28 Fundamentos adhesivos avanzados PDF

Preview

Summary

Dr. Aravena...

Description

Adulto II, jueves 12 de julio.

Fundamentos adhesivos avanzados Objetivos:  

  

Cómo construir uniones adhesivas fuertes Estrés de contracción de polimerización, las resinas compuestas para endurecer, para pasar a un estado sólido forman cadenas polimerizas de monómeros aislados formando una unión covalente, las resinas siempre se contraerán por lo que el enemigo no es ese sino que el estrés que la contracción genera en la interface adhesiva que se está construyendo. Técnicas para control del estrés de contracción de polimerización. Qué biomateriales podemos utilizar, cuáles serán los Gold estándar y cuáles la opción B y como utilizar esta opción B. Aplicación clínica de lo aprendido.

Foto 1: Rafael bowen creador del primer monómero capaz de polimerizar útil para nosotros (creador del BIS-GMA) Michael bonocuore técnica de grabado ácido, permitió conectarnos al tejido dentario Takao fusayama desarrollo de la capa híbrida y conexión a dentina Ya sabemos que al esmalte la conexión se hace con relativa simpleza, en cambio en dentina… Padres de la odontología restauradora adhesiva, biomimética.

Sabemos que el diente adulto se compone de varios tejidos y esos tejidos se comportan de una manera distinta unos de otros; el esmalte es un tejido vidrioso muy parecido al feldespato, muy duro superficialmente pero muy frágil, muy parecido a un vidrio o una cerámica. Lo que ocasiona la resistencia es la cementación. El esmalte es muy frágil pero está conectado a la dentina por una unión llamada unión amelo dentinaria, que vendría siendo el sistema adhesivo que conecta un tejido como el esmalte (vidrioso) con la dentina que es un tejido con colágeno que le otorga elasticidad, el diente se mueve gracias a esto, no es rígido. ¿Si ya sabemos cómo funciona el diente, cuando entra en función (masticación) les hace sentido que cuando tenga que reconstruir por caries deber hacerlo con un material que se comporte de una manera parecida al diente o uno que no se parezca? Uno que se parezca. Históricamente en odontología se utilizaban muchos metales (niquel-cromo) los cuales son muy rígidos, tiene un módulo elástico muy alto. *módulo elástico bajo significa mayor elasticidad, la dentina posee un módulo elástico bajo 20 gp, el niquel cromo es cercano a 200 Al aplicarle una fuerza de algo duro va a fracturar en vez de trasmitir la fuerza. Hay que entender la biomecánica, la óptica y la etiología del diente para reconstruirlos.

Adulto II, jueves 12 de julio.

Caso de diente joven traumatizado con reconstrucción con técnica directa de más del 60%  conservar diente Dependiendo La longevidad y la vida útil que los dientes de las personas tienen dependen de cuánto remanente dentario tenga. Reconstruir el diente con materiales y técnicas que repliquen el comportamiento de los dientes. Si se va el rodete marginal hay 40% menos de resistencia a la fractura del diente, si se va el segundo rodete marginal hay un 60% menos de resistencia a la fractura.

Foto de Am MOD con fractura de cúspide palatina (cúspide de céntrica) y luego la corona después el implante ¿y luego qué? Los implantes no son para toda la vida, los dientes si

Para obtener fuertes uniones adhesivas se debe controlar el estrés de contracción, al revés, si logramos disminuir el estrés aumenta la fuerza adhesiva. Si aumenta el estrés de contracción, la fuerza adhesiva disminuye. El composite buklfill dice que podemos hacer restauraciones con una técninca monoincremental. Un composite actual de mediana gamma tiene una contracción del 2%, un composite chino de baja calidad se contrae 4-6 %. Gran contracción volumétrica, mucho estrés. Uniones adhesivas bien planificadas, ejecutadas y mantenidas van a permitir que las restauraciones sean de alta predictibilidad. Imagen de caso Matrices seccionales

Protocolos para el control del estrés de contracción de polimerización: Se debe maximizar el potencial adhesivo ¿cómo hacerlo? Existe un concepto llamado sellado inmediato dentinario versus el sellado tardío de la dentina, lo interesante de esto es cuando uno ejecuta en una preparación biológica recientemente preparada y está expuesta dentina fresca recién fresada si la sellamos de forma inmediata con un agente adhesivo (ojala de 4ta o 6ta generacióngold estándar), podemos aumentar la unión adhesiva hasta 3 o 4 veces, o sea si una dentina tiene hasta 15 mpa de fuerza traccional se puede aumentar hasta 60 superando el poder adhesivo que logra el esmalte (documentado hace mucho tiempo). Documentado lo anterior en el 2005, un 400% más de fuerza adhesiva cuando se hace sellado inmediato dentinario. En simples palabras, al exponer dentina fresca cuando se hace la preparación biológica y después de inhibir la capa de metaloproteinasas y desinfectar inmediatamente realizar técnica adhesiva, sea directo o indirecto, no pongamos un fermin y mandar al paciente para la casa, siempre hay que sellar con un agente adhesivo.

