Title | 4. Registro Individual de Prestación de Servicio de Salud. RIPS. |
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Course | Facturacion de los Servicios en Salud |
Institution | Servicio Nacional de Aprendizaje |
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4. Registro Individual de Prestación
de Servicio de Salud. RIPS.4. Registro Individual de Prestación
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de Servicio de Salud. RIPS....
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Autorización de Servicios Solicitada el: Autorizada el: Impresa el:
CC 20739403
Afiliado:
Edad: 43.1.1 Dirección Teléfono Afiliado: Correo
N°. Solicitud: N° Autorización: Código Eps:
04/11/2021 12:00:00 05/11/2021 09:13:33 05/11/2021 09:13:56
0 (POS) 3789-61799914 EPS017
HERNANDEZ CASTIBLANCO LUZ
04/10/1978 Fecha Tipo Afiliado: 2DO.COTIZ. (A) CARRERA 4 17 72 LOS ANGELES Departament CUNDINAMARCA(25) 1-NT 3133359206 Celular
Municipi
MADRID(430)
[email protected]
MEDIFACA IPS S.A.S Solicitado Nit: 900529056 9 Código: 252690269701 Dirección: CARRERA 7# 13 -95 Teléfono 1-091-8920463 - 091-
Departament
CUNDINAMARCA(25)
Municipi
FACATATIVA(269)
CUNDINAMARCA(25)
Municipi
FACATATIVA(269)
Ordenado MAIRA PABON MEDIFACA IPS S.A.S Remitido a: Nit: 900529056 9 Código: 252690269701 Dirección: CARRERA 7# 13 -95 Teléfono 1-091-8920463 - 091Ubicación
Departament
HOSPITALIZACION
Origen ENFERMEDAD GENERAL
Código
Manejo Integral según
Cantida
ISS-2001-10A004
Descripción Servicio
1 INTERNACION COMPLEJIDAD ALTA CUATRO O MAS CAMAS
No
Lateralidad NO APLICA
Estancia de 1 día(s) desde el 04/11/2021 por INTERNACION COMPLEJIDAD ALTA CUATRO O MAS CAMAS [10A004] Afiliado No Cancela Ningun Valor por concepto de Pago Moderador o Copago -10A004-04/11/2021 12:00:00
Autorización en formato PDF, valida sin sello ni firma.
Firma Afiliado o Acudiente
E.P.S. FAMISANAR S.A.S LISED PEDRAZA GALINDO Autorizador: Cargo o AUTORIZADOR IPS PORTAL WEB
Valido por 60 días a partir de la fecha de autorización. Esta autorización es netamente administrativa y garantiza que el usuario tiene derecho al servicio solicitado. La pertinencia estará sujeta a la revisión de Auditoria Médica. Registro impreso por: LISED PEDRAZA GALINDO Referencia - Cuenta Médica: 3789-79819484...