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AMPUTADOSDEL MIEMBROSUPERIORMANUEL SANZ BARRERA MARÍA VARGAS DUARTE SARA SOLDÁN RUBIOFisioterapia en disfunciones del sistema musculo-esqulético 3ºB Grado en Fisioterapia. 14/11/2016 Sevilla.ÍNDICE1. INTRODUCCIÓN.............................................................................1 Definicio...

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AMPUTADOS DEL MIEMBRO SUPERIOR

MANUEL SANZ BARRERA MARÍA VARGAS DUARTE SARA SOLDÁN RUBIO Fisioterapia en disfunciones del sistema musculo-esqulético 3ºB Grado en Fisioterapia. 14/11/2016 Sevilla.

ÍNDICE 1. INTRODUCCIÓN……………………………………………………………........1 1.1 Definiciones………………………………………………………………..1 2. ETIOLOGÍA……………………………………………………………………….2 3. REPERCUSIONESDE SOCIO-INDIVIDUALES DE LA AMPUTACIÓN…..2 3.1 Repercusiones funcionales…………………………………………………....2 3.2 Repercusiones psicológicas y estéticas……………………………………....3 3.3 Repercusiones socio-laborales………………………………………………..3 4. NIVELES DE AMPUTACIÓN…………………………………………………...4 5. COMPLICACIONES Y SECUELAS……………………………………………5 6. PARTES DE UNA PRÓTESIS…………………………………………………...6 7. CLASIFICACIÓN DE LAS PRÓTESIS………………………………………...6 8. TRATAMIENTO DE FISIOTERAPIA………………………………………….7 8.1 Fase pre-quirúrgica………………………………………………………7 8.2 Fase de cicatricación cutánea……………………………………………7 8.3 Fase pre-protésica………………………………………………………...8 8.4 Fase protésica………………………………………………………..........9 8.5 Fase post-protésica……………………………………………………….10 9. BIBLIOGRAFÍA………………………………………………………………… 11 ANEXO 1…………………………………………………………………………… 12 ANEXO 2…………………………………………………………………………… 13 ANEXO 3…………………………………………………………………………… 14 ANEXO 4…………………………………………………………………………… 14 ANEXO 5…………………………………………………………………………… 15

Amputados del miembro superior Grado en Fisioterapia

1. INTRODUCCIÓN La amputación del miembro superior, a cualquier nivel, repercute de forma decisiva en todos los aspectos de la vida de la persona afectada por la nueva situación en la mayoría de los casos inesperada, provocando graves repercusiones funcionales, psicológicas y socio-laborales, especialmente si esta pérdida ocurre en edades tempranas o medias de la vida, como sucede en el caso de las amputaciones traumáticas. La finalidad principal del proceso de rehabilitación es mejorar la función residual para superar la minusvalía física y el choque psicológico y para facilitar la integración social y profesional(1). 1.1 Definiciones 

Amputación: es la exéresis total de un miembro o segmento de miembro. La amputación puede ser unilateral o bitaleral, cuando se realiza a través de una articulación se denomina “desarticulación”. En relación al mecanismo de producción puede ser de dos tipos: a) Amputación Primaria, Traumática o avulsión: extirpación por tracción o arrancamiento de una extremidad, generalmente debida a accidentes laborales. b) Amputación Secundaria o Quirúrgica: es aquella electiva o programada para ser realizada por medio de un acto quirúrgico. Es un proceso reconstructivo para dotar al paciente de un muñón que le permita un buen equipamiento y con esto una buena calidad de vida.



Protetización: es la sustitución o reemplazamiento de un segmento del cuerpo humano por un ingenio mecánico. Comprende todo el proceso desde el momento de la amputación hasta que se da de alta al paciente con un manejo adecuado de la prótesis.



Prótesis: Es una extensión artificial que reemplaza o provee una parte del cuerpo que falta, el principal objetivo de una prótesis es sustituir una parte del cuerpo que haya sido perdida por una amputación, también tiene fines estéticos.