Adulto II, jueves 12 de julio.

No hay ningún tipo de incompatibilidad química entre un sistema adhesivo polimérico y uno convencional (fosfato de zinc y VI). Los sistemas adhesivos convencionales que son polvo líquido, fraguan, son una reacción ácido base, están pensado para restauraciones que se retienen y se auto estabilizan por un concepto llamado de valor de anclaje (retención y estabilidad). Si hacemos un sellado inmediato donde reconstruimos dentina para realizar configuración cavitaria y luego provisionalizamos, a la próxima sesión se cementa y no sucede absolutamente nada, ya que no hay incompatibilidad química. Cuando se vaya a reconectar en la segunda etapa con la restauración indirecta el arenado intraoral (sanblasting) es totalmente requerido, no es una herramienta opcional. La gran pregunta es, esa interface adhesiva que yo recién tenía en dentina ¿Cómo controlo el estrés del composite que viene encima? Primero, utilizar resinas compuestas de alto porcentaje de relleno, quiere decir que cuando seleccionamos un composite tiene que ir a buscar que porcentaje de carga tiene. Segundo, preferir biomateriales que tengan bajo porcentaje de contracción volumétrica (1.5% 2%, no más de 3%). Cuando elijan un composite sepan cuanto se contrae al momento del shock energético. Hay una marca de origen japonés kuraray que crea un composite llamado APX que es el mejor composite para reconstruir dentina con un porcentaje de contracción volumétrica de 1,9%, con un módulo elástico de 18Gpa, recordar que la dentina tiene un módulo elástico de 20 Gpa (al elegir un composite hay que elegir uno con el módulo elástico parecido al de la dentina, que se deforme al mismo compás que ella). Cuando un composite tiene baja carga significa que tiene mucha resina, la relación es inversa; si le bajamos la carga a un composite le subimos el porcentaje de relleno (matriz orgánica) BIS-GMA UDMA etc, y si hay más monómeros se contrae más. Ejemplo: un sellante, humecta mucho, tiene poca carga mucha resina Los composite también se dividen según peso molecular, los de alto peso como el BIS-GMA es más denso como una masa, los de bajo peso son más líquidos. Composite de baja carga, mucho monómero y ese monómero es de bajo peso molecular, en resumen significa altísima contracción de polimerización. El adhesivo además de un elemento de conexión se comporta como amortiguador del estrés de la contracción de polimerización. Los sellantes se colocan en un solo incremento la mayoría de las veces además sin adhesivo, el sellante tiene baja carga, alto monómero, bajo peso molecular y al entregarle un shock energético con la lámpara de un solo golpe el composite tendrá una contracción del 7% de un solo golpe ¿Tendrá chance de sobrevivir? Muy poca, por eso los sellantes se salen y se infiltran. Z350 de 3M es uno de los más usados por la capacidad de penetrar, es el que menos parecido a la dentina es y paradójicamente es el que más utilizamos. Sellado inmediato imagen, donde se ve esmalte en la periferia y todo el resto es resina compuesta.

Adulto II, jueves 12 de julio.

Hoy en día no existe ningún argumento científicamente poderoso para seguir creyendo que la dentina debe ser grabada, es más, al ser grabada se expone a un montón de problemas: como por ejemplo cuando uno graba tiene que lavar y secar y como la dentina es una matriz orgánica mezclada con inorgánica y tiene túbulos dentinarios que en su interior tienen prolongaciones odontoblásticas con un fluido; teoría hidrodinámica de dolor de bronstron que cuando estimula con un shock con un golpe como el aire se produce un movimiento de fluidos dentro del túbulo que se produce dolor/sensibilidad post operatoria y esa es uno de los grandes problemas de la técnica de grabado total. Segundo, cuando grabamos exponemos colágeno y si lo desecamos el colágeno colapsa y si colapsa no se puede infiltrar con adhesivo, y si no se puede infiltrar con adhesivo no se puede formar la capa híbrida y si no se puede formar la capa híbrida no habrá conexión. Si expones colágeno además se expone la humedad de la dentina y si se le coloca agua encima del adhesivo no polimeriza por eso es que la técnica de grabado total va en un franco descenso con el pasar del tiempo y empiezan a asumir las técnicas auto acondicionantes en dentina. El adhesivo “universal” es de 8tava generación monofrasco, no son los mejores, pero se puede optimizar y mejorar su accionar. Cuando vayamos a un CESFAM o un hospital no tendremos gold estándar sino que un adhesivo universal o singlebond 2 (quinta generación) que son los que tienen peor comportamiento a lo largo del tiempo y eso está publicado, entonces para tener interfaces adhesivas de larga vida Con la técnica adhesiva se puede prolongar la vitalidad pulpar de los dientes, muchas endodoncias se pueden prevenir logrando un buen sellado de interface y logrando un buen potencial adhesivo, porque al sellar la dentina la impermeabilizamos. El diente vital siempre será mayor resistente a la fractura que uno desvitaliado, entonces cada vez que pueda mantener vital un diente será esa la opción 1. Reducir y controlar el estrés de contracción porque piense esto, una cavidad MOD cúspide vestibular y palatina y si le colocamos un composite bulkfil al medio (monoincremental) 4 mm y le damos el shock energético para polimerizarlo las cúspides se flectarán y esa flexión acumula tensión y esa tensión se traduce en un crack y ese crack se transforma en fractura. Aparte de aquello pueden ocurrir descementaciones, dolores post operatorios, lesión de caries adyacente a restauración, etc. Protocolos para control de estrés: Reconstrucción dentinaria con incrementos de composites pequeños (técnica incremental) y aplicarlo sobre la menor cantidad de paredes por el tema del factor C (factor de configuración cavitaria), ya que mientras más alto el factor C significa que más paredes adheridas tengo. Ejemplo la clase I de black posee un alto factor C, igual que un conducto radicular, más estrés de polimerización. Prefiera resinas compuestas con un porcentaje de contracción volumétrica bajo (12 a 18 Gpa de módulo elástico.) En cámaras pulpares amplias en dientes tratados endodónticamente prefiera resinas compuestas duales, que puedan autopolimerizar. La etapa pre gel es la etapa que determina la unión de cadenas poliméricas durante el endurecimiento del composite, si enlentecemos esa etapa de formación de enlaces covalentes disminuye el

