4.1 Progresión de la Infección Odontogénica PDF

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Summary

Unidad IV Patologia Dentoalveolar
2° Año Odontologia UV
2° semestre
Prof. R.
Descripcion de la evolucion en el tiempo de las infecciones odontogenicas, cuales son sus principales caracteristicas que nos permiten identificar en que fase estamos. Manejo clínico/indicaciones an...

Description

Progresión de la Infección Odontogénica Es cómo avanza el proceso infeccioso a través de los diferentes sitios anatómicos, hace correspondencia a la difusión de procesos piógenos. Esto revierte una importancia histórica, ya que por mucho tiempo las personas se morían por infecciones dentarias. Es algo histórico, pero aun es factible que puedan haber complicaciones fatales por culpa de una infección odontogénica. Las complicaciones ya no son tan graves debido a que hay acceso a la odontología, hay tratamientos que contienen la progresión de la infección y están los antibióticos. Un mal manejo semiológico o una mala prescripción, podemos hacer que nuestro paciente conduzca riesgos que puedan comprometer su vida. Estadios de la Infección Odontogénica

Vemos 3 imágenes que relatan complicaciones de procesos infecciosos. En uno de ellos vemos solamente un aumento de volumen, una asimetría facial, que corresponde a una fluxión de cara, el segundo una celulitis y el tercero un absceso. Estas 3 formas son las maneras en las que cualquier infección puede progresar. Las infecciones de boca generalmente son por problemas dentarios, eventualmente también podemos tener una celulitis en el pie, o un absceso en la rodilla, pero los problemas faciales generalmente están asociados a problemas dentarios. Estas 3 condiciones tienen una clínica particular, la cual no va a guiar en relación a las medidas que debemos tomar. Edema Se caracteriza por tener una duración relativamente corta, es blando a la palpación y examen. Suele quedar la impronta de nuestra mano al generar presión en la zona de examen (fóvea, la cual es la marca que queda, o godet). El godet positivo es el signo que va a caracterizar a esta situación de edema. El edema no es exclusivo de los procesos infecciosos, de hecho también tenemos presencia de edema en lo que refiere a las hipersensibilidades de tipo I, sin embargo cuando hay un cuadro infeccioso, puede hacerse evidente también por la manifestación de un edema. El edema hace referencia a un proceso inflamatorio en

donde ha salido líquido. En este caso no es pus lo que genera la asimetría, sino la reacción del cuerpo que se genera en torno a la infección. El tamaño puede ser variable, va a depender de la zona, y el color se encuentra generalmente normal. La consistencia es “jelly-like” (como jalea), es blando y fluctuante (apretó a un lado y se desplaza por el otro). La progresión va incrementándose, no hay pus, generalmente se dice que es por bacterias aeróbicas. En cuanto al nivel de complejidad o seriedad que puede tener el cuadro, es de baja complicación, sólo asusta más al paciente por la inflamación, pero no hay pus. Este edema también se conoce como fluxión de cara, los cuales se inducen a veces por abscesos periapicales (especialmente en la zona de los caninos, premolares o molares). A pesar de que el absceso esté compuesto de pus, hay que tener claro que esta edematización no es pus. Celulitis Aumento de volumen que contiene pus, el concepto de celulitis se refiere a la infección del tejido celular, del tejido conectivo, por lo que hay que visualizar que tenemos los vasos sanguíneos, los músculos, el hueso, y todo esto esta relleno de tejido conectivo, por lo que la infección se disemina a través de este espacio. La progresión de la celulitis puede tomar entre 1 a 5 días. Su limite es difuso, de difícil precisión. A localización depende de donde se origine el proceso infeccioso. Si tengo un compromiso que se inicia a nivel de premolares, la celulitis se originara en la región más alta del rostro, mientras que si se inicia a nivel de un molar inferior, es muy probable que haya compromiso del cuello. Es difuso, el tamaño puede ser largo o ancho, la piel suele mostrarse eritematosa, enrojecida, y hay ausencia de pus al examinarlo, el tipo de bacteria que lo desarrolla es una flora mixta, y el riesgo de la vida es alto. Por una celulitis la persona puede morir. Hay todo un compromiso en la consistencia, en la textura, en los signos que se reconocen, y que al momento de diferenciarlo con lo que es un edema o fluxión, en la celulitis si hay presencia de pus y gérmenes que penetran los tejidos conectivos. Esto genera una tensión del tejido, por lo que la consistencia de la celulitis suele ser de firme a dura. El proceso de difusión de la infección no genera absceso, por lo que se dice que es una infección difusa. En las infecciones colectadas nosotros hacemos la trepanación para que drene, pero en este tipo de condiciones, en donde la infección se encuentra diseminada y no hay una colección de pus, es difícil hacer el drenaje. A pesar de esto, lo que se hace es dejar orificios en la piel, entre el medio interno y el medio extracutáneo, para permitir que se generen cambios en la cualidad del potencial de oxido reducción del tejido, y así se vaya permitiendo el drenaje lento del material que está difuso y tiene que reunirse. Esta terapia de drenaje se apoya con hidratación y antibioterapia. Si el tratamiento no es inmediato esto se sigue extendiendo. La celulitis que apreciamos en la foto fue originada a partir

