264579575 Guia de Tecnicas Kinesicas de Tratamiento Respiratorio 1 PDF

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  ESCUELADE KINESIOLOGÍA 

TÉCNICAS KINÉSICASDE TRATAMIENTO  RESPIRATORIO

  Klgo.IvánRodríguezNúñez. Klga.TaniaContrerasGuzmán. 

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Introducción. La American College of chest Psysicians la definió en 1974, como "el arte de la práctica médica en la que se formula un programa multidisciplinario ajustado a cada enfermo, y a través de un tratamiento, soporte emocional y una educación, se estabilicen o corrijan los aspectos fisiopatológicos de las enfermedades pulmonares pretendiendo devolver al sujeto la máxima capacidad funcional posible". En los últimos años, la fisioterapia respiratoria ha tenido un papel importante en el tratamiento de los pacientes hospitalizados y ambulatorios, no solo con un papel curativo, sino que también preventivos. Cuadros como la obstrucción bronquial y atelectasias, entre otras, son las más requirentes de Kinesiterapia, para los cuales existen técnicas tanto instrumentales como no instrumentales para su adecuado manejo. El principal objetivo de la kinesiterapia respiratoria, es equilibrar la ecuación de movimiento del sistema respiratorio, es decir, ante patologías restrictivas, debemos aumentar la compliance pulmonar; ante patología obstructiva, debemos mejorar la permeabilidad de la vía aérea; y ante disminución de la potencia muscular para vencer las resistencias, debemos reacondicionar la musculatura inspiratoria para un adecuado trabajo respiratorio. Esto nos permitirá tratar patologías y prevenir complicaciones, aspectos fundamentales en el manejo del paciente respiratorio. Existen dos corrientes de fisioterapia respiratoria: la instrumental, desarrollada principalmente en Norteamérica; y la no instrumental, desarrollada principalmente en Europa. En el año 1994 se realiza en Lyon (Francia) la “Conferencia de consenso de Fisioterapia Respiratoria” en donde se categorizan las principales técnicas no instrumentales de desobstrucción de vía aérea. En la presente guía, se hace una revisión los principales aspectos de las técnicas no instrumentales más usadas en clínica, clasificándolas en tres grandes grupos: técnicas desobtructivas y técnicas de re-expansión pulmonar.

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TECNICAS DESOBSTRUCTIVAS Las técnicas de desobstrucción bronquial o de aclaramiento mucociliar vienen siendo utilizadas desde hace mucho tiempo, tomando auge en los años 50 con la epidemia de la poliomielitis, convirtiéndose en uno de los pilares terapéuticos que favorecen la eliminación de secreciones bronquiales, evitando el deterioro funcional de los pacientes hipersecretores. Se presentaran la descripción de las técnicas revisadas en el consenso de Lyon, y también, las descritas por el grupo de estudio de Postiaux que se asocian al manejo pediátrico de la obstrucción bronquial.

ONDASDE CHOQUE

VIBRACIÓN‐ PERCUCIÓN

POSTURA DESOBSTRUCCION BRONQUIAL

TOS TECNICAS COMPRESIONDE GAS

AFEoTEF ELTGOL

DRENAJE AUTOGENO

ESPIRACIÓNLENTA ESPIRACIÓNLENTA PROLONGADA

ConsensodeLyon,Francia.1994

CLASIFICACIÓN •

POSTURAS: Las posturas cambian los efectos de la gravedad sobre el contenido torácico, antes, se pensaba que por sí solas constituían un método de permeabilización de vía aérea, pero luego del consenso de Lyon, se estableció que constituyen un elemento coadyuvante para las técnicas de permeabilización, por lo que se deben integrar con ellas. El drenaje postural consiste en colocar al paciente en una posición capaz de facilitar el aflujo de las secreciones bronquiales desde las ramificaciones segmentarias a las ramificaciones lobares, de estas a los bronquios principales y a la tráquea y desde aquí al exterior. Después de colocar al paciente en la posición adecuada, se le indica que haga una respiración pausada con la espiración alargada, y durante la espiración, el Kinesiólogo aplica vibraciones, clapping o AFE sobre la zona del tórax que se está drenando. Existe una posición diferente para drenar cada segmento pulmonar.

