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Intervención fisioterapéutica mediante la aplicación del Método Behaviors Neurological Base (BNB) en un paciente de 12 años de edad con diagnostico probable de trastorno por déficit de atención para mejorar su rendimiento escolar, Febrero – Abril 2020. Vargas Galina Maritza Carlota Licenciada en Fisioterapia BUAP Diplomado en Neuromotricidad y Neurorehabilitación en infantes con alteraciones del desarrollo. INCRI A.C RESUMEN El TDAH es considerado uno de los trastornos más destacados de la infancia y la adolescencia. Tiene una alta incidencia en la población clínica psiquiátrica de más del 50%, se dice que es más frecuente en hombre que en mujeres en una proporción de 2:1 o hasta 5:1. Estudios recientes han destacado que en la población mundial existen entre un 5% y un 10% de pacientes en edad escolar asociados al TDAH. Sus antecedentes datan desde 1917 cuando al finalizar la epidemia mundial de influenza y encefalitis, los niños que lograban recuperarse mostraban conductas agresivas e irrespetuosas, mayor impulsividad, hiperactividad y conductas explosivas. Fue hasta la década de los 60s que se toma mayor importancia al trastorno denominándolo como “Síndrome del niño hiperquinético” haciendo hincapié en la característica principal del trastorno que es la excesiva actividad motora. Finalmente, en 1980 la Asociación Americana de Psiquiatría (APA) define este cuadro clínico como “Trastorno por déficit de Atención” el cual puede estar presente con o sin hiperactividad y hasta 1994 se establece en el Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales DSM-IV los tres subtipos del TDA: combinado, de predominio del déficit de atención y de predominio hiperactivo/impulsivo. El presente escrito describe la metodología utilizada para tratar a un paciente masculino de 12 años de edad con diagnostico probable de TDA que es referido por sus maestros por su bajo rendimiento escolar y social. Palabras clave: TDAH, BNB, Déficit de atención, Intervención fisioterapéutica. INTRODUCCIÓN El Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH) se define como un trastorno neurobiológico, siendo un cuadro sintomático heterogéneo que se caracteriza por una atención débil y dispersa, y una impulsividad e inquietud motriz exagerada, sin carácter propositivo. Dicho trastorno repercute significativamente en el paciente afectando así su aprendizaje, su rendimiento escolar y el óptimo desarrollo cognitivo y social del mismo. Dicho comportamiento debe estar presente antes de los 6 años de edad, manifestándose por un tiempo no menor a 6 meses y evaluado por lo menos en dos contextos diferentes, es más evidente durante la educación primaria en donde un alto porcentaje de pacientes presenta problemas con la lectoescritura, las matemáticas, la lateralidad, las artes y la coordinación motora.1,2 Estudios demuestran que la prematurez y el peso del recién nacido están asociados a un mayor riesgo de padecer TDAH, sin embargo, aún no se esclarece si es más perjudicial nacer demasiado pronto o nacer demasiado pequeño.3 El trastorno por déficit de atención (TDA) es considerado uno de los trastornos más importantes de la infancia y la adolescencia, es una fisiopatología

basada en un proceso genético complicado, que incluye la desviación de genes encargados de regular a los neurotransmisores; factores ambientales y factores sociales, es más común en niños y adolescentes sin embargo puede persistir durante la vida adulta.4 Por otra parte, definimos a la atención como la focalización de la conciencia que tiene como función seleccionar datos y utilizar los filtros necesarios para dejar de lado estímulos que no son relevantes en un determinado momento. Así entonces definimos dos tipos de atención, la primera es la atención voluntaria, esta es utilizada para mantener la conciencia centrada en un objeto y requiere de un esfuerzo de concentración; la segunda es la atención espontanea, esta está sujeta a estímulos externos y es asociada con el sistema de alerta que nos protege de los peligros. Algunos textos destacan 4 elementos que componen la atención: el enfoque: que se refiere a la capacidad de elegir algo hacia dónde dirigir nuestra atención, la selección: que consiste en concentrarnos en ese algo y el sostenimiento: que es el tiempo durante el cual mantenemos esa atención en ese algo, este último depende de la organización, la dirección, el mantenimiento y el esfuerzo invertido, en pacientes con

