3- Exploration des examens parasitologiques etm ycologiques PDF

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STRATÉGIE DE PRESCRIPTION DES EXAMENS DE LABORATOIRE (PR BOUALEM SENDID)CONDUITE, INTERPRÉTATION ET SUIVID‘UNE ANALYSE PARASITOLOGIELes examens parasitologues à prescrire seront fonction des indications épidémiologies et cliniques obtenues par : Interrogatoire +++ : notion de voyage et antécédents S...

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STRATÉGIE DE PRESCRIPTION DES EXAMENS DE LABORATOIRE (PR BOUALEM SENDID)

CONDUITE, INTERPRÉTATION ET SUIVI D‘UNE ANALYSE PARASITOLOGIE Les examens parasitologues à prescrire seront fonction des indications épidémiologies et cliniques obtenues par : -

Interrogatoire +++ : notion de voyage et antécédents Signes fonctionnels et généraux Examen clinique

Quels sont ces examens parasitologiques ? -

-

Examen parasitologique des selles, urines ou autre liquide biologique (sang, moelle osseuse, LCR)  Les parasites : œufs, larves, kystes et forme végétative à la phase d’état de la parasitose (peuvent aller jusque 3m) Examen anapath d’une biopsie, d’un prélèvement de peau Identification d’un parasite prélevé sur la peau, cheveux, poils Sérologie  Recherche d’anticorps spécifiques d’un parasite :  phase d’invasion alors que les parasites ne s’éliminent pas encore ou parce qu’ils sont restés sous forme larvaires (impasse parasitaire)  phase d’état quand le parasite est mature  recherche d’antigènes circulants (protéine spécifique du parasite) : paludisme

I. Bilan au retour de zone tropicale (en fonction de la symptomatologie clinique) A. Fièvre

Paludisme

Amoebose hépatique

Orientation clinique : on va l’interroger sur le mode d’hébergement, a-t-il prit des précautions, a-t-il utilisé la prophylaxie ? Biologie : - Rechercher les plasmodiums sur frottis sanguin/goutte épaisse (rech systématique d’Ag) et chiffrer la parasitémie - Rechercher l’antigène circulant (kits commerciaux) - NFS : anémie, hypoplaquettose, thrombopénie … pas HES Interprétation - Si P.falciparum : urgence ++++ (risque accès pernicieux), fièvre tiers +++ - Si autres espèces : P.vivax P.o, P.m : moins grave mais risque d’accès de reviviscence (P.o, P,v) Le dg du paludisme est une urgence vitale ! Suivi : - contrôle de la disparition des plasmodiums - NFS : normalisation des constantes hématologique, glycémique (retour de l’hémoglobine à la normale).  Car possibilité de résistance au traitement. Si on un patient qui revient la veille et qui chauffe, avec un examen négatif, on ne peut pas exclure le paludisme, on doit lui demander de revenir, jusque 2 semaines d’évolution. Orientation épidémiologique +++ Biologie : - NFS : hyperleucocytose, pas HES - VS élevée - Sérologie amibienne - Test d’agglutination (bichrolatex) rapide mais pas très spécifique - Technique fiables et spécifique : IFI, ELISA

Bilharziose = schistosome

Trypanosomose africaine (T.gambiense, T.rhodesiense)

Trichinose

- Sérologie hydatique pour le diagnostic différentiel (à faire en parallèle) - Ponction sous échographique : recherche d’amides souvent négatif Interprétation : - l’absence d’amibes n’élimine pas le diagnostic mêmes dans les selles - attention au bichrolatex préférer ELISA Suivi : NFS, VS, sérologie de contrôle Transmission transcutanée ++++  Recherche la notion de bain infestant : contamination par des larves hébergées par les eaux douces (Egypte).  Pas de libération d’œufs dans les selles. On peut avoir des traces de son passage dans les selles par recherche des Ac. Biologie - NFS : HES ++ - Examen parasitologique des selles et urines inutiles - Sérologie : IEP (immunoélectrophorèse) : système précipitants (arc n °4,8) – HMG (héma-agglutination indirecte) Interprétation : sérologie : Arc 4 et 8 – HMG : taux > 1/160 Suivi : - NFS (chute rapide de l’HES) - Normalisation de la Sérologie (quelques mois plus tard) Orientation : épidémiologie et clinique (tb du sommeil, somnolence). Biologique - NFS : anémie, hyperleucocytose avec plasmocytose (C.de Mott) et pas d’HES - Protidogramme : IgM sériques +++ (4N) - VS : 100-150mm à la 1ère heure - LCR : clair, hypertendu avec leucocytose - Recherche des trypanosomes dans les ganglions, le sang ou LCR - Sérologie ; sérum ou LCR (IFI et ELISA) Interprétation - La mise en évidence du parasite signes le diagnostic - Sérologie : exiger un titre élevé en IFI pour éviter les réactions croisées avec d’autres maladies (paludisme et la leishmaniose viscérale) Suivi : - NFS : frottis, goutter épaisse, examen du LCR vérifier la disparition des parasites - Sérologie : chute des anticorps Orientation : épidémiologique et clinique Douleur musculaire car larves emprisonnées dans le muscle. Biologique : - NFS : hyperleucocytose - HES intense et durable - Sérologie : Anticorps spécifiques (ELISA, Western Blot) - Dosage des enzymes musculaires : aldolases, CPK élevée = argument indirect ++  Il faut combiner la sérologie et l’anapath avec les biopsies ++

