4.. Afwijkingen in de leukocyten PDF

Preview

Summary

Samenvatting van de les over leukocyten ...

Description

Afwijkingen in de leukocyten, lymfeklieren en milt Bespreken van: - Witte-bloedceltypes in perifeer bloed, hun kenmerken en hun analyse - Het myeloïde compartiment en zijn afwijkingen (↑/↓) - Het lymfoïde compartiment en zijn afwijkingen (↑/↓) - Lymfeklieren, lymfekliervergroting en lymfadenopathie - De milt en afwijkingen van de milt (↑/↓)

Leukocyten Indeling witte bloedcellen / leukocyten in perifeer bloed

-

Granulocyten: granules in cytoplasma  kunnen op verschillende manieren aankleuren o Neutrofiele granulocyt: neutraal aankleuren (paars/grijs) (a)  Veelvuldig gelobde kern, dens kernchromatine, lobben onderling door fijne DNA brugjes verbonden zijn  kwantitatief meest frequente cel in perifeer bloed bij volwassenen o Eosinofiele granulocyt: eosinofiel aankleuren van de granules (b)  Bilobulaire kern  Zeldzamer dan neutrofielen in perifeer bloed o Basofiele granulocyt: nauwlijks zichtbare kern ©  Omdat cytoplasma volgepakt is met zeer dens aankleurende basofiele kolommetjes  Nog zeldzamer o Voorloper (=jonge neutrofiel) (Li bovenhoek)   

-

Staafvormige kern, voorloper, lobulatie is nog niet helemaal voltrokken Jonge graulocyt Kleine hoeveelheden aanwezig in het bloed

Monocyten o Grotere WBC Centraal gelegen kern, ovaal, vaak ingedeukt Geclompd chromatine o Cytoplasma met korrels en vacuolen  lijkt op cytoplasma van neutrofiele granulocyt Lymfocyten o Kleinste cel in perifeer cel (zeker niet-geactiveerde) o o

-

o

Kernchromatine zeer dens

o o

Kern is rond Klein randje cytoplasma aanwezig

Analyse van de witte bloedcellen

-

-

Omdat WBC samengesteld zijn uit verschillende celtypes  Info over totale WBC maar ook op vertegenwoordiging verschillende celtypes (itt RBC of BP=monomorfe martikels) Bovenste rij o WBC telling of absolute leukocyten aantal (5.13 x 10^9/L) o Referentiewaarden 4.00-10.00 Vertegenwoordiging verschillende celtypes (procentuele cijfers en absolute cijfers) Formules o Elektronische of automatische formule: toestel o

Macroscopische of manuele formule: formule zoals bekomen na cytologisch onderzoek obv 50-200 cellen  Relatief eenvoudig: bloeduitstrijkje  kleuren  schuiven onder microscoop: 200 WBC geteld  aan categorie toegeschreven  manuele formule (in%)  Duidelijke procentuele formule beoordelen: absolute leukocytenaantal ter handen nemen!!!  Linksverschuiving: formule abnormaal is: oververtegenwoordiging van elementen die normaal links in de formule worden weergegeven o Absoluut aantal toegenomen gepaard met verhoogde aantal leukocyten Lymfopenie gepaard met normaal tot gedaalde totaal leukocytoten aantal  Rechtsverschuiving: oververtegenwoordiging van elementen die normaal laatst of rechts in de formule worden weergegeven Relatieve waarden samen met absolute waarden interpreteren!!!! o

 -

Tellingen van WBC o Leukopenie: tekort aan neutrofielen en lymfocyten o

 Neutrofiele granulocyten en lymfocyten zijn belangrijkste fractie van WBC Leukocytose: door excess aan eender welk soort leukocyten

Afwijkingen in het myeloïde compartiment Levensloop en functie van granulocyten

Levensloop - Granulocyten gevormd in het beenmerg o duur: 8-10 dagen -

o aantal: 1012/d (door korte overlevingsduur) Voorloper cel= myeloïde voorloper (myeloblast die de granulocyten delen met de moncyten)  verschillende rijpingsstadia o 1. Myeloïde voorlopercel/Myeloblst o 2. Promyelocyt o o

-

-

3. Myelocyt 4. Metamyelocyt (post mitotisch vanaf hier)

o 5. Granulocyt  Evolutie tijdens deze stadia o cellen kleiner, o vorming granules in cytoplasma (aankleuren zoals EU-Neutr-Baso)  rijpe granuclocyt zal het beenmerg verlaten naar de bloedbaan en uiteindelijk naar de weefsels