Muñón: Porción de un miembro amputado, comprendida entre la superficie de sección y la articulación proximal(2). 1

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2. ETIOLOGÍA(3) 

Traumáticas: son la causa más frecuente de amputación en miembro superior (80%), predominado en hombres. Ocurren sobre todo en el ámbito laboral, por instrumentos cortantes o compresivos. También en accidentes de tráfico o por explosiones.



Quemaduras: por la destrucción de la piel o tejidos profundos. Ej.: electrocución, congelación.



Tumorales: por tumores malignos del

aparato locomotor o de la piel

(osteosarcoma, osteocodroma, etc). 

Congénitas: pueden tener su origen en productos teratogénicos durante el embarazo (radiaciones, medicamentos…)



Infecciosas: la incidencia es muy baja actualmente en países desarrollados (osteomielitis, gangrena, etc).



Vasculares: Es la causa más frecuente de amputación en miembro inferior, siendo poco frecuente en el superior.

3. REPERCUSIONESDE SOCIO-INDIVIDUALES DE LA AMPUTACIÓN Suponen únicamente un 14% del total(4), pero las amputaciones del miembro superior tienen grandes repercusiones socio-individuales debido a las funciones tan específicas que realiza, que son diferentes a las del miembro inferior: 3.1 Repercusiones funcionales(5) 

Una de las funciones principales del miembro superior es la de agarrar y alcanzar objetos desde cualquier lugar en el espacio, fundamentalmente en el entorno del propio cuerpo. Para ello es necesario que la mano desarrolle, no sólo funciones motoras, sino también táctiles (exteroceptivas, propioceptivas) y reflejas . La función de alcanzar un objeto se realiza en la siguiente secuencia: 2

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1. En primer lugar el alcance del objeto. 2. Después la prensión del mismo. 3. Posteriormente el transporte del objeto. 4. Y por último la liberación del mismo.



Otra de las funciones que se ven afectadas es la motricidad fina que forma parte de las tareas que implican movimientos precisos, como puede ser peinarse, comer, atarse los cordones, etc.



La simetría corporal y el centro de gravedad también se ven afectados, produciéndose estrategias automáticas de compensación que conllevan una marcha y una postura anómalas.



La mano está dotada de sensibilidad térmica y presora que nos permite realizar un gran número de funciones.



Se pierde la integración sensitivo-motora de las funciones y destrezas corporales previamente desarrolladas



A través de las manos desarrollamos funciones de comunicación, expresividad y manifestación de nuestro estado emocional y psicológico.

3.2 Repercusiones psicológicas y estéticas: 

Las consecuencias psicológicas se deben, sobre todo, a lo inesperado de la situación (causa traumática) y al cambio estructural y funcional que supone, además del periodo de adaptación posterior.



Dependen de la personalidad del amputado.



A nivel estético, hay que tener en cuenta la importancia de la imagen, sobre todo en etapas como la adolescencia.

3.3 Repercusiones socio-laborales: 

La amputación modifica el desempeño ocupacional de los trabajadores y reduce sus posibilidades dentro del ámbito laboral.



Deben hacer algunas modificaciones para su correcto desempeño.



Deben integrarse de nuevo socialmente aceptando su nueva situación(6). 3

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4. NIVELES DE AMPUTACIÓN Los niveles son los lugares donde se produce la amputación, en las quirúrgicas se hará con el fin de obtener el muñón más útil y funcional para la colocación de una prótesis. El nivel de amputación tiene que ser lo más distal posible ya que la función de los muñones se reduce de forma progresiva al subir el nivel de la amputación(4). Por encima de la mano, debe conservarse la mayor parte posible de miembro que sea compatible con el buen juicio clínico y con la naturaleza del trastorno que exige la amputación. En general, el nivel de amputación viene determinado por el nivel de la lesión. La mano es de manera incuestionable el segmento más importante de la extremidad superior. A continuación se revisan las amputaciones del miembro superior en sentido distal – proximal(7): 

Amputación de los dedos: la retención de un dedo anestésico o parte del mismo en las mismas condiciones, frío y tieso, no sirve de nada al paciente.



