8. L\'appareil uro-génital pdf PDF

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Notes de cours complètes d'anat de PACES
Professeur Philippe Clavert...

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Appareil uro-génital L’appareil urinaire et l’appareil génital ont une origine embryologique commune. Ils sont localisés - dans l’abdomen, en arrière du péritoine, dans la région rétro péritonéale - dans le pelvis, en dessous du péritoine, dans la région sous péritonéale L’appareil urinaire est l’appareil de la sécrétion et l’excrétion des urines. Tandis que les organes génitaux sont utiles dans la reproduction et la copulation. L’appareil urinaire est un arbre urinaire, constitué de - 2 organes excréteurs : les reins - 2 conduits excréteurs internes : les uretères - 1 réservoir : la vessie - 1 conduit excréteur externe : l’urètre L’appareil génital est différent chez l’homme ou chez la femme. Il est soit interne, soit externe. Chez l’homme, il est constitué de - 2 glandes génitales : les testicules - Voies spermatiques : les épididymes, les conduits déférents, les glandes séminales, les conduits éjaculateurs (chargées de constituer, conduire et stocker le sperme) - 1 glande prostatique - un pénis - un scrotum : bourse, enveloppe Chez la femme, l’appareil génital contient - 2 glandes génitales : les ovaires - Des conduits excréteurs : les trompes - Un organe creux (destiné à recueillir l’oeuf) : l’utérus - D’un vagin et de la vulve (externe

APPAREIL SECRETOIRE ET EXCRETEUR I. Les reins 1. Généralités Les reins sont les organes sécréteurs de l’urine, leur rôle principal est de maintenir l’homéostasie. Ce qui est en corrélation directe avec l’élimination de certains déchets toxiques comme l’urée, la créatinine, mais également des métabolites médicamenteux. Les reins sont également des organes sécréteurs de certaines hormones, comme la rénine qui influe la régulation de la tension artérielle. C’est pourquoi les insuffisants rénaux ont souvent des problèmes de tensions associés. Ils sécrètent également de l’érythropoïétine (PO endogène). Les insuffisants rénaux sous dialyse présentent un risque d’anémie (pas assez de globule dans le sang) parce qu’ils ne synthétisent pas assez d’érythropoïétine.

2. Morphologie macroscopique Les reins sont pairs, et quasiment symétriques. Ils sont situés dans les fosses lombaires, dans la région rétro péritonéale latérale (de chaque côté de la colonne, en arrière du péritoine), dans la loge rénale. Ils sont entourés de graisse périrénale qui protège les reins des chocs dus aux mouvements du thorax et de l’abdomen. Cette graisse fixe également les reins.

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Pathologie : le cancer du rein (tumeur de gravite) est très fréquent. On caractérise une tumeur par sa taille et son développement vers les organes et les régions avoisinnantes. On définit ainsi des lésions tumorales in situ quand la tumeur reste dans l’organe. En fonction des différentes structures les unes à côtés des autres, l’agressivité du cancer va augmenter, et la chirurgie, la radiothérapie associée va dépendre du type de tissus attaqués. Quand le rein est attaqué, il s’agit d’évaluer si la structure fibreuse qui l’entoure est attaquée aussi ou pas. Une loge est un espace plus ou moins cloisonné. Elle constitue d’une part un rempart, mais également un espace de diffusion. Le fascias rénal entoure la graisse et le rein. Le rein droit est plus bas que le rein gauche ; car à droite, le foie au dessus du rein le descend. Limite supérieure : - rein droit : espace intercostal entre TH11 et TH12 - rein gauche : au niveau de TH11 Les reins sont recouverts d’une capsule fibreuse adhérente au parenchyme. Ils sont orientés vers le bas, et le dehors. On définit à chaque rein, puisqu’il a la forme d’un haricot, 2 pôles (sup et inf) et 2 bords et 2 faces : - un bord latéral : convexe vers le dehors - un bord médial : concave vers le dedans (au niveau de son hile) - une face postérieure et médiale applatie - une face antérieure plus bombée

3. Morphologie microscopique Le parenchyme du rein est divisé en deux zones : - une zone corticale périphérique - une zone médullaire centrale : qui contient • des pyramides rénales • des colonnes : qui sont des extension de la zone corticale vers l’intérieur du rein.