Adulto II, jueves 12 de julio.

estrés, poniéndolo al revés si aceleramos esa etapa entregándole mayor energía (con una lámpara con muchos miliwatts de energía, lo común son 400) mucho estrés y no habrá adhesión. Entonces el composite dual como polimeriza de auto polimerizará lentamente. Uso obligatorio para adhesión de aislación absoluta, si hay humedad no hay polimerización y si no polimeriza no hay unión. Fotopolimerización ojala con low stark que significa poca energía al comienzo y luego llega el pick de energía (las lámparas lo tienen), es una muy buena estrategia. Verticalizacion de fuerzas oclusales cada vez que se pueda. Zonas de sellado periférico óptimas. Uso de abrasión superficial por aire. Inhibidores de MMP clorexhidina al 2% 30 segundos, siempre que vaya a hacer la conexión adhesiva antes de hacerla hay que inhibir las MMPs. Usar adhesivo Gold estándar en lo posible (cuarta optibond fl de kelf y sexta clear de kurarai generación) CASO CLÍNICO DE CIERRE: Restauración directa de resina compuesta fracturada, típico en la zona del rodete marginal donde está el punto de concentración en céntrica. Se produce una fractura del composite, se hace el recambio, aislamiento absoluto de rigor siempre, eliminación de restauracion antigua, limpieza cavitaria con óxido de aluminio ojala de 27 micrones máximo de 50 para limpiar fondos cavitarios lo cual es mucho menos abrasivo que una fresa, grabado de esmalte no en dentina, adhesivo autograbante en dentina de sexta generación dos frascos (botella uno un primer hidrofílico siempre aplicando el adhesivo con frote, cualquiera sea el adhesivo que use en dentina->difusión activa, luego aire para que se vaya el solvente de este primer, luego de esto botella dos que es el monómero hidrofóbico). De no tener un adhesivo gold estándar y tener universal o single bond, utilizar y frotar volatilizar y luego utilizar una botellita que se llama fortifive (también sirve el gloss del vitremer que es BISGMA puro), con esta aplicación lo que haremos es transformar el adhesivo universal en un adhesivo de sexta generación, hay que hidrofobizar y no soplar esta nueva capa sino que con un microbrush limpio eliminar el exceso y luego entregar energía, en el consultorio se puede hacer lo mismo. Nunca soplar el frasco dos (hidrófobo). El optibond fL el frasco 2 deja una película de 80 micrones y es el mejor adhesivo del mundo. Luego se pone resina flow en el piso para hidrofobizar, llamado resin coat, una pequeña capa, así bajamos el estrés y subimos la adhesión y luego se comienza la técnica incremental. Lo importante es que la interface adhesiva sea de larga vida.

Adulto II, jueves 12 de julio.

Conclusiones:  

       

el esmalte se graba siempre por 20 segundos. no grabar dentina, preferir adhesivos autoacondicionantes, y preferir adhesivos de 6ta generación, opción b, universales con 10mdp + capa hidrofóbica encima de capa hibrida (permaseal, heliobond, fortify). sellado inmediato dentinario con mismo racional, preferir adhesivos gold estándar, o modificar adhesivo simplificado con resina coat. primer (adhesivo) siempre se aplica con difusión activa por 20 segundos mínimo (con microbrush) sobre dentina (infiltración efectiva). volatilización de solventes (mantener botellas cerradas, abrir solo para aplicar). homogeneizar y adelgazar primera capa (primer) con aire por 5-10 segundos) segunda capa (bond) no soplar, eliminar excesos con un microbrush, y luego fotopolimerizar dos capas de “adhesivo” siempre en dentina (hidrofílica y luego hidrofóbica). aumentar tiempos de fotopolimerización (lámpara óptima -colimación - energía emitida). uso de inhibodores de mmp’s, como clorhexidina al 2% por 30 segundos....