Leishmaniose viscérale

- Biopsie deltoïde : + dès la 3ème semaine (larve enkystées) Interprétation : pas de diagnostic différentiel Suivi : NFS et sérologie Orientation épidémiologie et clinique Biologie : - NFS : pancytopénie, pas d’HES – VS ++++ et CRP +++ - Hypergammaglobulinémie (IgG) - Sérologie + 95% des cas, FN 5% des cas - Examen parasitologique indispensable : ponction médullaire (recherche des leishmanies sur étalement coloré au GIEMSA) Interprétation : sérologie (+) ponction (+) : diagnostic posé Suivi : NFS et sérologie (pas de ponction systématique de contrôle)

B.

Hématurie

 Dans la Bilharziose à S. Haematobium, ça ne trompe jamais +++ (pendant la phase d’état) Orientation épidémiologique et clinique Biologie - Eosinophilie souvent modérée – ECBU - Sérologique Anticorps spécifiques (arc 4 et 7 à l’IEP) - Diagnostic de certitude :  Examen des urines : de la nuit ou du matin (effort), répéter si nécessaire …  Biopsie rectale (parfois) Interprétation : l’état des œufs donne le stade de la maladie Suivi : - Examen des urines (œufs continuent de s’éliminer pendant plusieurs mois) - Eosinophilie et anticorps augmentent dans les 2 à 3 mois puis diminuent (1 an) Taille d’un œuf : 180 micromètres, les larves sont dans les œufs et ils éclosent le plus souvent en milieux aquatique, donc on recherche les œufs dans les urines ++

C.

Diarrhée (étiologie parasitaires sont les plus rares)

Les diarrhées infectieuses sont d’origine bactérienne ou virale la plupart du temps. 1. -

Diarrhée fébriles : Paludisme (enfant) : NFS, frottis, antigène… Trichinose : NFS, sérologie, biopsie deltoïde Bilharziose (INV) : NFS, sérologie +++

2. Diarrhée non fébriles :  Protozooses +++ : organisme à une seule cellule. (amoebose et giardose).

1.

Amoebose intestinale

Orientation épidémiologique et clinique Biologie - Examen extemporanée des selles (liquides/molles) X 2 si négatif : les formes végétatives - Sérologie négative, NFS aucune modification (pas d’HES) Interprétation : sanction thérapeutique selon le type d’amide : - F.végé E.h.h : amoebose inestinale aigüe : amoebicides tissulaire - F.végé E.h. dispar ou kystes : amoebose infestation : Amoebicides de contact - Si autre amides : E.coli, E.nanus, Pseudolimax : traitement symptomatique Suivi : les selles

2.

Giardiose

Orientation épidémiologique et clinique (collectivité…) Bio -

Examen des salles : liquides = Formes végétatives, molles = formes Kystiques Sérologie non valables : NFS inutiles

Interprétation : F. végétatives ou kystique ; même sanction thérapeutique Suivi selles

3. Autres protozooses : cryptosporidiose, microsporidiose, cyclosporose Orientation clinique

- Sujet immunocompétent : S.diarrhéique résolutif en quelques jours - Sujet immunodéprimé : diarrhées +++  Mise en évidence du parasite dans les selles ou en biopsies intestinales NB : renseignement cliniques +++ pour orienter la recherche car non faite systématiquement par le laboratoire. -

T de ZIEHL – NEELSEN (cryptosporidies) T de WEBER (microsporidies)

Sérologie : inutile, enquête épidémiologiques PCR : laboratoires spécialisés Interprétations : en fonction du statut immunitaire Suivi : selles

4.

Helminthoses a)

Bil à S. mansoni phase d’état

Orientation : épidémiologie et clinique Biologie - Examen des selles et biopsie rectale éventuelle - NFS : HES souvent modérée ou Eosinophilie normale - Sérologie : IEP et HMG Interprétation : déterminer si la maladie est évolutive ou non Suivi : NFS, selles et sérologie à distance

b)

Taeniasis à T. Saginata et solium

Orientation : clinique (les patients ont toujours faim ++) et épidémiologique Biologique - HES +++ surtout dans la phase d’invasion et absente pendant la phase d’état - Sérologie : positif en phase d’invasion et souvent négatif en phase d’état - Examen des selles : œufs, anneaux éliminées en Phase d’état Interprétation : anneaux, œufs mis en évidence = diagnostic posé (ver entier peut mesurer jusque 7-8m) Suivi : - NFS si HES au départ - Selles

c)

Distomatoses hépato biliaire, intestinale

Orientation : épidémiologique et clinique Biologie - NFS : HES +++ en phase d’invasion - Sérologie mais uniquement pour Fasciola hépatica - Examen des selles mais résultat aléatoire pour F.h Interprétation : - Sérologie ++++ pour F.h avec arc n° 2 en IEP (examen des selles souvent négatif) - Examen des selles pour les autres distomatoses Suivi : sérologie et selles

d) Nématodes intestinales : Ankylostomose, Anguillulose Orientation épidémiologique et clinique Biologique : - Selles +++ sérologie pas très fiable - NFS : HES surtout en phase d’invasion (en dent de scie si Ang.) Interprétation : parasite mis en évidence = diagnostic posé Suivi : selles

D.