Kenmerken - Rijpe granucolyt = post mitotische cellen (= kunnen niet meer delen) - Ontwikkeling van de cellen controle door Groeifactoren o vroege stadia: stemcel factors en IL-3 o later: GCSF, GMCG Overleving - In het beenmerg 6-10d - In perifeer bloed: KORT o Enkele dagen voor eosinofielen en basofielen -

-

o Enkele uren voor neutrofielen !!! (8-10u) In perifeer weefsels: ook KORT o 4-5 dagen voor neutrofielen o iet langer voor eosinofielen en basofielen reservepool o In het beenmerg  snel reageren, wanneer het nodig is (bv. ingfecties) o In perifeer bloed  Marginerende pool (op endotheel)



circulerende pool

Functies - Neutrofiel: innate immunity tegen bacteriën en virussen - Eosinofiel: innate immunity tegen parasieten; atopie, allergie - Basofiel: anafylaxie

Labratoriumanauluse van myeloide pathologie Verschillende technieken Celtellingen van perifeer bloed o absolite leucocytenaanta o o -

-

Celullaire formule onderscheidt neutrofielen, eosinofielen, basofielen, monocyten Vlagt abnormale waarden en vormen

Morfologie : (Waardevol!!) o Perifeer bloed: morfologische afwijkingen o Beenmergaspiraat en beenmergbiopt: morfologische analyse Immunologisch onderzoek PB of BM: o weinig contributief Biochemisch: evt UZ of LDH als hypermetabole merkers Genetisch onderzoek o Vooral waardevol indien vermoeden of uitsluiten van maligne hematologische aandoening):  karyotype op beenmerg  !!!!!! cellen moete kunnen delen, dus enkel deze cellen zijn bruikbaar (niet bloed)  moleculair onderzoek op BM of perifeer bloed  wel postmitotische cellen gebruiken

Tekort aan granulocytaire functie - [Kwalitatief o Aantal is normaal, maar kwalitatief niet goed o

ZZ, aangeboren (NTK)

Migratiedefect: “lazy leukocyte syndrome” (niet op plaats van actie geraken) Fagocytosedefect: vaak complement- of Ig-deficiëntie Killing defect: chronic granulomatous disease (XL of AR): stoornis van oxidatief metabolisme] (fagocyteren mogelijk, maa intracellulair doden is moeilijk) Kwantitatief: “neutropenie o Tekort in aantal granulocyten o Definitie: < 1,8x10E9/L in caucasische bevolking   

-

o

Benigne ethnische neutropenie (Afrika, Afro-amerikanen, Midden-Oosten  Neutropenie pas vanaf < 1,5x10E9/L

Abnormale vormen in het perifeer bloed • Blasten • Promyelocyten • Myelocyten • •

Metamyelocyten Wijzen steeds op een ernstige pathologie, soms reactief, soms hematologisch • Leukemoide reactie – DD chronische myeloide leukemie/ myelofibrosis • Leukoerytroblastische formule DD myelofibrosis • Cave “blasten” > 5%: onderliggende hematologische aandoening (gevorderde myelodysplasie, gevorderde CML (>10%), acute leukemie (>20%)

Neutropenie  Oorzaken van neutopenie Geïsoleerde neutropenie: - Aantal RBC en BP zijn normaal vaak immuungemedieerd - Drug-induced + Medicatiegebruik (recent opgestart) o Voorspelbaar: myelosupperatieve eigenschappen  chemotherapie en antimitotische immunosuppressiva   Granulopenie is voorspelbare NW o Idiosyncratisch/onvoorpselbaar: NSAID (Phenylbutazone), Antibiotica (Chloramphenicol; Levamisole), Anti-epileptica (Tegretol), Antithyroid (strumazol), Antidiabetica (Tolbutamide), Antipsychotica (Clozapine)  Soms zeer diep: agranulocytose  Navraag naar recent opgestarte medicatie en stoppen Autoimmuun (Lupus, Felty syndrome (RA + neutropenie + splenomegalie), ..): vaak milde granulopenie Infectieus (viraal HIV, HBV, HCV; uitgebreide tbc; tyfus ..): vaak milde granulopenie Oorzaak niet vinden : Idiopathische neutropenie – autoimmune thrombopenie Congenitaal/aangeboren o Cyclische neutropenie  Vooral bij vrouwen, in cycli van 3-w zakken om dan weer spontaan te herstellen o Congenitale neutropenie (“Kostmann’s syndrome”, …) o Ikv immunodeficientiesyndromen: 

