4. Retinoscopía - Prof. Mª Jesus Giraldez PDF

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Prof. Mª Jesus Giraldez...

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RETINOSCOPIA La retinoscopía es una prueba objetiva. El valor que se obtiene es el error refractivo total

FINALIDAD: obtener una medida objetiva del estado refractivo del paciente mediante la observación e interpretación de los movimientos de la luz y la sombra en la pupila

TÉCNICA: proyectar un haz luminoso sobre el ojo (sobre la pupila) utilizando un espejo con una apertura central (Lámpara de SIEGRICH; en la actualidad se utilizan retinoscopios), a través de la cual el examinador puede observar la pupila del ojo examinado. La retina actúa como fuente secundaria de luz, reflejando a la luz que penetra en el ojo

El paciente debe mirar a lo lejos sin poder acomodar, por lo tanto, para la retinoscopía siempre hay que utilizar un estímulo no acomodativo y eso es, o bien un objeto grande o una luz puntual Generalmente cuanto más joven es la persona, la acomodación va a ser más dinámica

UTILIZACIÓN CLÍNICA: determinar el error refractivo del ojo al conocer la posición del punto remoto del ojo, es decir, el plano conjugado de la retina con la acomodación al mínimo.

TIPOS DE RETINOSCOPÍA − −

Retinoscopía estática: fijación en un objeto a 6 metros Retinoscopía dinámica: fijación en un objeto próximo, coincidiendo con la posición del retinoscopio

RETINOSCOPIO Consta de sistema de iluminación y un sistema de observación (ambos sobre el mismo eje.)

SISTEMA DE ILUMINACIÓN: − − −

Bombilla con filamento lineal (o puntual) que proyecta una franja de luz que se puede rotar Una lente condensadora que focaliza la luz en el espejo (con orificio central o semitransparente para observar el reflejo Un mando de enfoque: permite ver la distancia entre lente y espejo (los rayos que podrán se ser divergentes o lo que se dice en posición en espejo plano, o convergentes, lo que se dice en posición en espejo cóncavo).

SISTEMA DE OBSERVACIÓN: Nos permite observar el tipo de movimiento de reflejo retinoscopico retiniano, el grosor, la velocidad etc., para determinar el error refractivo del sujeto.

REFLEJO RETINIANO: En la pupila se observa un reflejo luminoso procedente de la retina. En el emétrope los rayos reflejados son paralelos, en el miope convergentes y en el hipermétrope divergentes. El movimiento o apariencia de la luz en la pupila del paciente depende de la posición de su punto remoto con relación a la posición del observador. Llegaré o estaré en punto neutro cuando la posición del observador (distancia de trabajo) coincida con el punto conjugado de la retina del paciente (tenga o no que utilizar lentes para hacerlo coincidir)

TIPOS DE SOMBRAS − −

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Punto neutro: Error refractivo: es la inversa de la distancia a la que se encuentra el punto neutro. Movimiento a favor (sombras directas): el movimiento de la luz del retinoscopio y del reflejo retiniano tienen la misma dirección. Se da en hipermétropes, emétrope y miopías bajas. Para poder neutralizar tendré que usar lentes positivas ya que el punto remoto está detrás del trabajador. Movimiento en contra (sombras inversas): el movimiento de la luz del retinoscopio y del reflejo retiniano tienen dirección contraria. Se da en miopías elevadas. Para poder neutralizar tendré que usar lentes negativas

REFLEJOS ANÓMALOS MOVIMIENTO EN TIJERAS: A medida da que se mueve el retinoscopio, se perciben como dos franjas se desplazan aparentemente en dirección contraria con un efecto de apertura y cierre similar al de las tijeras, por diferencia del tipo de movimiento en el centro y en la periferia de la pupila. Se atribuye a distintos factores como son el astigmatismo irregular (presente en queratocono), la posición anormal del cristalino o su inclinación exagerada. REFLEJO CONFUSO: Refracción distinta en diferentes porciones de la pupila; pueden ser creados por astigmatismo irregular o distorsión de la córnea, Queratoconos, cicatrices etc.