Signes cutanés

Un des 1ers motifs de consultations au retour de voyage en zone tropicale

Ascaridiose,

Trichocéphalose,

1.

Prurit / éruption cutanée a)

Toutes les helminthoses (invasion)

Orientation clinique et épidémiologique Biologique - Examen des selles négatif, sérologique quand elle existe - NFS : HES +++ Interprétation : en fonction de l’épidémiologie, de la clinique et de la sérologie

b)

Filarioses phase d’état

Orientation : épidémiologique (séjour, conditions de vie difficiles) et clinique Bio : - Loaose : NFS, sérologie recherche des microfilaires dans le sang et souvent diurne - Onchocercose : NFS, sérologie et Biopsie ++ (pas de périodicité de la microfilanémie) Interprétation : mise en évidence des parasites et sérologie + = diagnostic Suivi : NFS, sérologie et disparition des microfilaires

c)

Gale

 Sarcopte scabeii : la femelle creuse des galeries pour déposer leurs œufs la nuit + élimination des déjections riches en protéines (prurit) Orientation épidémiologie et clinique Biologie : diagnostic parasitologique délicat, pas d’HES, pas de sérologie Interprétation : - Si clinique évocatrice : ttt d’épreuve - Si mise en évidence du parasite : diagnostic posé

d)

Pédiculoses

Du cuir chevelu, corporelle, du pubis = orientation clinique +++ Biologie : macro pour les parasites adulte et examen micro pour les lentes Interprétation : parasite = diagnostic

2.

Papulo – nodules – ulcérées a)

Leishmanioses cutanée

Orientation épidémiologie et clinique Biologie : - grattage ulcère pour recherche de leishmanies : étalement et coloration au Giesma (recherche des parasites dans les macrophages) - pas de sérologie et pas de modification de la NFS Interprétation : parasite = diagnostic : traitement spécifique Pas de suivi bio +++

II.

Bilan chez un sujet autochtone

Ne pas prescrire d’examen biologique à l’aveugle Orienter la prescription en fonction de l’interrogatoire (circonstances épidémiologique) des S.F et de l’examen clinique

A.

Hyper éosinophilie sanguine patente

L’interrogatoire précise : - Les habitudes alimentaires :  Viandes de bœuf cru Téniasis à T.Saginata  Poissons crus Anisakiose  Végétaux sauvage Distomatose à F.h - L’environnement :  Animaux :  chiens, chiots : Toxocarose, Hydatidose  chats : Toxocarose  bacs à sables : Toxocarose



enfants ++++ Oxyurose (crèches)

HES élevée (+ de 1000 éléments / mm3) - Toxocarose : sérologie ++++ et ne pas faire examen des selles : 0 - Distomatose hépatique ; sérologie ++++ (arc n°2) et examen des selles (souvent négtatif) - Trichinose : sérologie +++ Biopsie deltoïdes et enzyme musculaire (ne pas faire examen des selles) HES modérée (500 à 1000 éléments / mm3) - Oxyurose : scotch test - Tténiasis : T. Saginata +++ : sérologie et examen des salles : œufs et anneaux - Hydatidoses (fissuration et rupture) Sérologie +++ (pas d’examen des selles) - Echinococcose alvéolaire : sérologie ++++ et biopsie hépatique (pas d’examen des selles) - Anisakiose : endoscopie digestive et examen histo-patho et biopsie (pas d’examen des selles)

B.

Pas d’hyper éosinophilie 1.

Diarrhée

-

Giardiose +++ : examen des selles Oxyurose chronique : scotch test (pas d’examen des selles) Téniasis : examen des salles et examen macro des anneaux éliminés Cryptosporidiose : examen des selles (sujet immunodéprimé, ID +++ ) Microsporidiose : examen des selles

-

Femmes : examen direct : sécrétion vaginal, frottis Homme : examen de la sérosité matinale et du méat urinaire

-

Oxyurose et Téniasis Pédiculose et Gale

2.

3.

Symptomatologie uro-géniale : Trichomonose

Prurit : orientation clinique

EXAMEN MYCOLOGIQUE Prélèvement : -

Hémocultures Biopsie Liquides (LCR) Aspiration bronchiques LBA Squames Cehveux Ongles

La mycologie comprend 3 phases : -

Examen direct : au microscope, permet le diagnostic (pour le pus) et permet d’évaluer la colonisation ( pour les selles)

On identifie par Spectrométrie de masse +++...