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ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD SERVICIO OCCIDENTAL DE SALUD SOS EPS S.A.

MANUAL DEL PRESTADOR

RED DE SERVICIOS SUBGERENCIA DE SALUD

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ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD SERVICIO OCCIDENTAL DE SALUD – SOS-EPS S.A.

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INFORMACION GENERAL

NOMBRE Y RAZON SOCIAL

Servicio Occidental de Salud SOS. EPS

NIT

805,001,157-2

DIRECCION SEDE NACIONAL

Avenida de las Américas No.23N-55

TELEFONOS SEDE NACIONAL

4898686

FAX RED DE SERVICIOS

4898686 Ext. 3156

JEFE SERVICIO AL CLIENTE

Mónica González Ceballos CONTACTOS EPS NIVEL NACIONAL

SUBGERENTE DE SALUD

Licelore Ruiz de Campo

JEFE GARANTIA DE CALIDAD

Claudia Lucia Quintero

JEFE RED DE SERVICIOS

Javier Enrique Guzmán

JEFE DE ATENCION INTEGRAL AL USUARIO JEFE EPIDEMIOLOGIA Y SALUD PUBLICA

Joas Benites Duque

JEFE MEDICINA DEL TRABAJO

Álvaro Esteban Castro

JEFE SERVICIO AL CLIENTE

Mónica González Ceballos

JEFE CUENTAS MEDICAS

Patricia Ramírez Vanegas

JEFE DE TESORERIA

Jona Sofía Moncada S.

José Giovanny Sandoval

NUESTRAS OFICINAS A NIVEL NACIONAL NACIONAL – SEDE ADMINISTRATIVA ARMENIA BOGOTA

Avda. Américas No. 23N- 55 Teléfono 4898686 Avda. Bolívar No. 8N-74, Teléfono 7452590 7451222 Calle 67 No. 7-65, Teléfono 3483936 - 3483935

BUENAVENTURA

Carrera 6 No. 4 – 16, Teléfono 2410999

BUGA

Calle 5 No. 16-19, Teléfono 2355400

CALI

Calle 23 A No. 3N-57, Teléfono 4898686 Ext. 3334

CARTAGO

Calle 11 No. 4 -35 piso 2, Teléfono 2147700

MANIZALES

Carrera 24 No. 64A-37, Teléfono 8780560

PALMIRA

Calle 32 No. 25-46, Teléfono 2644700

PEREIRA

Avda. 30 de Agosto No. 3651 Teléfono 3400404

POPAYÁN

Carrera 8 No. 2N-98, Teléfono 8397000

TULÚA

Calle 26 No. 32A-34, Teléfono 2339100

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INTRODUCCIÓN Toda intervención en salud que no considere los factores determinantes del proceso de la salud y la enfermedad como comportamiento: estilo de vida, herencia, medio ambiente y servicios de salud termina siendo un enfoque reduccionista con pobre impacto en la calidad de vida de los beneficiarios, prueba de esto lo son los modelos asistenciales, medicalizados y de alta complejidad que han llevado a las Entidades de salud en el mundo a reformas constantes por su limitado beneficio con un incremento insostenible de los costos aún en los países desarrollados. El comportamiento de los riesgos esta determinado por factores relacionados con las variables del afiliado, el servicio, la atención, el prestador, el costo y la modalidad de pago del servicio; condicionados por el entorno social y económico. El equilibrio de los factores asociados en estas variables es viable lograrlo mediante sistemas de atención de riesgos donde se intervienen las necesidades de salud prioritarias para los usuarios con servicios integrales de buena calidad que mejoran efectivamente su estado de salud y la calidad de vida. Está en manos de las aseguradoras y de las instituciones prestadoras de servicios de salud administrar la cobertura de riesgos mediante un sistema de atención que garantice condiciones de eficiencia y calidad para el cliente, competitivas en el mercado de la Seguridad Social en Salud, generando un comportamiento racional sostenible en la demanda y en la oferta de servicios. Debe concluirse entonces, que es factible incidir en el comportamiento de riesgo en salud interviniendo con efectividad, calidad y equidad sobre: el Usuario de los servicios, el Prestador de los servicios y el Servicio propiamente dicho. Las puertas de entrada del Afiliado a la cobertura de servicios en el Sistema General de Seguridad Social en Salud la constituyen los servicios del primer nivel de atención y más específicamente la consulta general, la consulta odontológica y la atención inicial de urgencias. En el área médica y odontológica de estos dos servicios se deriva la demanda de exámenes de Laboratorio Clínico, Rayos X, Terapias, Medicamentos, Promoción y Prevención y remisión al Especialista para realizar estudios o procedimientos diagnósticos y/o terapéuticos. Subsecuentemente los niveles II, III y IV aportan a la recuperación del estado de salud efectivamente al regresar oportunamente al Usuario al Nivel I de Atención, garantizando la continuidad en el cuidado de la salud y la enfermedad. Por todo lo anterior y conscientes del cambio, se presenta el manual del Prestador y todo el Sistema Único de Atención al Afiliado POS de SOS.-EPS, el cual contempla los siguientes temas:

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CONTENIDO 1. ATENCIÓN EN SALUD 1.1 Cobertura Plan de Beneficios

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2. PLAN OBLIGATORIO DE SALUD – POS 2.1 Nivel I 2.1.1 Exclusiones del Plan Obligatorio de Salud 2.1.2 Procedimiento De Autorización De Servicios Nivel I 2.1.2.1 Consulta Médica General – Atención Odontológica - Laboratorio Clínico – Radiología Atención de P y P - Atención Obstétrica - Atención Medica intrahospitalaria no quirúrgica ni obstétrica 2.1.2.2 Servicio de Urgencias 2.1.2.3 Servicio de Medicamentos derivados de las atenciones de Nivel I 2.1.2.4 Procedimientos Quirúrgicos 2.1.2.5 Procedimiento y requisitos para la calificación del origen de eventos ATEP

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2.2 Nivel II 2.2.1 Procedimiento De Autorización De Servicios Nivel II 2.2.1.1Para Usuarios no Capitados 2.2.1.2 Para Usuarios Capitados

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2.3 Nivel III 2.3.1 Procedimiento De Autorización De Servicios Nivel III 2.3.1.1Para Usuarios no Capitados 2.3.1.2 Para Usuarios Capitados

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2.4 Nivel IV 2.4.1 Tratamientos Con Quimioterapia y Radioterapia Para El Cáncer. 2.4.1.1Diálisis Para Insuficiencia Renal Crónica. 2.4.1.2Tratamiento Para El SIDA Y Sus Complicaciones. 2.4.1.3Tratamiento Quirúrgico Para Enfermedad De Corazón. Con Coberturas Del Nivel IV 2.4.1.4Tratamiento Quirúrgico Del Sistema Nervioso Central Con Coberturas De Nivel IV 2.4.1.5Tratamiento Quirúrgico Para Enfermedades De Origen Genético Congénito. 2.4.1.6Tratamiento Médico Quirúrgico Para El Trauma Mayor. 7Tratamiento Para El Paciente Internado En Unidad De Cuidados Intensivos. 2.4.1.8Trasplante Renal, Corazón, Médula Ósea, Córnea 2.4.1.9 Coberturas de Nivel IV 2.4.1.10 Reemplazo articular. 2.4.1.10.1Coberturas De Nivel IV En Reemplazo Articular: 2.4.1.11Manejo Del Gran Quemado. 2.4.1.11.1Coberturas De Nivel IV En Manejo Del Gran Quemado 2.4.1.1.12Resonancia. 2.4.1.1.13Transporte en ambulancia. 2.4.2 Procedimiento De Autorización De Servicios Nivel IV 2.4.3 Mecanismos de Validación de Derechos Administrativos 2.4.4 Anexo No.1 Listado De Enfermedades Congénitas De Alto Costo 2.4.5 Anexo No. 2 Tabla De Índice De Trauma Revisado 2.4.6 Anexo No. 3 Criterios Metabólicos De Ingreso A La UCI 2.4.6.1 Criterios Metabólicos De Ingreso A La UCI 2.5 Consideraciones Técnicas Resolución 3047 de 2008

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3. PROCEDIMIENTO DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA

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3.1 Recepción de Solicitud del Servicio por Prestador (IPS, Médico, Domicilio) 3.1.1Realizar Acuerdo De Conceptos De Manejo Con Prestador y/o Direccionamiento del Usuario A IPS Primaria