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4. Voies urinaires Les voies urinaires commencent au niveau du pelvis rénal. Le pelvis rénal est constitué de l’union des 3 calices majeurs (inférieur, moyen, supérieur). Ils sont constitués de cette façon : - plusieurs pyramides se regroupent pour former des calices mineurs - plusieurs calices mineurs se regroupent pour former les 3 calices majeurs - les 3 calices majeurs se regroupent et forment ainsi le pelvis rénal Le pelvis rénal a la forme d’un entonnoir aplati d’avant en arrière. Il se poursuit par l’uretère lombal. La jonction entre l’uretère et le pelvis est la jonction pyélo-urétérale où le calibre de la voie excrétrice est rétréci. Toutes les jonctions et changement de direction des uretères sont accompagnés d’un rétrécissement de leur diamètre. Le premier rétrécissement se fait donc à la jonction pyélo-urétérale.

Pathologie : de la cholique néphrétique. L’urine contient des ions. Et si l’urine n’est pas assez hydratée, les ions précipitent les uns avec les autres et forment ainsi des petits cailloux, appelés lithiases ou calcul. Le caillou peut être éliminé sans obstacles avec les urines, mais parfois, il peut venir se bloquer dans l’arbre urinaire, notamment au niveau des rétrécissement de l’uretère. Le flux d’urine va être fortement ralenti voire stoppé. Le rein, continuant à fabriquer de l’urine applique une pression qui dilate les uretères qui se distendent. Quand on distend un muscle, il se contracte, ce qui provoque une extrême douleur pour le patient.

5. Vascularisation En tant que glande sécrétrice, les reins sont très richement vascularisés, par des branches issues des faces latérales de l’aorte abdominale, en regard de L1. Les veines se jettent dans la veine cave inférieure. La veine rénale gauche est plus longue que la droite, puisque la veine cave inférieure est à droite, il y a donc un trajet plus long à parcourir pour la veine rénale gauche qui passe - devant l’aorte - en arrière de l’artère mésentérique supérieure

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Pathologie : la veine rénale gauche passe donc entre l’aorte et l’artère mésentérique supérieure, ce qui peut créer une pince aortomésentérique, compressant la veine. Les vaisseaux sont situés en avant de la voie urinaire.

Veine rénale gauche

Artère mésentérique supérieure

II. Uretères 1. Généralités C’est un conduit musculo-membraneux. L’uretère est un organe musculaire, entouré d’une membrane. Les uretères conduisent les urines des pelvis rénaux à la vessie, et on leur décrit 3 portions : - lombo-iliaque - pelvienne - intra-murale (dans paroi vésicale) Globalement, les uretères mesurent 25cm.

2. Portion lombo-iliaque Les uretères naissent au niveau de L2, à la jonction avec le pelvis (jonction pyélo-urétérale), sur le hile rénal. Ils descendent vers le pelvis verticalement en position rétro-péritonéale. Ils se projettent au niveau des sommets des processus transverses des vertèbres lombales, croisant les vaisseaux iliaques : - externes à droite - communs à gauche Pathologie : en chirurgie vasculaire des vaisseaux iliaques, une des complications est d’abimer les uretères. Quand les uretères enjambent les vaisseaux iliaques, on observe un deuxième rétrécissement.

3. Portion pelvienne a. Partie pariétale Cette partie est plaquée contre les muscles de la paroi pelvienne, avec un trajet descendant, courbe, et concave en avant (pour gagner la vessie plutôt antérieure).

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b. Portion viscérale

Cette partie est davantage pelvienne, et viscérale. Elle est dirigée horizontalement vers l’avant, et croise le plexus hypogastrique inférieure (nerfs du système autonome du petit bassin).