-

In kader van veralgemeende pancytopenie - Aantal RBC en BP zijn ook verlaagd - Perifeer (vaak duidelijk uit klinisch beeld) o Hypersplenisme (eerste waar je aan denkt) o Sepsis -

Centraal (beenmerg) o Beenmergdysfunctie door ziekte; chemotherapie of antimitotische immunosuppressiva o Beenmergverdringing door niet-hematologische maligniteit of stapelingsziekte o

Hematologische maligniteiten

 Klinisch beeld van neutropenie -

Verhoogde wetsbaarheid voor infecties o Oorsprong  bacterieel (vanaf vroege faze)  fungaal (bij verlengde duur) o Systemisch: sepsis o

Longen

o

Mucocutane juncties (mond, aars)  Geen rectale onderzoeken of temperatuumeting vermijden!! Potentieel fulminant verloop !

o -

Risico ernstig

-

o Diepte: Matig: < 1.0 x10E 9/L; ernstig < 0,5x10E 9/L; zeer ernstig bij < 0,2x10E 9/L o Duur: Indien langdurig > 7d “Neutropene koorts”: o = combo van t >38,3°C en neutrofielen < 0,5x10E 9/L o Medische urgentie! o Urgente anamnese, klinisch onderzoek, culturen en starten van antibiotica, dan verder technisch onderzoek

Granulocytaire leukocytosis Vormen - Neutrofiele leukocytose: zeer frequent - Eosinofiele leukocytose: frequent - Basofiele leukocytose: zeldzaam

 Neutrofiele leukocytose -

>7,5x10^9/L Zeer frequent Oorzaken o Reactief of secundair Bacteriële en andere infecties Roken en chronische bronchitis Chronische inflammatie Systeeminflammatie Weefselnecrose (myocardinfarct, trauma, .. Medicatie (corticoïden  zorgen voor demarginatie van marginale pool  anatal nuetrofielen in perifeer bloed daalt)  Niet-hematologische maligniteiten Hematologische maligniteiten (Chronische myeloïde leukemie, …)      

o -

Klinisch beeld: o wordt bepaald door onderliggende oorzaak

-

Laboratorium o Tellingen

o

 Reactieve neutrofiele leucocytose meestal < 15x10E9/L,  kan tot 30x10E9/L;  >30x10E9/L: cave CML  Linksverschuiving met jongere vormen (staven kunnen verhoogd aanwezig zijn) Cytologie



Indien reactieve neutrofiele leukocytose  Toxische granulatie  Meer korrels en vacuolen

(a) en Döhle bodies: restanten van RES die nog aanweizg kunnen zijn in jonge neutrofielen (die vaak gezien worden bij reactieve oorzaken waarbij jonge neutrofielen vervroegd het BM moeten verlaten  (b) (remnants van ER bij jonge neutrofiel)  Leukemoide reactie  =bij een neutrofiele leukocytsoe ook een aantal iongere vomren verschijnen(normaal enkel in BM zichtbaar) o beperkt aantal blasten, promyelocyten, myelocyten, metamyelocyten in perifeer bloed  Leukemie van beenmerg, beenmergziekte (invasie tot mlignieit), reactieve leukocytose  Leukoerythroblastische reactie  elementen leukemoide reactie / rode vormen: normoblasten, erytroblasten  beenmergverdringing (c), invasie en niet hematologische maligniteit Ifv uitlokkende oorzaak transiënt (bv postop) of chronisch (leukemie) 

o

 Eosinofiele Leukocytose -

Fysiologische rol eosinofiel: parasitaire infecties + allergische reacties

-

Eosinofilie 0,5 – 1,0 x 10E9 o frequente (bijna banaal) o

Oorzaken (cfr functie van de eosinofiel)    



 -

Allergie en atopie (astma) Medicatie-allergie Diverse huidaandoeningen (psoriasis) Parasitaire infecties ( • buitenlandse reizen ? VS Westen: Strongyloides, Trichinella) • Feces onderzoek en serologie op parasieten Systeemziekten en pulmonaire syndromen • Systemische activiteit door auto-immunie reactiviteit • Pulmonir: infiltraat in de longen (Löffler, allergische granulomatosis) Reactief op maligniteiten

Eosinofilie > 1,5 x 10E9 en meer dan 6 maand durend (zeldzaam) o Oorzaken  CAVE: chronische eosinofiele leukemie  idiopathisch hypereosinofiel syndroom o Orgaanschade van hart, longen, CZS, huid zijn mogelijk  Door infiltratie van neutrofielen