Amputación de la muñeca: puede ser transcarpiana, o la desarticulación misma de la articulación. Estos dos tipos de amputación son preferibles a la amputación a través del antebrazo, porque, debido a que no se modifica la articulación radiocubital, se conserva la pronación y la supinación. Ante todo, es preciso conservar cualquier tejido dotado de sensibilidad. Incluso los huesos del carpo y raramente de los metacarpianos, siempre que estén recubiertos por piel viable pueden ser útiles, puesto que también pueden conservar los tendones extensores y flexores de la muñeca.



Amputaciones del antebrazo: es deseable conservar la mayor longitud de extremidad posible. En caso de que la articulación de la muñeca esté muy afectada, es menos probable que curen bien el muñón en la zona del tercio distal con respecto al proximal, debido a que la piel distal suele ser más delgada, tiene menos tejido subcutáneo y hay estructuras poco vascularizadas. Por esta razón en estas circunstancias excepcionales es preferible la amputación en la unión de los tercios medio y distal del antebrazo. En las amputaciones a través del tercio proximal del antebrazo es preferible dejar un muñón muy pequeño por debajo 4

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del codo de 3.8-5 cms de largo. Siendo muy importante conservar la articulación del codo. 

Desarticulación del codo: nivel excelente de amputación porque el encaje de la prótesis puede agarrarse con fuerza a los cóndilos humerales.



Amputaciones del brazo: se define como aquella realizada a cualquier nivel deseado entre la región supracondílea del húmero y el nivel del pliegue axilar. Cuando es a nivel del cuello del húmero se aconseja dejar un muñón mínimo a 3 traveses de dedo por debajo del pliegue axilar, salvo que se trate de neoplasia maligna.



Amputaciones del hombro: puede ser la amputación inter-escapulotorácica ó amputación de Littewood o cuarterectomia, y la desarticulación del hombro (ver anexo 2).

5. COMPLICACIONES Y SECUELAS(4) ● Inmediatas: necrosis de la herida causada principalmente por una excesiva tensión de la sutura, infecciones principalmente en vasculopatías y hemorragias. ● Crecimiento óseo excesivo. ● Contracturas y rigideces articulares: el paciente señala el área de dolor por debajo del nivel de amputación. ● Miembro fantasma: percepción de una parte o el total de una extremidad amputada de percepción suele ser de tipo parestésico-dolorosa y se considera normal cuando es de corta duración y se ha producido la amputación recientemente. ● Neuromas dolorosos: se forma en el extremo del nervio seccionado. El disconfort se debe a la tracción del nervio cuando el neuroma se encuentra adherido por tejido cicatricial. Se previene seccionando el nervio y, al retraerse, éste se esconde en partes blandas normales. ● Problemas en la cicatriz: alteraciones cutáneas, como una cicatriz viciosa. adherida. ● Trastornos de las partes blandas: producidos por ulceraciones, hiperhidrosis, eczemas y alergias a las vendas… ● Alteraciones del esquema corporal. 5

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6. PARTES DE UNA PRÓTESIS(8) Una prótesis es un elemento que reemplaza un miembro o una porción del mismo. Las del miembro superior pueden llegar a reproducir movimientos complejos como el posicionamiento de la mano en el espacio para permitir actividades específicas de manipulación y prensión. Constan de las siguientes partes: 1. Mecanismo de suspensión: se consigue por aspiración o mediante un arnés axilar que también supone un punto de unión para el cable que controla el dispositivo terminal. 2. Encaje. 3. Unidad articular. 4. Unidad o efector terminal: parte más distal, con distintas variables según el tipo de prótesis (mano artificial, gancho o pinza). 5. Esqueleto: para conectar entre sí esas partes.