TDAH se ven afectados los componentes de selección y sostenimiento.5 Por ultimo me es necesario definir ¿Qué son las funciones ejecutivas?, se llaman funciones ejecutivas (FE) a los procesos neurocognitivos que en conjunto ayudan a la resolución de problemas para alcanzar un objetivo futuro eficiente. Estas FE representan procesos cognitivos jerárquicos que facilitan la toma de decisiones integrando la memoria del trabajo para poder identificar la acción optima en base a la situación presentada. Específicamente las FE implican múltiples redes neuronales, distribuidas en estructuras como el tálamo, los ganglios basales y la corteza prefrontal.6 El diagnóstico del TDAH se realiza según los criterios emitidos por el DSM–IV. (ANEXO 1) La intervención fisioterapéutica temprana y adecuada de los pacientes con este padecimiento es crucial para la vida del menor pues ayudará significativamente en el mejoramiento de la calidad y estilo de vida del individuo el cual repercutirá en su edad adulta. DESCRIPCIÓN CLÍNICA Paciente masculino de 12 años de edad que cursa actualmente el primer grado de secundaria, es referido por sus maestros para una valoración ya que su nivel de rendimiento académico es bajo. Datos relevantes:  Primera gesta de la madre.  Curso del embarazo con normalidad.  Nacido a las 40 semanas de gestación por cesárea.  Peso al nacer: 3.200 kg.  Talla al nacer: 51 cm.  Llanto al nacer normal.  Se desconoce apgar.  Desarrollo motriz aparentemente normal, gateo a los 9 meses de edad, marcha independiente a los 16 meses.  Desarrollo social limitado, los padres refieren que fue un niño que siempre estaba sentado, quieto, no jugaba con otros niños y no le gustaba estar rodeado de muchas personas.  Es el mayor de 4 hermanos.  Su padre tenía las mismas características en su niñez y adolescencia, pero nunca se atendió. Actualmente es un niño con bajo rendimiento académico, sus maestros refieren que no convive con otros compañeros, en educación física no participa, no presta atención a las indicaciones, no es capaz de terminar sus actividades académicas, entrega tareas incompletas, a la hora de recibir una indicación fija la mirada hacia arriba, parpadea mucho, es poco

ordenado con su lugar de trabajo y tiene buen desempeño en su clase de artes. En casa solo juega con su hermana menor de 10 años, con sus dos hermanas más (7 años y 18 meses respectivamente) no tiene afinidad, le gustan los juegos manuales, mantiene ordenada su habitación, participa en las labores de casa, no logra quedarse quieto por mucho tiempo, se distrae fácilmente, no solicita ayuda a menos que se la ofrezcan, es callado, se muestra siempre feliz y cuando se enoja se encierra en su habitación, pero no presenta conductas agresivas. Objetivo general: Mejorar la capacidad atencional del paciente para conseguir un mejor desempeño académico y social. Objetivos específicos:  Lograr que el paciente mantenga su atención por un mayor tiempo.  Alcanzar la integración sensoriomotriz del paciente para mejorar su rendimiento.  Fortalecer las relaciones familiares y sociales del paciente.  Conseguir un incremento notorio de la seguridad y confianza en sí mismo del paciente. METODOLOGÍA Se evalúa al paciente inicialmente con la “ESCALA PARA LA MADURACIÓN DE LAS FUNCIONES CEREBELOSAS” obteniendo como resultados:  Equilibrio 44.4%  Marcha 25%  Coordinación 26.7%  Habla y Escritura 33.4%

Figura 1: Resultados de la Escala para la Maduración de las Funciones Cerebelosas.

Se continua con la “ESCALA DE EVALUACIÓN PARA LA MADURACIÓN SENSORIOMOTRIZ DE PARES CRANEALES” obteniendo como resultado total: 31 puntos, lo que lo coloca en un ítem “Moderadamente inmaduro” con una sugerencia de “Neuroestimulación más atención neurológica inmediata”

Figura 2: Resultados de la Escala de Evaluación para la Maduración Sensoriomotriz de Pares Craneales. Posteriormente se le aplica el “TEST PSICOMOTRIZ PARA LA EVALUACIÓN DE LA MADURACIÓN DE FUNCIONES ATENCIONALES” confirmando los resultados de la primera escala aplicada de la maduración de las funciones cerebelosas. Seguido de ello se le aplica el “TEST DEL TRAZO DE LA FIGURA HUMANA” en donde llama mucho la atención su resultado pues por los aspectos clínicos se podría esperar algo más importante en cuanto a sus deficiencias.

Figura 4: Test del trazo de la figura humana del paciente.