Cela permet d’expliquer des irradiations particulières de douleurs vers les organes génitaux lors d’une cholique néphrotique. Les rapports sont différents chez l’homme et la femme, puisque le pelvis ne contient pas les mêmes organes chez l’homme et la femme.

4. Portion intra murale C’est la dernière partie de l’uretère. Elle est située dans le mur vésical, et fait un petit trajet en forme de chicane. Par cette chicane, et par le muscle de la vessie, l’uretère intra murale forme une sorte de valve anti reflux. L’urine est sécrétée en permanence, et la vessie en est le réservoir. Ce réservoir se remplit, mais les urines ne doivent pas repartir vers le rein, ni stagner. Il faut donc un sphincter (assuré en partie par la morphologie de l’uretère intra murale). Quand la vessie se distend, l’uretère intra murale est comprimée, et donc l’urine ne peut pas passer. La chicane constitue donc la troisième zone de rétrécissement. Les uretères s’abouchent dans le trigone vésical, par les méats urétéraux.

III. La vessie 1. Généralités La vessie est le réservoir de l’urine entre les mictions. Elle a la forme globale d’une pyramide à base supérieure (triangle de la base est à sommet antérieur et à base postérieure) et à un sommet inférieure. Vide, la vessie est sous pubienne, elle ne dépasse pas le pubis. En revanche, quand elle est pleine, elle a une forme globuleuse, et se projette au dessus du pubis. Globalement, elle peut contenir de 350 à 400mL chez l’adulte, avec une contenance un peu supérieure chez la femme que chez l’homme. Sa structure comprend : - une muqueuse : la muqueuse urothéliale - un muscle lisse autour : le détrusor - une capsule d’organe fibreuse qui contient l’ensemble : l’adventice

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Elle se poursuit en bas par l’urètre, au niveau du col où est situé le muscle sphincter lisse (contracté tant qu’il n’y a pas d’action du système parasympathique qui dilate le sphincter). Autour, le sphincter strié est action volontaire. Sur sa face interne, le trigone vésical est constitué des deux méats urétéraux et du méat urétral. La muqueuse de cette zone est légèrement différentes.

2. Muscles Le muscle lisse est organisé en 3 couches (externe, moyenne et interne), dont l’orientation est particulière selon les couches : - couche interne : plexiforme, fibres orientées dans toutes les directions - couche moyenne : cellules orientées circulairement - couche externe ou périphérique : les fibres ont une orientation en arsaut. Une des bandes cravate notamment le col vésical de l’avant vers l’arrière, et participe à la continence.

Le sphincter lisse est à la jonction entre la vessie et l’urètre. Il forme comme un colet, et ferme la vessie sous l’action du système sympathique. Les fibres lisses du sphincter se relâchent et permettent la miction sous l’action du système parasympathique.

Le trigone vésical :

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3. Les explorations a. L’échographie rénale L’échographie est basée sur le principe suivant : on envoie un écho, et il va revenir différemment en fonction de la densité de la structure rencontrée, à une vitesse plus ou moins rapide. Il peut même complètement traverser la structure. On utilise ensuite la différence de retour d’écho pour traiter le signal. C’est le moyen le plus simple, le plus rapide et le plus efficace pour observer le rein. Cette technique permet notamment d’apprécier des mesures de longueur, et de différencier la zone corticale et la zone médullaire (différence de population cellulaire = signal différent). b. Urographie intraveineuse

Il s’agit ici d’injecter du produit de contraste radio opaque dans les veines, et d’effectuer une radiographie ensuite. Le produit de contraste est éliminé par le rein, et passe dans toutes les structures que l’on veut étudier relatives au rein. Cela permet notamment de localiser un calcul rénal.

c. Scanner injecté Le scanner injecté est exactement la même méthode que celle exposée ci-dessus. On injecte là encore un produit de contraste radio opaque (qui apparait blanc), mais ici, on ne fait plus un radiographie mais un scanner.