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TECNICAS: Dentro de las técnicas tenemos dos categorías: LAS ONDAS DE CHOQUE y LAS TECNICAS DE COMPRESIÓN DE GAS.

ONDAS DE CHOQUE: Se propagan dentro de un órgano hueco y están representadas por las vibraciones y las percusiones. -VIBRACIONES: Son un movimiento oscilatorio aplicado manualmente sobre el tórax, con una frecuencia de aproximadamente movimiento 16 Hz, con el fin de modificar las características reológicas (Viscosidad, filancia y adhesividad) del moco bronquial. La vibración se produce principalmente por co-contracción de la musculatura agonista y antagonista del antebrazo trabajando en sinergia, con la mano aplicada sobre el tórax. Se recomienda aplicar la técnica al final de la fase espiratoria, con la mano perpendicular sobre el tórax. El efecto que se persigue con esta técnica es una modificación de las propiedades físicas del moco relacionadas con la disminución de la viscosidad. Se ha demostrado que las vibraciones son capaces, a ciertas frecuencias in vitro, de modificar la viscoelasticidad del moco bronquial y por lo tanto de facilitar sus evacuación cuando la viscosidad disminuye. Otro efecto teórico sería el de coincidir alrededor de los 13 Hz con la frecuencia de los cilios, para amplificar por concordancia de fase la amplitud de los movimientos ciliares. -PERCUSIONES TORACICAS (CLAPPING, CLAPPADE): Se definen como la aplicación sobre la pared torácica, en función de la zona a tratar, de percusiones cuyas modalidades son los “cacheteos”, percusiones digitales”, y “cubitales”. La eficacia seria proporcional a la energía inicial, dependerá de la fuerza de la maniobra y de la rigidez del tórax. Por otra parte un fenómeno vibratorio permitirá por resonancia el aumento de la amplitud de batida de los cilios. En efecto la gama de frecuencia ideal para el transporte del moco sería de 25 a 35 Hz, muy por encima de las capacidades manuales (1 a 8 Hz). Es importante considerar que las técnicas que provocan ondas de choque, deben usarse en complemento con la gran gamma de técnicas Kinésicas desobstructivas para tener efectos deseados, debido a que la evidencia existente sobre el uso exclusivo de cada una de estas técnicas es controversial. COMPRESIÓN DE GAS: Las técnicas de compresión de gas, son todas aquellas en donde es el flujo espiratorio el que permite la desobstrucción de la vía aérea, ya sea aumentando el tiempo y/o acelerando el flujo espiratorio, con o sin ayuda del Kinesiólogo. La presión de impulsión del aire espirado [PESP], es igual a la diferencia entre la presión alveolar con el alveolo lleno [PA], menos la presión atmosférica [PATM], esto sustenta que la presión espiratoria depende del volumen alveolar, en donde a mayor volumen alveolar, mas presión ejerce el alveolo pare expulsar el aire, y a menor volumen alveolar menor presión ejerce para expulsar el aire. Esto es debido a que si el alveolo contiene un mayor volumen, las fibras elásticas del tejido pulmonar se distienden al máximo, lo que incrementa la fuerza que tienen a vaciar el alveolo una vez que los músculos inspiratorios entran en reposo, ahora bien, si la elasticidad pulmonar se encuentra alterada (como en enfisema) se producirá un fenómeno de atrapamiento aéreo por T.C.G/I.R.N 