 Basofiele leukocytose -

Bijna onbestaande

Levensloop en functie van de monocyten

Levensloop - Monocyten gevormd in het beenmerg o duur: 8-10 dagen - Voorloper cel= myeloïde voorloper (deelt voorloper met granucolyten) -  verschillende rijpingsstadia o 1. Myeloïde voorlopercel/Myeloblst o

2. Promonocyt

o 3. Monocyt  Evolutie tijdens deze stadia  rijpe granuclocyt zal het beenmerg verlaten naar de bloedbaan en  uiteindelijk naar de weefsels: o jonge en mature macrofaag Kenmerken - Rijpe monocyt=niet-post mitotische cellen (= kunnen wel nog delen) -

Overleving - In het beenmerg86-10d - In perifeer bloed: 20-40u (kort) - In perifeer weefsels: lang! o Als gespecialiseerde cellen van RES

Monocytosis en monocytopenie Monocytosis >0,8x10E9/L - Chronische infectie (tbc, brucellose, bacteriële endocarditis, typhoid) - Bindweefselaandoeningen (SLE, RA, art. temporalis,…) - Chronische neutropenie - Reactief op maligniteiten - Juveniele myelomonocytaire leukemie (kinderen) Chronische myelomonocytaire leukemie (volw) Monocytopenie - Monocyten zz in perifeer bloed geïsoleerde monocytopenie kan nooit daling geven van WBC, maar kan wel op weg zetten naar diagnose - Geeft geen aanleiding tot leukopenie maar wordt wel opgezocht in specifieke situaties o hairy cell leukemie (monocytopenie en neutropenie) o

GATA2-deficientie of monoMac (monocytopenie, B-lymfopenie en NK-deficientie):  congenitale aandoening met hoog risico op evolutie naar AML  frequenst gekende aandoening voor ontwikkeling naar AML

Afwijkingen in het lymfoïde compartiment Levensloop van de lymfocyten

Ontstaan: -

-

Ontwikkelen in primaire lymfoïde organen o

T-cel beenmerg en thymus

o

B-cel: beenmerg

Antigenische naïeve immunocompetente B- en T-lymfocyten secundaire lymfoïde organen: antigenen herkennen immunologische reactie opbouw cellen ontwikkelen tot immunologische effectorcellen of memory cellen  (niet meer antigeen

    naïef) o

T-cel: celgemedieerde immuniteit  

CD4+ = t helper cellen CD8+ =cytotoxische of suppresor T cellen

o -

B celen: humoraal:  Antistoffen en Ig (D, M, G, A)

Specifieke antigeenreceptor TCR of BCR: o o

T-cel: TCR B-cel: BCR: IgG dat deze B-cel als effector zelf zal secreteren

-

Perifeer bloed: 80% T-cellen en 20% B-cellen, maar ook een aantal NK cellen

-

Onderzoek o Morfologisch door een cytologisch onderzoek niet onderscheiden worden o

Immunologisch (flocytometrie): 

antigenreceptor TCR of BCR  VDJ herschikking: mature T-cel en B-cel receptoren worden gevormd (somatische in TCR en BCR receptor loci



Oppervlaktemerkers: CD3 (T), CD19, CD20 (B) (vanaf primaire lymf. Organen)  Somatische hypermutatie

Laboratoriumanalyse (breder dn myeloïde) -

Celtellingen in perifeer bloed: o absolute leukocytose en lymfocytose (geen onderscheid B en T)

-

Morfologie : o Cytologisch/morfologisch onderzoek: beenmerg, perifeer bloed, klierbiopt, BMbiopt (bij voorkeur excisiebiopsie!)  Morfologisch kunnen T- en B- lymfocyten niet worden onderscheiden Immunologisch onderzoek: o flow-cytometrie op beenmerg/bloed/vochten

-

o

immunohistochemie op weefsels

-

Biochemisch: o immunoglobulines o paraproteine

-

Genetisch onderzoek: o status VDJ-herschikkingen o somatische hypermutatie

Lymfopenie en lymfocytose Lymfopenie en immunodeficiëntie - Kwalitatief of kwantitatieve afwijkingen in lymfoÏde compartiment, hetzij B- of T-cellen - Ontstaan o Aangeboren (zie kindergeneeskunde) o Verworven -

Type cel o T-lymfopenie of T-immunodeficientie:  kwetsbaar voor virussen, schimmel, mycobacteria, protozoa:  Behandeling bv. VZV en PJP profylaxie o B-lymfopenie of B-immunodeficientie:  hypogammaglobulinemie en dus vooral kwetsbaar voor bacteriële infecties:  Behandeling: profylactische Immunoglobulines (sc, IV)

o

Opmerking bij Kader  T cel deficiëntie door ziektebeeld/hematologische aandoening zelf :  Bv. aids (T) of Hodgkin  B-cel deficëntie door ziektebeeld zelf:  B-cel Non Hofgkin lymfoma(B-NHL)  B-cel chronische lymfatische lymfoma (B-CLL)  Hoe veroorzaakt B-cel een immunodef? o Klonale aandoeningen  ecosysteem b compartimen verstoren  immunoparese  bcel verstoren  b immuno def