de un problema en un molar inferior, por lo que la difusión no es hacia arriba, sino hacia abajo, y al comprometer la zona cervical empezamos a tener problemas en las vías aéreas, por lo que al paciente se le suma el avance de la infección y la imposibilidad de correcta ventilación, por lo que la persona desarrolla un cuadro de angina que le imposibilita respirar bien. En la angina hay un problema cardiovascular que te genera una sensación opresiva que genera una dificultad respiratoria. Se genera una angina por un problema obstructivo por infección. La infección diseminó hacia el piso de boca, se encuentra con el milohioídeo, con las inserciones que van al hioides, con las glándulas salivales, músculos del cuello y a través de las vías anatómicas se distribuye el pus y se genera el proceso infeccioso e inflamatorio, con una obstrucción mecánica. Esto genera un cambio en las dimensiones y también protruye la lengua (empujada hacia arriba), todo esto hace que la persona no se ventile bien. Además de esto se presenta fiebre y malestar. La consistencia de esto es de firme a dura. Históricamente se llamaba angina de Ludwig o flegmón leñoso de cuello. Toda esta clínica se suma a un cuadro de inflamación global y de compromiso clínico global. Absceso Es la forma en la cual el pus se encuentra reunido o colectado. Es una forma en la cual el pus se reúne en un punto, formando un saco de pus. El absceso generalmente debería estar localizado, ser pequeño y formar una punta. En cuanto a sus complicaciones, éstas no son graves, pero si genera muchísimo dolor, por lo que descompone y limita a los pacientes, generalmente hay que aplicar antibioterapia antes de poder drenar. La acción definitiva de resolución es a través del drenaje del pus y la eliminación del agente causal. En este caso aparentemente correspondía al diente tratado endodónticamente, portador de una corona fija y que debió haberse complicado en su interior, y genero el absceso al paladar (absceso palatino, imagen mostrada más abajo). En relación al absceso observado en la imagen, desconocemos si es dentario o no, debido a que en ocasiones abscesos dentarios pueden hacer un absceso hacia fuera o hacia la piel. Estos abscesos suelen dejar marcas en el proceso de cicatrización. Se resuelve con drenaje, antibioterapia, y tratamiento pertinente del diente. Las otras situaciones también se resuelven de la misma forma, hay que considerar siempre el manejo global y sistémico, aun que siempre llegan puntos en los que el proceso de descompensación marca la diferencia en cuanto a que hacer como tratamiento definitivo. Generalmente salen sobre la encía adherida, pero si esta es generada sobre un plano o inserción muscular, el proceso será relativamente rápido. La gravedad depende del sitio anatómico que se ve afectado, las particularidades anatómicas del caso en particular y las condiciones inmunológicas del paciente, aparte de los factores y virulencia de los gérmenes.

Tanto la fluxión de cara como el absceso son contextos en los cuales deberíamos manejarnos en el box dental. En el absceso, las molestias disminuyen considerablemente al hacer el drenaje, el punto de alta congestión se libera. En el caso de la fluxión de cara, dado que esto pertenece a una acción vascular, la resolución toma un poco mas de tiempo, por lo que a pesar de que tratemos el diente el proceso inflamatorio (edema) dura entre 2-3 días, y va disminuyendo progresivamente. En el caso de la celulitis, el manejo es eminentemente hospitalario, con antibioterapia endovenosa y sistemática, una hidratación pertinente. Esto ya no se trata como un problema dentario, sino como un problema global por causa dentaria. No es tan doloroso, pero si genera tensión e incomodidad. El tiempo es variable, ya que lo que determina la duración es el drenaje que se genera en el tratamiento. Factores que Inciden en la Progresión 1. Origen: Patología Periapical y Periodontal 2. Velocidad de la Progresión  Virulencia de los microorganismos  Inmunocompetencia del paciente 3. Grosor del hueso circundante al ápice dentario: determinado por que tan grueso es el hueso circundante. La difusión va hacia la zona de menor grosor, por lo que en presencia de hueso grueso y uno más delgado, la infección tiende siempre a irse por la zona más delgada, menos resistente y mas permeable. La inclinación del los dientes observados en la figura A o B hará que la infección disemine hacia delante o atrás.