Rein gauche avec une tumeur rein droit sain

En radio, par convention, on regarde le malade par le bas. Donc la droite est à gauche, la gauche est à droite, l’arrière est en arrière, et l’avant est en avant. Cette technique permet essentiellement de visualiser les tumeurs.

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IV. L’urètre L’urètre est la partie toute terminale de l’arbre urinaire. C’est un conduit musculo-membraneux qui fait communiquer la vessie avec l’extérieur. Il est donc très différent chez l’homme de la femme.

Chez l’homme, l’urètre est uro-génital (passage de l’urine, et du sperme), il est long, a une forme de chicane, et comporte 3 portions.

Une portion prostatique : entouré de la prostate. Une portion membranacée : entouré du sphincter strié de l’urètre. Une portion spongieuse : dans le corps spongieux. Cette dernière partie est mobile.

Chez la femme, l’urètre est uniquement urinaire. Il est beaucoup plus court, très vertical, et traverse le périnée pour s’aboucher au niveau de la vulve.

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APPAREIL GENITAL MASCULIN Les organes génitaux ont une origine commune avec le rein. Il est extra coelomique (extra péritonéal). Une prolifération vasculaire induit le développement de la zone mésonéphrotique avec le rein et le testicule. Le testicule, qui nait dans la région lombaire haute, migre progressivement en restant toujours en extra-coelomique (il ne rentre pas dans la cavité péritonéale). De la région lombaire, il descend progressivement vers le petit bassin, où il passe au travers de la paroi abdominale, forme le canal inguinal et descend dans les bourses et le scrotum. Cette migration se fait par la croissance différentielle foetale des deux ligaments (un lombaire, et un beaucoup plus bas) tenant le testicule. Pathologies : chez l’enfant très jeune, la migration du testicule peut s’arrêter à n’importe quel moment. L’examen très courant des infirmières scolaires et des sage femme lors de la naissance, est de vérifier que les bourses sont pleines, et donc que les testicules sont bien descendues. Chez le jeune garçon, une seconde pathologie concerne le ligament inférieur qui tient le testicule dans le scrotum. Il est parfois un peu lâche ce qui entraine une torsion du testicule. L’artère qui le vascularise va alors être bloquée, et donc le testicule est nécrosé. Quand une structure migre, elle emmène tout : son innervation, sa vascularisation, et son drainage lymphatique. Les veines qui drainent le testicule se drainent - à droite dans la veine cave inférieure au niveau lombaire - à gauche dans la veine rénale gauche

I. Scrotum Le canal inguinal est un conduit entouré d’expansions de la paroi abdominale antérieure (3 muscles, obliques externes, internes et transverse, avec leurs expansions fibreuses). On retrouve ces éléments dans la constitution du scrotum, puisqu’ils descendent en même temps que le testicule. Les 3 muscles envoient donc des expansions, pour former un muscle notamment, le muscle crémaster. Les enveloppes (fascias) constituent l’enveloppe du scrotum. Mais d’autres éléments peuvent être emmener en même temps, ou alors le canal inguinal peut être trop large, et donc les éléments en arrière du canal peuvent entrer. Le scrotum est constitué (du plus périphérique au plus profond) : - en superficie de la peau - première enveloppe fibreuse - système musculaire - deuxième système fibreux (le plus profond de la paroi abdominale) - le testicule et les voies spermatique.

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II. Testicule Le testicule est la glande sexuelle primaire masculine, qui produit des spermatozoïdes et des hormones sexuelles. Il a une forme ovoïde, et est situé dans le scrotum. A partir des testicules, émerge la partie initiale des voies séminales, notamment représentée par l’épididyme, situé en haut et en arrière du testicule.

Par sa forme ovoïde, on décrit au testicule - deux pôles - deux bords convexes vers l’extérieur - deux faces (médiales et latérales) Les testicules sont globalement orientés vers le bas et l’arrière.

