2.2 Artritis Periféricas Seronegativas (Oligoartritis II) PDF

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Artritis perifericas seronegativas...

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Reumatología CMI III 2017

Francisca Sánchez R.

2.2 ARTRITIS PERIFÉRICAS SERONEGATIVAS (OLIGOARTRITIS II) ✷Se llaman "seronegativas" aunque sean son HLAB27+ por un tema historico: antes solo se hacía diagnóstico con factor reumatoide (FR) negativo. ✷Recordar que las EAA pueden tener compromiso periférico, pero nunca dejan de tener compromiso axial, es su sello. Lo mismo con las artritis periféricas.

ARTRITIS REACTIVA: • •

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Reactiva a una infección. Produce antígenos que activan la aparición de compromiso ocular, articular, más la infección que en general es GU. Artritis postinfecciosa estéril o Incidencia anual 0.6 a 27 por 100.000 - Prevalencia 30 a 40 100.000. o 9, 12 y 12 /1.000 c-infección Campylobacter, Salmonella Shigella respectivamente o 1.2 a 1.4% de todas las Pelviespondiloartritis (España) Precedida de cuadro infeccioso urogenital o digestivo (1-4 semamas después de la infección empiezan los síntomas articulares) o Chlamydia Trachomatis, Yersinia, Salmonella, Shigella, Campylobacter, estos son los más tipicos o Escherichia coli, Clostridium difficile, Chlamydia pneumoniae, BCG intravesical Predomina oligoartritis periférica asimétrica de EEII o Subaguda 3-5 meses. Crónica: 15-20% ( > 6 meses hasta 1-2 años) Recurrente (reinfección?) Extra-articulares muy tipicas: predomina la Balanitis circinada y el Queratoderma blenorrágico (P. Pustulosa PP) Antiguo Sindrome de Reiter: o Describió una triada con artritis, uretritis y conjuntivitis: Compromiso articular, mucosa uretral u ocular. o Dos problemas: tríada no siempre completa Algunos cumplirán criterios ASAS para PEA axial o Periférica o Infección genital o digestiva forma parte de esos criterios (ver abajo) o Pueden presentarse en pacientes VIH (> infecciones) o Asociación HLA B27 o Aquí se pone más complicado porque puede tener compromiso axial en algunos casos. Pero siempre va a haber un cuadro infeccioso previo que los delata con las manifestaciones como ulceras orales, balanitis o queratoderma blenorrágico. Compromiso de columna difiere de EAA o Sacroileitis asimétrica- Grandes osteofitos no sindesmofitos. o Puede haber entesopatía (20-90%) Dactilitis (40%) Manifestaciones extra articulares son “delatoras” o Ulceras orales- Conjuntivitis – Uveitis anterior o Uretritis (incluso en enf post digestiva!!) ↑ o Balanitis circinada- Pustulosis Palmo Plantar Laboratorio con reacción de fase aguda: CRP ↑ 40%. Patógeno: solo en 50% (cultivo-PCR-otros tests). Como no es A infecciosa sino una reaccion autoinmune, al testeas el patógeno, no se encuentra Diag: C. articular + Infección precedente - Sin otro diag (ej. gota)

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Balanitis circinada. Lesiones circunferenciales en el glande. Casi diagnóstico de la artritis reactiva.

ARTRITIS PSORIÁTICA: • • • • •

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Esta comanda el grupo de artritis periféricas. Artropatía con varias formas clínicas, incluso tipo PEP o En contexto personal o familiar de Psoriasis Prevalencia 1-2/1000 en población general, muy baja. Igual ambos sexos. Incidencia 6/100.000 anual En 4-30% de psoriáticos (31% a 30 a) o (14% con C. Caspar) En la mayoría (70%) psoriasis precede artritis. Un paciente con dolor articular oligo, asimétrico, con antecedentes familiares. o El 30% restante: 15% no tiene psoriasis y 15% se descubren las dos al mismo tiempo. o Mayor asociación con P. ungueal, cuero cabelludo, pliegue Inter G Dactilitis – Entesopatía – Uveitis Comorbilidad cardiovascular ↑ (> en no tratados) Laboratorio no característico. Una minoría FR CCP AAN + o HLA B27 - Reacción de fase aguda Psoriasis suele mejorar con tto (no correlacionan en actividad) Compromiso ungueal, distrofia o pitting, están MUY asociadas a la artritis psoriática. También el cuero cabelludo y pliegue interglúteo. Solo el 50% va a tener HLAB27+.

