valutare il rischio di LDP con scale appropriate per l’età, mobilizzare il paziente ogni 2 ore, posizionare il paziente su letto antidecubito o con cuscinetti antidecubito appositi.

Procedure a. b. c. d. e.

valutazione del rischio di LDP cura della cute mobilizzazione e utilizzo di ausili stadiazione e misurazione delle LDP trattamento (non richiesto)

a)

VALUTAZIONE DEL RISCHIO DI LDP

Per valutare il rischio di LDP è fondamentale una valutazione globale che includa storia clinica, valutazione della cute, mobilità e valutazione dell’attività, valutazione nutrizionale, valutazione della continenza, valutazione cognitiva, valutazione dei fattori di rischio estrinseci. Dal punto di vista infermieristico è fondamentale effettuare un esame della cute dalla testa ai piedi in tutti gli assistiti al momento della presa in carico; nei soggetti individuati a rischio di LDP l’ispezione cutanea deve essere ripetuta ogni

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giorno. Particolare attenzione dovrebbe essere riservata alle aree più vulnerabili, specialmente in corrispondenza delle prominenze ossee. Tutti i soggetti costretti a letto/sulla sedia e non in grado di muoversi in modo completamente autonomo devono essere valutati per il rischio di sviluppare LDP entro 24 ore dalla presa in carico. Per la valutazione del rischio è indispensabile l’utilizzo di una scala validata, alla quale comunque l’infermiere integra il suo giudizio clinico. Le scale di valutazione aiutano il professionista a pianificare l’assistenza. La valutazione del rischio con queste scale va eseguita ogni 7 giorni, se i fattori di rischio restano invariati, o quando vi è un cambiamento delle condizioni cliniche/psicologiche del paziente. È fondamentale documentare l’avvenuta valutazione ed i dati rilevati in cartella clinica. Le principali scale disponibili in ambito pediatrico sono: 

SCALA NSRAS (Neonatal Skin Risk Assessment Scale) E’ una scala per la valutazione del rischio di LDP nel neonato. ≥ 13 = paziente a rischio < 13 = paziente non a rischio Valuta condizioni generali (E.G.), stato mentale, mobilità, attività, nutrizione, umidità. (Vedi immagine seguente)

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

SCALA DI BRADEN Q (Braden modificata per i pazienti al di sotto dei 5 anni di età) ≤ 16 = paziente a rischio > 16 = paziente non a rischio

Valuta mobilità, attività, percezione sensoriale, umidità, frizione e scivolamento, nutrizione, perfusione tissutale e ossigenazione. (Vedi immagine seguente)

SCALA DI BRADEN (per pazienti di età superiore a 5 anni) ≤ 16 = paziente a rischio > 16 = paziente non a rischio Valuta percezione sensoriale, umidità, attività, mobilità, nutrizione, frizione e scivolamento. 

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La procedura di valutazione del rischio di LDP prevede la compilazione delle schede apposite ed il monitoraggio dei fattori di rischio in ogni momento dell’assistenza al paziente, ponendo particolare attenzione a questo aspetto al momento delle cure igieniche e del rifacimento del posto letto. Esecuzione: - Osservare e valutare la cute del paziente, soprattutto in corrispondenza delle prominenze ossee e nelle zone d’appoggio di eventuali presidi assistenziali (vedi CURA DELLA CUTE), - assegnare il punteggio ad ogni sezione prevista dalla scala scelta in base all’età del paziente, - totalizzare lo score, - documentare il punteggio nell’apposita sezione della documentazione clinica, - rivalutare il rischio quando necessario (ogni 7 giorni o quando necessario).

b)

CURA DELLA CUTE

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Gli interventi di cura della cute hanno l’obiettivo di minimizzare i fattori che possono ridurre la tolleranza tissutale: - ispezione all’ammissione e continua per pianificare interventi assistenziali e valutarne i risultati, - individualizzare il programma per il bagno dell’assistito e il rifacimento letto - evitare acqua molto calda e usare detergenti a pH bilanciato, non sensibilizzanti la cute, - ridurre al minimo la forza e la frizione sulla cute durante la detersione; asciugare tamponando, - mantenere l’idratazione cutanea applicando soluzioni e creme lubrificanti a pH bilanciato, non sensibilizzanti, non alcoliche, - ridurre al minimo i fattori ambientali sfavorevoli (esposizione al freddo, microclima secco ecc.) che possono causare la disidratazione della pelle, con conseguenti fissurazioni ecc., - evitare massaggi in corrispondenza delle prominenze ossee, - nei soggetti costretti ad alimentarsi a letto fare attenzione alle briciole e rimuoverle tempestivamente, - utilizzare lenzuola e traverse di tessuto morbido, lenzuolini e traverse monouso, laddove possibile evitare l’utilizzo di cerate ed utilizzare salvaletto morbidi; durante il rifacimento del letto fare in modo che la zona in cui poggia il paziente si liscia e priva di pieghe, - porre particolare attenzione nell’ispezione e cura dei siti di device e alle sedi di posizionamento di materiali provvisti di colla/adesivi/aderenze (rilevatori di pressione, elettrodi) e a tutte le pliche cutanee naturali, soprattutto in presenza di edema, - nei soggetti a rischio moderato o elevato si raccomanda l’uso di barriere protettive della cute (per esempio pellicole liquide o trasparenti, idrocolloidi extrasottili) o cuscini protettivi per ridurre le lesioni da frizione, - ridurre al minimo l’esposizione della cute all’umidità causata da incontinenza, sudorazione o secrezioni delle ferite, anche per le modificazioni chimiche che tali secreti provocano sulla cute stessa, - documentare in cartella clinica i dati raccolti con l’ispezione della cute e gli interventi applicati in tal senso. c)