incapacidad de expulsar el aire del alveolo, lo que hará necesaria la inclusión de la musculatura espiratoria para completar el ciclo. Lo mismo ocurre, si aumenta la resistencia de la vía aérea (Debido a secreciones y/o broncoespasmo), se deberá ejercer una mayor presión para expulsar el aire. Para apoyar a la retracción elástica, en su rol de ejercer la presión para expulsar el aire a altos flujo y así drenar secreciones y evitar la retención de aire y por consiguiente CO2, se puede utilizar la musculatura accesoria de la espiración, o una presión externa ejercida por el Kinesiólogo. Para estos cuadros surgen las técnicas de compresión de gas englobadas en dos tipos: técnica de Drenaje Autógeno (DA), y técnica de Aceleración de Flujo Espiratorio (AFE). -DRENAJE AUTOGENO: Corresponde a una técnica activa de eliminación de secreciones, indicada en condiciones de broncoespasmo y de hipersecreción. Se recomienda cuando se requiere limpieza del árbol traqueo bronquial más de una vez en el día ya que lo puede realizar el paciente por sí solo, por lo que debe ser correctamente instruido acerca de la técnica correcta de ejecución. Esta técnica se basa en la modificación de la velocidad y las características del flujo espiratorio. Como no se aplican estímulos externos, la probabilidad a realizar broncoespasmo por estímulos externos sobre la caja torácica es baja, además se produce una menor compresión dinámica de las vías aéreas porque la presión transpulmonar se reduce durante su ejecución. El drenaje autógeno se realiza en tres fases: 9 Fase I: Desprendimiento de secreciones periféricas, respirando a volúmenes o capacidades pulmonares bajas (Movimiento de aire lento) DRENAJEAUTOGENO 9 Fase II: recolección de secreciones en vías aéreas centrales, respirando a volúmenes y capacidades pulmonares medias (movimiento de aire lento) 9 Fase III: evacuación de secreciones de vías aéreas centrales, respirando a volúmenes y capacidades altas.

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La realización de la técnica consta de 7 pasos: 1. Paciente en sedestación, cuello levemente extendido. (también se puede realizar en decúbito. 2. El paciente realiza patrón diafragmático con manos en abdomen. 3. Inspiración nasal lenta evitando toser. 4. Pausa inspiratoria a volumen bajo, medio, alto, según fase en la que se encuentre. 5. Espiración lenta a través de la boca, abriendo glotis, garganta y boca. 6. Inspiración progresando en profundidad. 7. El tiempo de duración de los ejercicios depende de la cantidad y viscosidad de las secreciones. El tiempo de ejecución por día oscila entre 30 y 45 min. -ACELERACIÓN DE FLUJO ESPIRATORIO (AFE): La AFE utiliza el aumento del flujo espiratorio para movilizar secreciones desde vías aéreas distales hasta la tráquea. Es una técnica activa-asistida, ejecutada por al Kinesiólogo. En relación a la técnica de ejecución, inicialmente el paciente realiza una inspiración lenta con patrón diafragmático, lo que permite igualar constantes de tiempo y ventilar zonas distales del pulmón, además esto provee un máximo estiramiento a los músculos accesorios de la espiración, aumenta la fuerza de retracción elástica y como aumenta la tracción radial sobre los bronquios, esto dilata los conductos y reduce la resistencia de la vía aérea durante la espiración subsiguiente. La técnica consiste en que el Kinesiólogo asiste la espiración ejerciendo una presión sobre el tórax y sobre el abdomen durante la fase espiratoria. Si se quiere remover secreciones distales, esta presión se ejerce al final de la fase espiratoria, y