CARACTERÍSTICAS DEL REFLEJO VELOCIDAD: − −

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Menor cuanto más elevado es el error refractivo Es menos de la mitad del movimiento del sistema de iluminación cuando la ametropía es de más 3,00D. Esto hace que a veces sea difícil diferenciar el tipo de movimiento a favor o en contra, cuando la ametropía es mayor de 3,00D. Es prácticamente similar al del sistema de iluminación a 1,50 D del punto neutro, y supera la de éste a partir de 0,5D o menos del punto neutro

BRILLO (intensidad): el reflejo será más intenso cuanto más próximos estemos al punto neutro. Así en ametropías bajas será más brillante. En miopías e hipermetropías elevadas el reflejo incluso puede percibirse con dificultad hasta la corrección al menos parcial de la ametropía. Además, menor intensidad del reflejo en: − −

Pupilas pequeñas Epitelio muy pigmentado en retina (refleja menos)

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Opacidades de los medios ópticos del ojo

ANCHURA: − −

Depende de la magnitud de la ametropía y de la pupila. En medida que la ametropía es mayor también lo es el ancho del reflejo. Cuando estamos en un punto de ±3,00D del punto neutro, el ancho del reflejo es similar al de la pupila.

PROCEDIMIENTO Establecer de manera precisa la distancia de trabajo o distancia entre el observador y el paciente. Cada observador debe conocer su distancia y mantenerla durante todo el proceso, de manera que sepa cuál es el cálculo de retinoscopía bruta y neta. RETINOSCOPÍA NETA: restamos la vergencia de trabajo a la esfera de la retinoscopía bruta → El cilindro en la retinoscopía neta (en la fórmula esferocilíndrica) no varía. → La retinoscopía neta en miopías es más negativa y en hipermetropías más positiva. → Astigmatismo inverso: el meridiano vertical es menos potente que en el horizontal Las lentes para neutralizar el movimiento reflejo retiniano puedo anteponerlas al ojo del paciente utilizando reglas de retinoscopía, el foróptero o gafa y lentes.

TARJETA DE FIJACIÓN Y CONTROL DE LA ACOMODACIÓN El punto de fijación debe ser tal que no estimule la acomodación del sujeto. El paciente fija con el ojo que no está siendo examinado (es la mejor opción) en el optotipo en VL y no debe mirar a un objeto cercano ni a la luz del retinoscopio. Cuando el sistema acomodativo parece variar más de lo normal, deberemos pensar en una hipermetropía latente, una pseudomiopía o en una anomalía acomodativa. Para mantener la acomodación lo más relajada: → Optotipo de bajo nivel de AV para que pueda ser fijado incluso con miopización, y porque, en cualquier caso, induce la acomodación siempre en menor medida → Miopizar ambos ojos antes de comenzar con la retinoscopía, generando un movimiento inicial inverso para ir reduciendo las lentes positivas progresivamente hasta llegar a la más positiva (o menos negativa) que neutraliza el movimiento. Se realiza primero en un ojo y luego en el otro, de manera que el ojo que no está siendo examinado fija en lejos y se mantiene miopizado. Debemos valorar las variaciones en el diámetro de la pupila y los cambios en el brillo, intensidad y velocidad del reflejo. MIOPIZAR: crear exceso de potencia en el sistema.

PUNTO DE PARTIDA La posición de la franja de luz determina el meridiano perpendicular al eje de la luz (franja vertical determina meridiano horizontal y viceversa) Sin lentes, añadiendo lentes positivas o negativas según el movimiento observado y el tipo de espejo utilizado. − −

Espejo plano: movimiento a favor: lentes positivas; movimiento en contra: lentes negativas Espejo cóncavo: movimiento a favor: lentes negativas; movimiento en contra: lentes positivas

Con lentes, si se considera, por una anterior prescripción, AV o queratometría

DETERMINAR LA AMETROPÍA Comenzar comprobando las características del reflejo en los dos meridianos principales, con la finalidad de determinar si existe astigmatismo o no. Para determinar, en primer lugar, cuáles son los, meridianos principales deberé hacer coincidir la orientación del reflejo con la orientación de la franja de luz girando ésta. Además, cuando ambos coinciden el ancho del reflejo suele ser menor, más brillante y con un movimiento del reflejo acompasado al de la franja. Debemos tener en cuenta que el meridiano que estamos valorando es perpendicular a la orientación de la franja de luz. Es decir, y como ejemplo, con la franja en vertical (movimiento de la luz del retinoscopio en horizontal) valoro la ametropía del meridiano horizontal.