MOBILIZZAZIONE e UTILIZZO DI AUSILI

Per gli assistiti a rischio moderato o elevato, ridurre al minimo la pressione mediante un programma di mobilizzazione, opportunamente documentato. Se l’assistito è costretto a letto e le condizioni cliniche lo consentono la postura andrebbe modificata ogni 2-4 ore evitando l’appoggio sulle zone a maggior rischio o eventualmente già arrossate. Si raccomanda, ad esempio, una rotazione di 30° quando il soggetto viene posto in decubito laterale, per evitare un appoggio prolungato sul trocantere. Ridurre le forze di frizione e di taglio mantenendo la testata del letto il meno sollevata possibile. Si raccomanda un sollevamento non superiore a 30°. Utilizzare cuscini ed altri presidi per il sostegno del paziente ed il mantenimento del decubito. Lo spostamento o i cambi di posizione nel letto devono essere attuati evitando sfregamento e, se possibile, utilizzando appositi sistemi (vedi domanda mobilizzazione dei carichi) per evitare che la parte a contatto con la superficie di appoggio venga strofinata (es. telini ad alto scorrimento, assi rigide, sollevatori...). Le procedure di mobilizzazione/trasferimento previste sono: mobilizzazione del paziente in posizione laterale mobilizzazione del paziente in posizione di sims mobilizzazione del paziente in posizione prona posizionamento del paziente semiseduto e seduto trasferimento letto-barella trasferimento letto-sedia I soggetti ad alto rischio di sviluppare una LDP non dovrebbero restare allettati su un materasso standard e dovrebbero essere mobilizzati mediante l’utilizzo di ausili che riducano al minimo l’attrito e la frizione. Gli ausili che riducono la pressione non sostituiscono mai la mobilizzazione, ma permettono di allungarne i tempi fino a 4 ore. In base al tipo di azione, si distinguono:  ausili ad azione statica: una superficie di supporto statica corrisponde a un dispositivo che riduce la pressione, costruito per fornire le caratteristiche di supporto in maniera costante;  ausili ad azione dinamica: una superficie di supporto dinamica è un dispositivo che riduce la pressione, costruito in modo da modificare le caratteristiche di supporto in maniera ciclica. Gli ausili antidecubito in base alla loro costituzione possono essere ad aria, ad acqua, in gel, in schiuma. Sono esempi di presidi antidecubito i cuscini ad acqua, aria gel, materassi e sovramaterrassi ad aria, materassi ad acqua, a cubi, a cessione d’aria, fluidizzati, archetti alza coperte, talloniere e gomitiere.

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d)