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PRINCIPALES FORMAS DE PRESENTACIÓN: a menudo con sobreposición • • • • •

Oligoartritis asimétrica: 50% Poliartritis simétrica: 40% Artritis interfalángica distal: 5% (simulando artrosis de mano con compromiso de articulaciones IF proximales) Artritis mutilante: 5% (casi ya no se ve, en pocos meses hay destrucción casi completa de la articulación) Compromiso espinal de la columna: 40% (simula EAA)

CRITERIOS CASPAR: no hay que aprendérselos pero ayuda a hacer el diagnóstico. • •

Encontrar enfermedad inflamatoria músculo esquelética (periférica): artritis periféricaespondilitis-entesitis. 3 o más puntos si tiene psoriasis • Presente: 2 puntos OR • Historia familiar de psoriasis, si el paciente no está afectado: 1 punto • Lesiones en las uñas (onicolisis, pitting): 1 punto • Dactilitis presente o pasada y documentada por un reumatólogo: 1 punto • FR negativo: 1 punto • Formación de hueso juxtaarticular en las radiografías (distintas de los osteofitos): 1 punto

Psoriasis: mayor asociación con artritis en cuero cabelludo (retroauricular), zona interglútea y compromiso ungueal.

Pitting ungueal. Muy característico de la artritis psoriática.

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Uñas psoriáticas clásicas:

✷Puede tener solo uñas psoriáticas sin compromiso de piel.

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ARTRITIS ENTEROPÁTICA: Espondilitis axial en 1-26% de EII. o Frecuente subclínico o Sin relación con enfermedad digestiva o El 50% HLA B27 (+). EII en 6% EAA. o Series Espondilitis sin HLA +. Con polimorfismo CARD15 o Al examinar a un grupo de pacientes, no se quejan de dolor espinal inflamatorio, pero se ve en la rx. Dos tipos artritis periférica asociada a EII (5-20%). • TIPO I: Oligoarticular asimétrico periférico (rodilla) autolimitado asociado a actividad. Al inicio enfermedad (5%). Puede tener también compromiso axial • TIPO II: Poliartritis simétrica de manos (MCF) de curso crónico y asociada a la actividad digestiva (3-4%) Uveítis Compromiso cutáneo: o Eritema Nodoso- S. Sweet – Pioderma Gangrenoso ✷Ojo: riesgo de fisuras →Infección →artritis séptica→ necrosis ósea avascular

CRITERIOS ASAS DE CLASIFICACIÓN PARA LA ESPONDILOARTRITIS PERIFÉRICA (EsP):

✷Artritis periférica: generalmente de predominio en EEII y/o artritis asimétrica ✷Entesitis: clínicamente evaluada ✷Dactilitis: clínicamente evaluada

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Lo general del esquema: EAA: tratamiento se basa en o Fisioterapia: para impedir la rigidización de la columna. o Tratamiento antiinflamatorio. o Tratamientos biológicos que son indicación de especialista (una vez que falla el tratamiento antiinflamatorio). Son muy caros y no están en el AUGE ni todos los seguros los cubren. • Artritis periférica sintomática predominante: hay más opciones. o Fisioterapia. o Antiinflamatorios o Tratamiento oral antirreumático con sulfasalazona (azulfidine) que es inmunoregulador también el metotrexato. o Tratamiento biológico.

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RECOMENDACIONES ASAS/EULAR para el TRATAMIENTO de la ESPONDILITIS ANQUILOSANTE:

OBJETIVOS: • •

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Reconozca el Síndrome Piense en etiologías según contexto: o Es “esto” realmente gota? (o tiene pitting ungueal) • Gordito con artritis de tobillo. Puede ser gota pero hay que mirar detrás de la oreja porque puede tener artritis psoriática de inicio súbito. Los pacientes con artritis psoriáticas puede tener crisis de gota. o Esta rodilla es “séptica” o tiene entesopatía y..? • O... Historia de Dolor Espinal Inflamatorio o.. Dactilitis? • Puede ir con artritis periférica de grandes articulaciones. Ver historia personal y familiar. o Es un lumbago con “Colon irritable”? • O es EEII con compromiso sacroiliaco o Esta artritis “gonocócica” es ¿Reactiva post digestiva? • Y por tanto, la uretritis es estéril!! • Y la lesión del glande... No es una ETS! Sea apropiado en el estudio: Oligoartritis de EEII + “IBP”... ¿necesita reumatograma?

✷IBP= inflammatory back pain ✷20% de la población general tiene back pain; 6% IBP: no es ni demasiado sensible ni específico para PEP: 12% evoluciona a EAA a 2 a, 70% a largo plazo

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CONCEPTO DE ESPONDILOARTRITIS: EA PREDOMINANTEMENTE AXIAL: • •

Espondilitis anquilosante EAA no radiográfica

EA PREDOMINANTEMENTE PERIFÉRICA: • • • •

Artritis reactiva Artritis psoriática Artritis con EII EA indiferenciada

CONTENIDOS: Ppt clase "Oligoartritis I y II" 2017, Dr. Monckeberg Apuntes clase Dr. Monckeberg

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