4. Relación del sitio donde se produce la perforación ósea y las inserciones musculares maxilares y mandibulares: en relación a los puntos de inserción de los músculos de la cara. En la imagen podemos observar la zona de inserción del buccinador. Si el drenaje es por debajo de la inserción superior del buccinador, el drenaje será a nivel intraoral. Pero si el drenaje va por sobre la inserción del buccinador, el proceso infeccioso se va a diseminar hacia la cara. Hay varios determinantes: que tan largas son sus raíces, que tanto están desplazadas las diferentes inserciones musculares. En la imagen A podemos ver un absceso submucoso, el cual es frecuente de observar. Este absceso esta drenando pus, cae a un espacio anatómico, pero no es liberado al medio bucal, y como esta mucosa es blanda, laxa y distendida, se acumula ahí. En la imagen B observamos un absceso subcutáneo, ya que esta por sobre el musculo de la piel.

Difusión dentro de la Cavidad Bucal

En esta imagen observamos un corte que nos muestra la ubicación de los dientes, las características del hueso y las inserciones musculares. Esta flechas nos muestran la mayoría de las posibilidades de difusión intraoral que pueden darse. Tomando como referencia el buccinador, el absceso en la zona puede ser por un absceso dentoalveolar crónico (lo mas característico de observar), es decir, se genera un pus y encuentra un punto de liberación a nivel de la encía adherida, y drena el pus por ahí. Pero en los abscesos submucosos el pus se acumula en las zonas laxas, pudiendo dar también fluxión de cara, pero estarán separados, y uno es debido a la infección y el otro debido a la reacción vascular que se da en torno a esa infección. Si se da por fuera tendremos un absceso cutáneo, el cual también puede dar drenaje hacia el paladar (absceso palatino). En lo particular del maxilar superior, las vías de difusión pueden llegar hasta las fosas nasales o incluso hasta los meatos. Por lo que si hay un drenaje de un diente que genero un absceso, y que esta muy próximo al seno maxilar, podemos tener perfectamente una sinusitis por causa odontogénica. Esto depende de las particularidades anatómicas, que tan largas son las raíces y que tan próximas están del seno maxilar (es muy variable). A veces las sinusitis maxilares son producto de una extracción. Si al extracción se hace en un diente con un buen espesor óseo, no tendremos ningún problema, pero si vemos que las raíces están muy próximas al piso del seno maxilar, es muy probable que posterior a la extracción se elimine un trozo de hueso, quedando comunicada la boca con el seno maxilar, en donde podemos desencadenar un proceso infeccioso y sinusitis producto de la comunicación oroantral que se desencadenó, lo que es muy frecuente.

Al detectarlo hay que comenzar el tratamiento de inmediato, generando un sellado, dando antibioterapia y se advierte al paciente. Se habla de dientes antrales, los cuales son los que tienen directa comunicación con el antro (seno maxilar), los cuales son los premolares y el primer molar superior, y están mas expuestos a este tipo de complicaciones. Empezamos a hablar de infecciones que ya superan el problema bucal, como las que pueden ir al seno maxilar, e incluso en ocasiones pueden llegar a comprometer el seno cavernoso del cerebro. 1. Absceso Subperióstico  Leve aumento de volumen  Eritema  Dolor intenso, exacerbado con la palpación de la zona  Generalmente no se logra determinar fluctuación Es un cuadro doloroso ya que el pus se reúne entre el hueso y el periostio. El pus no ha logrado corroer la integridad del periostio, por lo que se acumula por debajo, trayendo consigo sintomatología. Esto generalmente ocurre en zonas de mucosa mas gruesa (encía adherida en algunas circunstancias, pero por sobretodo el paladar). Claramente si lo presionamos el dolor se exacerba (producto del absceso, no del diente). La localización del este absceso es en el punto medio, lo que complica el diagnóstico ya que perdemos la referencia y no podemos ver que diente es el responsable de esto (eventualmente en una radiografía podríamos encontrar signos, pero no siempre). En una radiografía deberíamos revisar el espacio periodontal, que debiese estar ensanchado, pero no encontraremos lesiones quísticas. Otra maniobra es hacer test de vitalidad pulpar (spray de nitrógeno, test térmico) estando atenta al diente que no duela, siendo casi siempre un solo diente el responsable, y no más que eso (es muy poco probable). Si en estos dos test de vitalidad, hay 2 dientes que me dan negativo, y yo se que es algo muy poco probable, lo que hago es realizar el test de la cavidad, el cual consiste en pasar una fresa diamantada sin refrigerar, que generará dolor producto de la temperatura, ayudándonos a diferir y encontrar el diente responsable. Una vez que encuentre el diente, este será la vía para realizar el acceso a la trepanación endodóntica. Hay que saber aplicar mas de un test. 2. Absceso Submucoso