STADIAZIONE

Ai fini di una corretta ed uniforme gestione delle LDP è fondamentale la rilevazione e descrizione sistematica delle caratteristiche principali sia della lesione che della cute perilesionale; vanno anche rilevati gli aspetti inerenti alla presenza ed intensità del dolore. Caratteristiche della lesione: sede, stadio, dimensioni, quantità di essudato, tessuto. Caratteristiche della cute perilesionale: deve esserci tessuto sano, privo di segni di infiammazione (eritema, macerazione, indurimento, edema). Misurazione LDP Gli strumenti maggiormente utilizzati per la valutazione delle LDP sono il PSST (Pressure Sore Status Tool) e la Push Tool (Pressure Ulcer Scalefor Healing). I parametri considerati sono: lunghezza, larghezza, profondità, presenza e quantità di essudato, tipo di tessuto (colore). Preparazione dell’ambiente: garantire microclima adeguato (illuminazione, temperatura); garantire la privacy del pz. Preparazione del materiale: DPI (guanti monouso e sterili), righello millimetrato monouso, tamponi con punta di cotone sterili, occorrente per il riposizionamento di un’eventuale medicazione. Esecuzione: - Consultare la documentazione clinica del pz: punteggio di rischio, informazioni su valutazione della cute, sede e caratteristiche delle lesioni presenti, da quanto tempo sono presenti, trattamenti già effettuati, risposta del pz. - Identificare il pz, presentarsi e spiegare al pz/caregiver la procedura e come può collaborare. - Valutare il dolore del pz e la necessità di trattarlo spm o con tecniche non farmacologiche. - Provvedere al corretto posizionamento del pz. - Eseguire il lavaggio antisettico delle mani ed indossare i guanti monouso. - Rimuovere la medicazione esistente e gettarla nel ROT. - Verificare: Aspetto: ispezionare la ferita per evidenziare segni di guarigione e per valutare l’accostamento dei margini perilesionali. Controllare la presenza e la quantità di essudato, il colore e il tipo di tessuto, eventuale odore. Dimensioni: determinare lunghezza e larghezza utilizzando un righello millimetrato di carta monouso, la profondità sondando il letto della ferita con un tampone sterile confrontato con un altro all’esterno della lesione in posizione parallela. Gonfiore: dopo aver effettuato il lavaggio antisettico delle mani ed aver indossato i guanti sterili, procedere alla palpazione della zona perilesionale e determinare anche la reazione del paziente (dolore). - Determinare la stadiazione. - Richiedere se necessario la consulenza dell’infermiere esperto. - Applicare nuova medicazione con tecnica asettica. - Eliminare i DPI ed il materiale utilizzato. - Eseguire il lavaggio antisettico delle mani. - Documentare.

Aspetti etici 

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DOLORE Il trattamento e la mobilizzazione di un paziente con LDP può risultare molto doloroso per il paziente. L’infermiere si impegna a prevenire e trattare il dolore con metodi farmacologici e non farmacologici. SICUREZZA e PREVENZIONE L’infermiere garantisce la sicurezza del paziente prevenendo l’insorgenza di LDP attuando la valutazione del rischio, mobilizzando il paziente, utilizzando ausili per la mobilizzazione.

Responsabilità educative e riabilitative L’infermiere deve educare il pz/caregiver in merito a: importanza della prevenzione delle LDP e correlati interventi di valutazione e mobilizzazione del pz, presidi e procedure del caso; importanza dell’aspetto igienico, del rifacimento letto e nutrizionale; segni e sintomi, complicanze delle LDP; modalità di trattamento delle LDP, presidi e tecniche per le procedure di medicazione, segni e sintomi di infezione, controllo del dolore. Attività delegabili

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Per le competenze e le abilità richieste la valutazione del rischio e di una LDP non può essere delegata dall’infermiere al personale di supporto né al caregiver. Possono però essere utilizzate, per essere valutate, le informazioni relative allo stato della cute e al dolore del pz da loro riferite. Delega all’OSS: mobilizzazione del paziente. Delega al caregiver: ispezione della cute durante le cure igieniche.

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APPROFONDIMENTI

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Sedi di insorgenza di LDP

Posizione supina: regione occipitale, sacro, talloni, apofisi spinose vertebrali, scapola.

Posizione laterale: trocantere, cresta iliaca, malleoli, bordo esterno del piede, ginocchio, regione della scapola, gomito, padiglione auricolare, zigomo.

Posizione prona: zigomo, regione temporale, padiglione auricolare, arcate costali anterolaterali, spina iliaca anterosuperiore, ginocchia.

Posizione seduta: gomito, regione del coccige, tuberosità ischiatiche, cavo popliteo, pianta del piede, talloni, scapola. 

Trattamento

Il principio basilare è quello di favorire la guarigione rispettando l’ambiente naturale nel quale avvengono i processi di riparazione tissutale ed evitare le condizioni che la rallentano come le variazione di umidità, pH, ossigenazione e temperatura. In generale, una LPD deve essere tenuta il più possibile ossigenata e pulita dalla presenza di fibrina, tessuto necrotico e escare, in ambiente umido, ad una temperatura di 37°C, con medicazioni di lunga durata e utilizzando prodotti che non alterino il pH locale.

Con l’espressione Wound Bed Preparation si indica l’insieme delle procedure di gestione di una ferita che ha l’obiettivo di accelerare i processi endogeni di guarigione e di promuovere l’efficacia delle misure terapeutiche. Tappe principali per il trattamento delle LDP: 1. DETERSIONE. La lesione generalmente deve essere detersa ad ogni cambio della medicazione. Detergere la lesione irrigandola con soluzione fisiologica sterile, acqua sterile o ringer lattato o altro detergente non citotossico (tipo Prontosan). In condizioni particolari (ad esempio durante le cure igieniche del soggetto), può essere utilizzata l’acqua potabile. La soluzione detergente deve essere riscaldata ad una temperatura intorno ai 30°. 2. SBRIGLIAMENTO. Rimozione del tessuto necrotico per pro...