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Si las secreciones se encuentran más bien proximales, la presión se ejerce al inicio de la espiración. La presión ejercida sobre el tórax se denomina PRESION-DESCOMPRESIÓN. Existen algunas variantes de estas técnica, que corresponde a las técnicas de espiración lenta, y se denominan “Espiración Lenta Total con Glotis Abierta en Infralateral” (ELTGOL) y “Espiración Lenta Prolongada” (ELPr). El ELTGOL fue propuesto por el grupo de estudios de Postiaux (2000) y mostrada también en el consenso de Lyon, en donde el paciente adopta una posición en decúbito lateral teniendo la zona a desobstruir en el plano del apoyo. Consiste en una espiración lenta desde CPT hasta VR asistida por el Kinesiólogo. La Espiración Lenta Prolongada (ELPr) que es una técnica pasiva de ayuda espiratoria, indicada más al paciente pediátrico, mediante una presión manual externa que comienza al final de la espiración y continua hasta el volumen residual (se considera la versión pediátrica del ELTGOL), esto permite extender el tiempo espiratorio.

[CONSIDERACIONES SOBRE EL DECUBITO LATERAL: LA POSICION EN DECUBITO LATERAL HOMOLATERAL, ACENTÚA LA MOVILIDAD DEL DIAFRAGMA DEL LADO DEL APOYO. RESULTANDO UNA OPTIMIZACIÓN DE LA RESPIRACIÓN ABDOMINO – DIAFRAGMATICA. SIGIENDO ESTE PRINCIPIO, EN ESTA POSICIÓN  SE FACILITA LA ACELERACIÓN DE LOS FLUJOS ESPIRATORIOS (TANTO DE MANERA ACTIVA COMO PASIVA) DEBIDO A QUE LA MASA VISCERAL HOMOLATERAL, PERMITE UNA MAYOR ESCURSIÓN DEL DIAFRAGMA, GRACIAS A UNA MAYOR ELEVACIÓN  DE LA CUPULA DIAFRAGMATICA DEL LADO DEL

Como Podemos concluir, de todas estas técnicas, que más importante que conocer la nomenclatura de cada una de ellas, es interpretar el APOYO.(LYON1994) propósito y el mecanismo que ellas poseen para permeabilizar, para así elegir la mejor herramienta fisioterapéutica según las necesidades que el paciente posea. Además debemos tener claro que todos estos métodos se reducen en dos principios base de toda técnica de permeabilización, aumento de flujo y aumento de tiempo espiratorio. Y el que sea activo o pasivo, depende de las necesidades de cada paciente. Se recomienda que se inicien las técnicas desobstructivas con técnicas de espiración lenta: DA, ELTGOL y ELPr, que permiten arrastrar secreciones desde vía aérea periférica a vía aérea central, para luego aplicar técnicas de espiración forzadas (con la técnica de presión descompresión) para arrastrar secreciones de vía aérea central.

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El objetivo fisiopatologico de las técnicas de permeabilización, es arrastrar las secreciones a las zonas de tos efectiva 5-7 generaciones, para luego mediante el mecanismo de la tos, eliminarlas de la vía aérea -LA TOS: Ya es sabida la definición, y las fases que componen este mecanismo de defensa, por lo que no nos referiremos a ese aspecto en esta guía. Sí, nos referiremos al concepto de “TOS DIRIGIDA O CONTROLADA”, que se refiere al aprendizaje de la tos voluntaria, el que puede ser de grandes volúmenes (desde CPT), y/o de pequeños volúmenes (desde CRF), bien sea por sacudida única o tren de toses. Debemos identificar también la tos irritativa, que es una tos seca, poco o no T.C.G/I.R.N 

Como principio, debemos saber que las técnicas que gatillan bajos flujos espiratorios a partir de volúmenes cercanos a CRF, logran arrastrar secreciones desde vías aéreas mas periféricas,encambio,lasque gatillan grandes flujos espiratorios a partir de volúmenes cercanos a CPT, logran arrastrar secreciones desde vías aéreas mas centrales.