7. CLASIFICACIÓN DE LAS PRÓTESIS(8) 7.1 Prótesis estéticas o pasivas No tienen capacidad funcional y están indicadas para mejorar la imagen corporal. 7.2 Prótesis funcionales Permiten ciertos movimientos funcionales, entre los que destaca la realización de la pinza. A su vez, se distinguen: i)

Prótesis convencionales o cinemáticas: de tipo mecánico, impulsadas por la musculatura activa del paciente.

ii)

Prótesis movidas por fuerzas externas: hay diferentes tipos, como las neumáticas, hidráulicas, eléctricas y mioeléctricas. Estas últimas utilizan electrodos superficiales colocados en el interior del encaje, contactando directamente con el músculo apropiado. Así, cuando el músculo se contrae, el motor se acciona y se mueve la prótesis. En el caso de las eléctricas, el movimiento de las articulaciones se acciona y controla mediante interruptores eléctricos y baterías externas que proporcionan energía eléctrica.

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8. TRATAMIENTO DE FISIOTERAPIA(8) Se pueden distinguir 5 fases encaminadas a conseguir que el paciente alcance una adaptación lo más funcional posible, lo cual le puede permitir una reinserción sociolaboral. Para llevar a cabo una reeducación lo más completa y exitosa posible, es esencial la participación de un equipo multidisciplinar. 8.1 Fase pre-quirúrgica Es posible cuando la intervención es programada. Incluirá: ● Movilizaciones de las articulaciones suprayacentes. ● Ejercicios de potenciación del miembro superior. ● Ejercicios respiratorios. Estos ejercicios se realizan varias veces al día. Es esencial también en este periodo la preparación psicológica. 8.2 Fase de cicatrización cutánea(9) Es una fase indispensable que debe conducirse de manera precisa. En general, la evolución es favorable para las amputaciones quirúrgicas (traumáticas, neoplásicas), pero el cuidado de miembros carbonizados es complejo. Éstos presentan varios factores desfavorables: 

fragilidad de las zonas injertadas (no descartar la presenciade ágrafes olvidados);



hiperestesia dolorosa inicial;



tendencia a la hipertrofia de las cicatrices que obstaculizala instrumentación;



bridas, tardías y frecuentes, que limitan la amplitud y seasocian ocasionalmente con osteomas y/o algodistrofia.

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Otro de los aspectos básicos de esta fase será el cuidado del muñón: Como consecuencia de la cirugía aparece un edema `postraumático, es decir un edema residual, que debe ser eliminado y la mejor forma de hacerlo es con: 

El vendaje del muñón:

Se realiza nada más quitados los puntos. Sus funciones son: o Eliminar el edema residual. o Mejorar el retorno venoso. o Dar consistencia al muñón. o Dar propiocepción. o Evitar el enrrollamiento de las fibras musculares. o Protección del muñón.



El Masaje del muñón, cuyas funciones son: o Mejora el retorno venoso. o Evacua el edema. o Evita adherencias. o Tonifica los músculos sanos. o Desensibiliza al muñón. 8.3 Fase pre-protésica

Puede durar desde 4 a 10 semanas. Incluye: ● Ejercicios respiratorios (sobre todo en el caso de amputaciones altas) ● Movilizaciones suaves activo-asistidas e isométricos de las articulaciones restantes a partir de las 48 horas, varias veces al día. ● Cuando la herida cicatrice, se inician los ejercicios libres y más adelante se aplican resistencias progresivas. ● Potenciar la musculatura de la cintura escapular y llevar a cabo una reeducación postural

para

evitar

compensaciones

(elevación

de

escápula,

actitud

escoliótica…). ● Ejercicios flexibilizantes del raquis y la movilizaciones en el agua. 8