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3.1.2 POA Atención Domiciliaria. 3.1.3 Coordinar y Asegurar Cupo En IPS Acorde a Necesidad Clínica Del Paciente y/o Al Direccionamiento Selectivo de La EPS. 3.1.4 Transferir la solicitud al Área de Servicio al Cliente Nacional 3.1.5 Reportar El Ajuste Del Plan De Manejo Por Parte Del Prestador Domiciliario 3.1.6 Gestión de la Atención Del Usuario con Hospitalización Domiciliaria Por Parte Del Prestador

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4. PAMEC: PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN EN SALUD

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4.1 Autocontrol 4.2 Auditoria Interna 4.3 Atención Integral Al Usuario 4.4 Evaluación De Los Prestadores 4.4.1 Criterios De Evaluación De La Calidad Para La Contratación De La Red 4.4.2 Auditoria De Calidad A La Red De Prestadores (Auditoria Externa) 4.4.3 Criterios De Priorización Para La Auditoria 4.4.4 Responsable De La Realización De La Auditoria 4.4.5 Programación De La Auditoria 4.4.5.1. Definición de los estándares de calidad sujeto de evaluación en la auditoría 4.4.5.2 Indicadores Para IPS Ambulatorias Y Consultorios Independientes 4.4.5.3 Indicadores Para IPS Complementarias 4.4.5.4 Indicadores Para IPS Hospitalarias 4.4.5.5 Revisión Indicadores Epidemiológicos 4.5.5.6 Implementación De Comités Estipulados Por La Normatividad Vigente 4.4.5.7 Definición De La Metodología Para La Auditoría 4.4.5.8 Planificación Conjunta Con El Prestador Sobre La Fecha De La Auditoría. 4.4.5.9 Ejecución de la Auditoría. 4.4.5.9.1 Código de Ética 4.4.5.9.2Generación Y Presentación Del Informe De Hallazgos De La Auditoría. 4.4.5.9.3Definición Del Plan De Mejoramiento Frente A Las Desviaciones Detectadas En La Auditoría 4.4.5.9.4Seguimiento al Plan de Mejoramiento.

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5. ESTRUCTURA DE RED DE SERVICIOS

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6. DEMOGRAFÍA 6.1 Análisis Poblacional Estático 6.1.1Tamaño y Distribución Poblacional - Distribución Territorial 6.1.2 Indicadores Demográficos estáticos 6.1.3 Caracterización Poblacional del Riesgo 6.1.4 Distribución Etárea del Riesgo 6.2 Análisis Poblacional Dinámico 6.2.1 Natalidad -Tasa Bruta de Natalidad (TBN) 6.2.2Tasa General de Fecundidad (TGF) 6.2.3Tasas Específicas de Fecundidad por Grupos Etáreos 6.3 Mortalidad 6.3.1Clasificación Estados de Notificación de frente a Mortalidad en SOS 6.3.2 Tasa Cruda de Mortalidad General (T.C.M) 6.3.3 Primeras Causas de Mortalidad 6.3.4 Mortalidad Específica por Grupos Etéreos 6.3.5 Mortalidad Trazadora 6.3.6 Mortalidad Perinatal 6.3.7 Mortalidad Infantil 6.3.8 Mortalidad Materna 6.4 Expectativa de Vida 6.4.1Años de vida Potencialmente Perdidos (AVPP) 6.5 QUALYS 6.6 Movilidad Poblacional 6.7 Indicadores Demográficos Dinámicos

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7. MODELO DE GESTIÓN MODERADOR DE RIESGOS.(MMR)

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7.1 Como Funciona el MMR 7.1.1En el momento de la afiliación 7.1.2 Definición de la Oferta necesaria y estructuración y adecuación de la Red 7.1.3 Captación E Inducción A La Demanda 7.1.4 Gestión En Las IPS 7.2 Sistema De Vigilancia En El Modelo Moderador De Riesgo

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8. ADMINISTRACIÓN DE RIESGOS - SAR