productiva, la que se debe evitar por generar irritación de la vía aérea superior; en cambio la tos productiva, que es una tos efectiva (que arrastra secreciones), es la que se debe educar con la tos dirigida. En muchas ocasiones, los pacientes tienen alterada la fase de expulsión (ya sea debido a cirugía o a atrofia de faja abdominal), por lo que se hace necesario otorgar apoyo a esta fase ya sea con presiones manuales externas (por el Kinesiólogo) o por el mismo paciente, para permitir un flujo espiratorio adecuado en esta fase. La tos es la técnica más eficaz para drenar de las 5 a 6 primeras generaciones bronquiales, y el volumen expectorado depende de la duración de la tos y del número sucesivo de toses. También para drenar vía aérea periférica la tos debe estimularse a volúmenes cercanos a CRF, y vía aérea

central desde CPT Siempre debe estimularse la tos (ya sea voluntaria o por estimulo externo), al final de cualquier técnica desobstructiva, para eliminar las secreciones de la vía aérea superior, y concluir con el objetivo de la permeabilización. -RESPIRACIÓN CON LABIOS FRUNCIDOS: La respiración con los labios fruncidos (RLF) es una maniobra utilizada frecuentemente en los programas de rehabilitación respiratoria, con el objetivo de mejorar la eficacia de la respiración y proporcionar un mejor control de la disnea durante la realización de las actividades de la vida diaria en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Esta técnica se realiza pidiéndole al paciente que espire con labios fruncidos o semicerrados como “soplando”, esto presuriza la vía aérea y aleja el punto de isopresión y evitando el cierre precoz de la vía aérea pequeña. 9 Efecto de la RLF sobre la función pulmonar y los gases arteriales: Se ha detectado una reducción significativa del volumen pulmonar al final de la espiración, tanto más marcada cuanto más intensa era la obstrucción, definida por el volumen espiratorio forzado en el primer segundo y volumen residual lo que representa un aumento de la retracción elástica del tórax y una energía potencialmente adicional para la inspiración que puede ocurrir pasivamente a través de la energía potencial de la caja torácica al final de la espiración también se ha evidenciado un incremento T.C.G/I.R.N 

significativo de la presión arterial y saturación de oxígeno, así como una disminución significativa de la presión arterial de dióxido de carbono. 9 Efecto de la RLF sobre el patrón respiratorio: Se ha detectado una baja significativa de la frecuencia respiratoria y el aumento del volumen corriente durante el reposo, lo que indicaría que este tipo de respiración ofrece un patrón respiratorio más efectivo que la respiración espontánea en pacientes con EPOC. También se describe que permite disminución significativa del índice fracción del tiempo de la inspiración/tiempo total y en el índice tiempo/tensión del diafragma en pacientes con EPOC, además un aumento del tiempo espiratorio, lo que permitiría disminuir el trabajo respiratorio. 9 Efecto de la RLF sobre los músculos respiratorios: En los pacientes con EPOC, observa una disminución significativa de las presiones gástrica y pleural durante la fase inspiratoria, además de una disminución significativa del índice tensión/tiempo del músculo diafragma. 9 Efectos clínicos de la RLF (EVIDENCIAS): Schmit et al fueron los primeros autores que hipotetizaron sobre el impacto de la RLF en la disnea de los pacientes con enfisema, los cuales realizan la RLF de forma espontánea. A partir de sus resultados los autores apuntaban que la disminución de la disnea en estos pacientes se producía por la reducción en la variación de los flujos espiratorios, lo que ocasiona una disminución del efecto Bernoulli creado por el flujo de aire, con lo cual disminuye la tendencia al colapso de las vías aéreas. Sin embargo, Breslin et al evaluaron la disnea a través de la escala de Borg en pacientes con EPOC, comparando la respiración espontánea con la RLF, y observaron que con ésta no se reducía el grado de disnea, e incluso podría incrementarse significativamente en algunos pacientes, a pesar de que se conseguía un aumento de la ventilación. Roa et al constataron estos resultado en pacientes con EPOC y Ugalde et al en pacientes con distrofia muscular miotónica y en individuos sanos. Estos últimos autores pudieron además evidenciar que la fatiga y...