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● Respecto al muñón, es muy importante colocar precozmente un vendaje elástico para disminuir el edema del muñón, moldearlo y proteger la herida. También es preciso realizar masajes que eviten adherencias y faciliten la reabsorción del edema, además de golpeteos, de forma progresiva en intensidad y duración. El objetivo es conseguir el endurecimiento del muñón para facilitar una buena adaptación a la prótesis. También se debe lavar el muñón diariamente con agua tibia y jabón neutro. ● Tratamiento postural desde el 1º día para evitar rigideces articulares y contracturas. así, En los amputados a nivel del brazo, el muñón debe adoptar la posición de abducción y rotación neutra. Cuando se conserva la articulación del codo, el muñón se coloca en pronación si es corto y en supinación si es largo, con flexión de 65-70º. Si la muñeca está conservada, se debe mantener en una flexión dorsal de unos 30º. 8.4 Fase protésica ● Es aconsejable poner la prótesis lo antes posible como tratamiento al dolor del miembro fantasma ya que permite el reaprendizaje del nuevo esquema sensitivomotor. También se pueden emplear la crioterapia, ultrasonidos y TENS. ● Al colocar una prótesis, hay que tener en cuenta que el muñón presente una buena cicatrización de la herida, movilidad y fuerza adecuadas y el paciente una capacidad intelectual conveniente para el buen uso de la misma. ● Rigideces importantes, falta de motivación o malas condiciones físicas generales del paciente, lo convertirán en mal candidato para la utilización de prótesis. ● En amputaciones de mano y dedos, la protetización es excepcional salvo en el caso de las prótesis estéticas. ● En desarticulaciones de muñeca se utiliza un encaje supracondíleo. La muñeca protésica es el sistema de unión entre el encaje y el dispositivo terminal y permite realizar prono-supinación y flexo-extensión. El dispositivo terminal es una mano ortopédica con función cosmética o de tipo funcional (se pueden hacer pinzas, etc). ● A nivel del antebrazo, la prótesis consta de un encaje supracondíleo y una mano mioeléctrica, o de un encaje supracondíleo más un sistema de correas para ambos hombros, y una mano o pinza-gancho de propulsión muscular.

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● En la amputación de brazo, la prótesis mecánica consta de un encaje más un codo protésico con mecanismo para la flexión-bloqueo de codo y una pinzagancho con un mecanismo de apertura y cierre de la pinza. También están las prótesis mixtas, con un codo mecánico y una mano mioeléctrica, es el tipo más corriente. ● En las grandes ablaciones del miembro superior, la prótesis suele ser cosmética o mioeléctrica con encaje amplio con correas de sujeción torácica, articulación de hombro pasiva, y codo y mano eléctricos.

8.5 Fase de post-protésica ● Es necesario enseñarle al paciente a ponerse y quitarse la prótesis, para después enseñarle el manejo de la misma. ● En prótesis para amputaciones de brazo, se comienza con ejercicios de flexoextensión de codo. posteriormente se entrena la apertura del gancho-pinza, primero con bloqueo del codo a 90º y luego en distintos grados de flexoextensión para simular actividades de la vida diaria. ● También se le enseña el manejo del gancho manipulando objetos de distintas características (volumen, forma, peso, etc). ● No hay que olvidar que la realización de ejercicios de fuerza y destreza del miembro sano, que pasa a ser el dominante. ● Hacer un seguimiento del paciente en cuanto al mantenimiento de una correcta higiene postural y a la consecución de la integración de la prótesis en el esquema corporal. .

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9. BIBLIOGRAFÍA

1. Spencer EA. Recuperación Funcional. En: Hopkins HL, Smith HD.Terapia Ocupacional Willard & Spackman. 8 ª ed. Madrid: Médica Panamericana; 1998. p. 657-659. 2. González Más R. Fisioterapia del paciente amputado. En: González Más R, Rehabilitación médica. Barcelona: Masson; 2004. p. 417-41. 3. Snchez I, Ferrero A, Aguilar JJ, Climent JM, editores. Manual SERMEF de rehabilitacion y medicina fis ica. E...