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9. FACTURACIÓN DE SERVICIOS

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9.1 Marco legal 9.2 Presentación General de la Factura 9.3 Aplicación de Notas Contables 9.4 Registros Individuales De Prestación De Servicios RIPS 9.5 Recepción de Facturas 9.5.1 Radicación de Facturación 9.6 Listado Estándar De Soportes De Facturas Según Tipo De Servicio Para el Mecanismo de Pago Por Evento 9.6.1 Listado Estándar De Soportes de las Facturas para el Mecanismo de Pago por Caso, Conjunto Integral de Atenciones, Paquete ó Grupo Relacionado por Diagnóstico 9.6.2 Listado Estándar De Soportes de Las Facturas para el Mecanismo de Pago por Capitación 9.7 Soportes de Facturación para Eventos de Recobros 9.8 Codificación Concepto General 9.9 Codificación del concepto específico 9.10 Codificación Respuestas de Glosa o Devolución 9.11 Código De Glosa – Facturación 9.11.1 Código de Glosa – Tarifas 9.11.2 Código De Glosa – Soportes 9.11.3 Código de glosa – Autorización 9.11.4 Código De Glosa – Coberturas 9.11.5 Código De Glosa – Pertinencia 9.11.6 Código De Glosa – Devoluciones 9.11.7Código De Glosa – Respuesta A Glosas o Devoluciones

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10. CRITERIOS Y CONCEPTOS SOBRE LA FACTURACIÓN DE MATERIALES, INSUMOS, ESTANCIAS

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11. Lista de Tablas 12. Lista de Gráficos

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1. ATENCIÓN EN SALUD 1.1 Cobertura Plan de Beneficios La atención a los individuos y la familia debe ser integral, lo que implica una evaluación del individuo, la familia y su comunidad, teniendo en cuenta el contexto ambiental y considerando los aspectos biológicos, psicológicos, sociales y culturales que se relacionan con el mantenimiento de la salud o la producción de la enfermedad. La atención integral también implica el diseño de estrategias y programas dirigidos a la promoción de la salud, prevención de la enfermedad, tratamiento y rehabilitación de aquellas entidades susceptibles de atención en el nivel I. El proceso de atención debe facilitar la atención continua e integral de las personas por niveles de complejidad de atención, soportando por un buen sistema de comunicaciones con otros niveles, regulado por estándares que establezcan metas de atención y los mecanismos de coordinación y control, especialmente una historia clínica familiar y un sistema de referencia de usuarios que apoye el cuidado integral del individuo y la familia en cualquier punto de la red de servicios. Mediante guías de atención de riesgos a nivel individual y colectivo, se prestarán los siguientes servicios por grupo de edad por objetivos de intervención definidos en la reglamentación de Demanda Inducida: Niños menores de diez (10) años, adolescentes, mujeres embarazadas, mujeres en edad fértil, hombre y mujeres mayores de cuarenta y cinco años, familia y comunidad. 2. Plan Obligatorio de Salud - POS 2.1 Nivel I: Comprende lo definido en los Artículos 96 al 104 de la Resolución 5261 / 94: 1. Consulta Médica General 2. Atención Odontológica 3. Laboratorio Clínico 4. Radiología 5. Atención de P y P 6. Atención Obstétrica 7. Atención Medica intrahospitalaria no quirúrgica ni obstétrica. 8. Urgencias 9. Medicamentos Esenciales 10. Atención Quirúrgica Grupos 01-02-03 ( anexo 1 ) 2.1.1 Exclusiones del plan obligatorio de salud Son exclusiones y limitaciones del Plan Obligatorio de Salud- POS según la Resolución 5261/94: Cirugía estética con fines de embellecimiento. Tratamientos nutricionales con fines estéticos. Tratamientos para la infertilidad. Tratamientos no reconocidos por las asociaciones médico científicas a nivel mundial o aquellos de carácter experimental.