Autour du testicule, le recouvrant en grande partie, on décrit une formation séreuse : la vaginale. C’est un reste de la paroi coelomique initiale à laquelle était fixé le testicule à la base. Le testicule est fixé au scrotum par le ligament scrotal ou gubernaculum testis. Il a une forme homogène, il est lisse. Pathologies : les tumeurs peuvent facilement s’étendre sans qu’on les détecte car il y a de la place dans le scrotum, ce qui signifie que la tumeur a le temps de s’étendre avant qu’on la remarque.

La partie parenchymateuse du testicule est le lieu privilégié de la spermatogenèse. Tout autour, on retrouve une couche fibreuse périphérique, l’albuginée (capsule). A l’intérieur du testicule, l’albuginée envoie des cloisons qui forment des lobules. A l’intérieur des lobules, partent les tubes séminifères qui convergent vers l’épididyme.

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III.

Epididyme

L’épididyme n’est accroché au testicule qu’au niveau supérieur, le reste, est simplement «"posé" » sur le testicule. C’est la portion initiale des voies spermatiques, il permet le stockage et la maturation des spermatozoïdes. Les tubes séminifères convergent vers lui. On lui décrit : - une tête - un corps - une queue Sa queue se prolonge par le conduit déférent. L’artère et les veines testiculaires cheminent avec le conduit déférent. Sur le bord postérieur dans la partie supérieure se forme le hile du testicule, où on retrouve les voies spermatiques qui vont vers l’épididyme et le pédicule vasculo-nerveux.

IV. Conduit déférent Le conduit déférent fait suite à la queue de l’épididyme, et se dirige vers la prostate (juste sous la vessie). Il transporte les spermatozoïdes, et effectue le trajet suivant : - il croise l’épididyme - il remonte ensuite vers le canal inguinal dans le cordon spermatique - sa portion pelvienne longe latéralement la vessie puis descend en arrière de celle-ci - il passe enfin au dessus de l’uretère Dans sa dernière portion, le conduit déférent se dilate et forme une ampoule déférentielle. Il forme alors avec le canal excréteur de la vésicule séminale, le canal éjaculateur.

V. Vésicules séminales Les vésicules séminales sont des glandes sacculaires (conduit borgne), paires, symétriques, au nombre de 2 (une droite et une gauche). On les compare à des plumes d’oiseaux. Elles sont situées à la face postérieure de la vessie, et contribuent à la formation du sperme (pas des cellules). Le conduit est tortueux, borgne, replié sur lui-même. Il rejoint le conduit déférent dans sa dilatation ampullaire pour former le canal éjaculateur qui lui, pénètre dans la prostate.

VI. Prostate La prostate est une glande impaire, en forme de châtaigne (base supérieure et sommet inférieur), située sous la vessie. Elle est fixée par une zone d’adhérence à la face antérieure de la vessie (par des fibres adhérentes). Elle participe à la majeure partie de la sécrétion du plasma spermatique. La prostate est traversée par les conduits éjaculateurs en arrière, qui se jettent dans l’urètre prostatique pour former un conduit uro-génital.

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Dans l’examen clinique normal d’un patient de plus de 50 ans, le toucher rectal est habituel, et la prostate est accessible par ce toucher rectal. A l’état normal, on peut percevoir les deux lobes latéraux, et palper le sillon entre les lobes. Pathologie : Un adénome prostatique est lorsqu’on a une augmentation du volume de la glande. La dilatation peut se faire en périphérie dans le petit bassin, et/ou comprimer l’urètre (difficulté à uriner). Le cancer de la prostate est très fréquent.

VII. Pénis Le pénis est l’organe de la miction, et de la copulation. On lui décrit deux parties : - une dans le périnée (racine du pénis) : partie fixe - corps du pénis, partie libre, et mobile Le pénis est composé de 3 formations érectiles : - 1 corps spongieux : entoure l’urètre ; à sa partie toute antérieure, il se dilate, se recourbe et forme le gland - 2 corps caverneux : se gonflent de sang lors de l’érection, fonctionnent comme des éponges

Pathologie : L’urètre va former un double coude, avec deux...