Lymfocytosis - Kinderen hebben een lymfocytaire formule ! o Perifere WBC formule heel afhankelijk van leeftijd, kinderen veel meer rechtsverschoven - Oorzaken o Virale infecties (EBV, CMV, HIV, HSV, VZV, Rb, Hepatitis-virussen)

-

-

o

Andere infecties (Toxoplasmose, tbc, brucellose, syphilis, pertussis)

o o

Thyreotoxicosis Lymfoide maligniteiten

 Mature lymfoide neoplasmen (Non-Hodgkin Lymfomen T/B)  Acute lymfoblastaire leukemie (T/B) Kinderen hebben een lymfocytaire formule; antwoorden vaak met lymfocytose in situaties waar bij volwassenen een neutrofiele reactie volgt Klierkoorts (grandular fever): kliniek o Typisch gepaard met leukocytose o Epidemiologie: adolescent – jonge volwassene o Agens: EBV (> CMV> Toxoplasma > HIV) o

o o

Klinisch beeld van EBV – mononucleose, “college fever”, “kissing disease” (jongvolw)  Prodroom van enkele dagen: malaise, hoofdpijn, hoest  Koorts: mild tot ernstig  Bilaterale cervicale lymfadenopathie 75%; gegeneraliseerd in 50%  Keelpijn  Palpabele splenomegalie, soms hepatomegalie  Soms rash (huisart schrijft AB voor: ampi-, amoxycilline geeft uitslag)  Soms AutoImmune Hemolystische Anemie(AIHA) of(immune thromocytopenie) ITP Prognose: spontaan herstel, soms langdurige asthenie Mononucleosis infectiosa (EBV): diagnose  Complet: leucocytose en absolute lymfocytose  Cytologisch onderzoek:  “virocyten” (grote atypische lymfocyten (CD8+)  ruim basofiel cytoplasma







gemouleerd rond RBC (“ballerina-skirt)

o  DD lymfoblast !! Serologisch onderzoek  Monospot  Specifieker opsporen van o Anti-VCA IGM in acute fase, o levenslang anti-EBNA IgG en anti-VCA IgG Verwikkeld:  Leverfunctiestoornissen  AIHA  secundaire ITP  langdurige postvirale asthenie

Lymfadenoptahie Definitie: - Lymfocyten komen in contact met het antigenen  lymfeklieren  immunologische reactie  rekrutering cellen en celproliferatie vergroten van de lymfeklier - Lymfadenopathie vs vergrote klier o Lymfadenopathie = pathologisch vergrote lymfeklieren >1cm diameter -

o Vergrote klier= Meerdere “klieren” of “vergrote klieren” ≠ pathologisch vergroot en < 1cm Variaties o Gegeneraliseerd of gelocaliseerd o

Consistentie, vast- of losliggend, pijnlijk

o o

Banale of ernstige oorzaak Nachtzweten, koorts, gewicht?

Onderverdeling - Gelokaliseerde lymfadenopathie o Definitie  Drainagegebied van 1 lymfeklierregio of hooguit aanliggende gebieden  Lokale infecties in het gebied  Maligniteiten in het gebied  Lymfomen

o

o

Hoofd en hals  argwandend zin!  Supraclaviculaire regio  linkerkant : klier vicrhow, Re: geen specifieke naam  voor bacteriële of fungale infecties, maar zijn vaak een uiting van maligniteiten (lymfomen, borstkanker, retroperitoneum, GI)  Klieren iets hoger (nog steeds in laagste helft) ook verdacht  Lagere halsstreek: lymfomen, Hoofd- en hals turmoen, TBC  Klieren hoger (bv. hoog cervicaal): lokale infecties die draineren naar specifieke plaats of aantal virale infecties Andere gelokaliseerde kliern:   

-

oksel : draignerende infecties die meestal van hand of arm afkomstig zijn (bv kattenkrab, brucellose, siliconenplantaten, borstkanker, melanomen lymfome ) Elleboog: verdacht! Verder onderzcht (triade van S’en: syphilis – sarcoïdose – lymfomen) Lies: infectieuze aandoening been of voet, SOA, lymfomen, maligniteiten drai...