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Tratamientos o curas de reposo o del sueno. Medias elásticas de soporte, corsés, fajas, plantillas, zapatos ortopédicos, sillas de ruedas, lentes de contacto. Los lentes se suministrarán una vez cada cinco años en los adultos y en los niños una vez cada año, siempre por prescripción médica y para defectos que disminuyan la agudeza visual. Medicamentos o sustancias que no se encuentren expresamente autorizadas en el Manual de Medicamentos y Terapéutica. Tratamiento con drogas o sustancias experimentales para cualquier tipo de enfermedad. Trasplante de órganos. No se excluyen aquellos como el trasplante renal, de medula ósea, de córnea y el de corazón, con estricta sujeción a las condiciones de elegibilidad y demás requisitos establecidos en las respectivas Guías Integrales de Atención. Tratamiento con psicoterapia individual, psicoanálisis o psicoterapia prolongada. No se excluye la psicoterapia individual de apoyo en la fase crítica de la enfermedad, y solo durante la fase inicial; tampoco se excluyen las terapias grupales. Se entiende por fase crítica o inicial aquella que se puede prolongar máximo hasta los treinta días de evolución. Tratamiento para varices con fines estéticos. Actividades, procedimientos e intervenciones para las enfermedades crónicas, degenerativas, carcinonamatosis, traumáticas o de cualquier índole en su fase terminal, o cuando para ellas no existan posibilidades de recuperación. Podrá brindarse soporte psicológico, terapia paliativa para el dolor, la incomodidad y la disfuncionalidad o terapia de mantenimiento. Todas las actividades, intervenciones y procedimientos deben estar contemplados en las respectivas Guías Integrales de Atención. Actividades, procedimientos e intervenciones de carácter educativo, instruccional o de capacitación que se lleven a cabo durante el proceso de rehabilitación, distintos a aquellos necesarios estrictamente para el manejo médico de la enfermedad y sus secuelas. Prótesis, ortodoncia y tratamiento periodontal en la atención odontológica. Actividades, intervenciones y procedimientos no expresamente consideradas en el presente Manual 2.1.2 Procedimiento De Autorización De Servicios Nivel I 2.1.2.1 Consulta Médica General – Atención Odontológica - Laboratorio Clínico – Radiología - Atención de P y P - Atención Obstétrica - Atención Medica intrahospitalaria no quirúrgica ni obstétrica SOS. E.P.S suministra a los afiliados a POS, estos servicios, de acuerdo a lo establecido en el Sistema General de Seguridad Social en Salud, contenidos en la resolución 5261/94, emitido por el Ministerio de Salud. Las siguientes son las políticas, normas y procedimientos, a aplicar, en la prestación de los servicios de Consulta Medica General, Atención odontológica, Laboratorio clínico, Radiología y Atención de P y P, a los usuarios del POS SOS.: Son de acceso directo en la IPS Primaria elegida previamente por el usuario, solo requiere validar los derechos administrativos por parte del Prestador utilizando para ello, cualquiera de los mecanismos facilitados por la EPS. La prestación de los servicios ambulatorios y hospitalarios la realizarán las I.P.S. con

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profesionales e instituciones propias y/o adscritas. En todo caso deben cumplir con los requisitos mínimos esenciales establecidos por la Normatividad, (decreto 2309 del 15 de octubre del 2002) los cuales serán verificados por SOS., pudiendo objetar aquellos que no se ajusten a los parámetros de calidad esperados. La IPS establecerá el procedimiento para cumplir con el envío del Anexo Técnico N° 1 de la resolución 3047 de 2008 frente al reporte de inconsistencias en la base de datos de la asegurador al momento de la prestación de servicios de salud de la población afiliada a la EPS (Ver Numeral 2.5 Consideraciones Técnicas Res. 3047) La I.P.S debe contar con un sistema de Referencia y Contrarreferencia, siendo responsables de la calidad de las actividades prestadas o no. SOS. realizará evaluaciones periódicas de este sistema, para ello debe tener acceso a la Historia Clínica e información pertinente como entidad Aseguradora debe velar por el cumplimiento del Sistema de Garantía de la Calidad. Tienen cobertura para el Nivel I los servicios de Atención Odontológica, definidos en la Resolución 5261/94, articulo 98 Tienen cobertura para el Nivel I los servicios de Laboratorio Clínico, definidos en la Resolución 5261/94, articulo 99 Tienen cobertura para el Nivel I los servicios de Radiología definidos en la Resolución 5261/94, articulo 100 Tienen cobertura para el Nivel I los servicios de Promoción y Prevención, definidos en la Resolución 5261/94, articulo 102 Tienen cobertura para el Nivel I los servicios de Atención obstétrica, definidos en la Resolución 5261/94, articulo 103 Tienen cobertura para el Nivel I los servicios de Atención no quirúrgica ni obstétrica, definidos en la Resolución 5261/94, articulo 104 2.1.2.2 Servicio ...