En este caso se toman como referencia la inserción y las características de la mucosa laxa, que genera esta edematización, inflamación y colección de pus a este nivel. El signo clínico mas relevante es que vamos a encontrar el fondo de vestíbulo ocupado por el absceso que se encuentra en desarrollo. Una de las características clínicas del absceso es que es fluctuante. Si el fondo de vestíbulo está muy ocupado, se pierden las referencias y no se sabe que diente fue el que desencadeno esto. En algunas ocasiones puede presentarse con fluxión de cara, y todo este conjunto se expresa sin generar sintomatología, lo que no quita que si haya tenido en su momento un episodio de dolor. Por ejemplo en un caso de caries profunda que evoluciona a pulpitis, y ocasiona mucho dolor, pero días después el dolor cesa, lo que significa que el diente perdió su vitalidad, por lo que la infección avanza al periodonto (dolor a la percusión), con un absceso dentoalveolar agudo. Este absceso deja de doler días después, pero se hinchó la cara y esta el fondo de vestíbulo ocupado, lo que nos indica que a pesar de ser asintomático el fin del cuadro, éste proceso ha pasado por condiciones dolorosas recientes.

Difusión fuera de la Cavidad Bucal

Este corte da cuenta de las vertebras, de las glándulas, la rama mandibular, el musculo pterogoídeo interno, el masétero y los grandes vasos del cuello. Por lo que cuando hablamos de infección, por ejemplo por causa de un tercer molar, lo más probable es que abulte zonas internas y que cierre el espacio de las vías aéreas, por lo que son situaciones en las que se puede llegar a comprometer hasta los espacios prevertebrales. Puntualmente el tercer molar puede generar infecciones y diseminaciones hasta los espacios prevertebrales, lo que es MUY grave.

En este caso se muestran otros espacios anatómicos comprometidos, como el espacio masticatorio que se da entre el pterigoídeo interno y la cara interna de la rama mandibular, o el espacio maseterino, entre la cara externa de la rama y el musculo masétero. Generalmente se da el compromiso en uno de ellos, es muy poco probable que el compromiso sea a ambos lados de manera simultánea. El espacio masticatorio se extiende en el plano sagital (hacia arriba), y el espacio maseterino puede llegar hasta la zona del musculo temporal. Es por esto que al tener infecciones en el espacio masticatorio, empiezan a haber disfunciones en la apertura mandibular (trismus). Esto quiere decir que la infección del tercer molar paso por una pericoronaritis, infección que se difundió hacia el espacio masticatorio, por lo que ya no puede abrir la boca. Este paciente, por lo tanto, ya no tiene una pericoronaritis, sino una difusión del proceso piógeno con compromiso del espacio masticatorio, con el signo clínico evidente de imposibilidad de abrir la boca. En este nivel de complicación, el tratamiento escala a niveles mayores, dando antibióticos parenterales, alta hidratación, sin descartar la posibilidad de que requiera algún tipo de hospitalización. El trismus por causa infecciosa puede traer también signos de fiebre. Esta imagen nos muestra como puede llegar a difundir un proceso infeccioso a partir de una muela del juicio, abarcando mas que el espacio masticatorio, llegando ya a los espacios laterofaríngeos y prevertebrales.

En esta imagen podemos ver como se pasa la infección de un espacio a otro, trayendo mayores complicaciones. Hay infecciones que parten en la boca y que pueden comprometer hasta el globo ocular, o complicaciones que pueden comprometer hasta el mediastino

Progresión Sinusitis Maxilar Sinusitis Maxilar Aguda  De origen infecciosa, alérgica o traumática  Sensación de presión, dolor, llenado que va en aumento  Se puede observar edema y eritema de la cara, fiebre, drenaje mucopurulento de mal olor hacia cavidad nasal y nasofaringe Sinusitis Maxilar Crónica  De origen infecciosa o alérgica  Episodios de recurrencia  Refractaria o tratamiento Sinusitis Odontogénica 10-12% de los casos de Sinusitis Maxilar  Molares superiores con enfermedad periapical o periodontal  Trauma

 Cirugía

Manejo

 Cuando se trata de sinusitis infecciosa, requiere antibioterapia, asociado a descongestionantes y AINES  Eliminar agente causal  Control a las 72 horas...