→ AMETROPÍA ESFÉRICA Si la ametropía es esférica las características del reflejo serán similares en los dos meridianos principales. Neutralizamos con lentes esféricas positivas o negativas dependiendo del tipo de movimiento observado y de espejo utilizado. Neutralizaré un meridiano, y comprobaré si con la misma lente también neutralizo el otro meridiano.

→ AMETROPÍA ASTIGMATICA Localizar los meridianos principales, de máxima y mínima potencia, para lo que debemos comprobar el alineamiento del reflejo retinoscopico en relación con la luz del retinoscopio. Las características del reflejo serán distintas en los dos meridianos principales. Neutralizaré cada meridiano por separado bien con las lentes esféricas o mediante esfera y cilindro. Si se utiliza el foróptero, se deberá neutralizar primero con esferas el meridiano más hipermétrope o menos miope, de manera que el otro meridiano precise cilindro negativo para su neutralización.

MIRAR DIAPOSITIVAS DE LA 21 A LA 25

EJERCICIOS 1. Para una distancia de trabajo de 66 cm, con qué lente se conseguiría punto neutro en: a. Un miope de -4,5 D b. Un miope de -6,25 D c. Un astigmatismo miópico compuesto de -3,5 D esf -2 cil a 90º d. Un astigmatismo miópico compuesto de -5 D esf -1,5 cil a 30º e. Un astigmatismo miópico simple de – 0,75 cil a 50º 2. Para una distancia de trabajo de 66 cm, con qué lente se conseguiría punto neutro en: a. Un hipermétrope de + 3,5 D b. Un hipermétrope de 5,50 D c. Un astigmatismo hipermetrópico compuesto de +4 D esf +1 cil a 40º d. Un astigmatismo hipermetrópico compuesto de +3,5 D esf +2,5 cil a 60º e. Un astigmatismo hipermetrópico simple de + 1,75 cil a 20º 3. Para una lente de trabajo de 66 cm y sin poner la lente de compensación (R), con qué lentes neutralizaría a. Un astigmatismo hipermetrópico simple de +1,5 d cil a 45º b. Un astigmatismo miópico compuesto de -2,5 esf -1 cil a 30º c. Un astigmatismo hipermetrópico compuesto de + 2 esf + 1 cil a 180º 4. Indica que potencia tendrías que poner en el foróptero (neutralizando sólo con esferas) y que orientación tendría la franja del retinoscopio (espejo plano) para neutralizar los dos meridianos principales en un ojo con -3,00 esf -1,5 cil 45º. Se acepta que se utiliza lente de trabajo adecuada.

5. ¿Cuál sería el valor de la retinoscopía (espejo plano) en un sujeto miope, cuya focal principal menos amétrope tiene – 5D y cuya queratometría es de 8 (42,25 D) a 180º x 7,40 (45,5D) a 90º si se empieza neutralizando la primera focal principal con esferas y la franja horizontal y la segunda con cilindros y la franja vertical? ¿Y si se empezara con la franja vertical? Se acepta que se utiliza la lente de trabajo adecuada y que todo el astigmatismo es corneal.

6. Asumiendo que todo el astigmatismo es corneal y que el meridiano plano de la córnea tiene 42 D a 170º, indica la potencia y orientación de la franja del retinoscopio (espejo plano) con la que neutralizarías las focales principales de un ojo con astigmatismo miópico compuesto de 3,5 D y miopía de -2 D. Se acepta que se utiliza la lente de trabajo adecuada. ¿Cuáles serían las fórmulas bicilíndricas y esferocilíndricas que corrigen esta ametropía?...