Finalmente se aplicó la “GUÍA OBSERVACIONAL DE APROXIMACIÓN DIAGNOSTICA DE LOS TRASTORNOS CONDUCTUALES EN EDAD PREESCOLAR Y ESCOLAR”, obteniendo los siguientes resultados: 

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Para TDA 6/9 o En casa 6 positivos 3 negativos. o En la escuela: 8 positivos 1 negativo. Para TDAH 4/6 o En casa: 2 positivo 4 negativos o En la escuela: 0 positivos 6 negativos. Para TDAH-i 4/6 o En casa: 1 positivo 5 negativos o En la escuela: 0 positivos 6 negativos. Para TND 2-3/6 o En casa: 1 positivo 5 negativos o En la escuela: 0 positivos 6 negativos Para TDP 2-3/7 o En casa: 0 positivo 7 negativos o En la escuela: 0 positivos 7 negativos

TRATAMIENTO

Figura 3: Resultados del Concentrado General Kopitz (Test del trazo de la Figura Humana)

Para la intervención fisioterapéutica se utilizó el Método Behaviors Neurological Base (BNB) en su nivel cortical, en un plazo de un mes, tiempo durante el cual se realizarán las sesiones de manera diaria a cargo de su mamá o papá y semanalmente a cargo de la fisioterapeuta; el desglose del tratamiento es el siguiente:

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Vía Sensorial: o Luz Monocromática Azul por 30 minutos. o Música de baja frecuencia por 15 minutos. o Tres aromas por tres minutos cada uno. o Respiración consciente por 10 minutos o Seguimiento viso motor en series de 10 repeticiones. o Movimientos faciales en series de 7 a 10 repeticiones cada uno. Vías neuromotoras kinestésico propioceptivas: o Patrones cruzados de 8 a 10 repeticiones cada lado. o Posturas de 1 a 2 veces por cada lado. Estimulación refleja. o Posición cuadrúpeda o Posición sedente o Posición bípeda. Estimulación Vestibular o Posición bípeda en desestabilizador. Estimulación vestíbulo-propioceptiva o Posición bípeda. Estimulación kinestésica o Fortalecimiento de músculos antigravitatorios.

RESULTADOS La revaloración del paciente se realizaría al finalizar el mes de tratamiento utilizando las mismas escalas con las cuales se valoró al inicio. Los resultados esperados son los siguientes: 

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ESCALA PARA LA MADURACIÓN DE LAS FUNCIONES CEREBELOSAS” o Equilibrio: Lograr un equilibrio funcional controlando el desbalance sin sustituir con alguna estrategia de cadera, tobillo o paso. Mejorar el equilibrio en un pie superando los 5 segundos. o Marcha: Lograr la marcha independiente en línea recta y el enfoque de la mirada hacia un solo punto al frente, conseguir la marcha tándem con ojos abiertos. o Coordinación: Alcanzar el enfoque visual adecuado en las pruebas dedo-nariz y dedo-piso. o Habla y Escritura Lograr que recite un trabalenguas corto de manera fluida. ESCALA DE EVALUACIÓN PARA LA MADURACIÓN SENSORIOMOTRIZ DE PARES CRANEALES:

o o

o o

Lograr que reconozca 3 aromas diferentes. Alcanzar un movimiento coordinado de la mirada para lograr un óptimo seguimiento visomotor. Mejorar la calidad de los movimientos faciales y su precisión. Conseguir un mejor reconocimiento de sabores en porciones pequeñas de este.



TEST DEL TRAZO DE LA FIGURA HUMANA o Lograr un dibujo con esquema corporal completo reflejado por la conciencia de su propio cuerpo. o Mejorar tiempos y número de veces que se da una indicación antes de realizarla. o Mejorar la capacidad atencional del paciente logrando un 30% más de la concentración necesaria.

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GUÍA OBSERVACIONAL DE APROXIMACIÓN DIAGNOSTICA DE LOS TRASTORNOS CONDUCTUALES EN EDAD PREESCOLAR Y ESCOLAR o Lograr la reducción de los ítems positivos de la prueba haciendo énfasis en los ítems del ámbito escolar, mejorar la calidad de sus tareas y la independencia con la que las realiza, incrementar sus habilidades sociales y lograr una adaptación mayor en su grupo escolar. o Alcanzar niveles de confianza mayores para poder desenvolverse mejor en su ámbito familiar y lograr con ello un mejor ambiente para el paciente. o Disminuir el número de errores de ejecución en sus tareas diarias. o Obtener un nivel de maduración por arriba del actual que conlleve el acto de sentirse satisfecho por lograr terminar una actividad de manera independiente.

BIBLIOGRAFIA. 1.- Vallejo RG. Mejora de la detección precoz del trastorno por déficit de atención con o sin hiperactividad (TDAH) en población infantil del distrito Latina de Madrid. Reduca. 2011; 3 (2) 738-771 2.- Vera A. Características clínicas y neurobiológicas del trastorno por déficit de la atención e hiperactividad. Colomb. Med. 2007; 38 (4): 433-439.

3.- Heinonen K, Räikkönen K, Pesonen A-K, Andersson S, Kajantie E, Eriksson JG, et al. Behavioural symptoms of attention deficit/hyperactivity disorder in preterm and term children born small and appropriate for gestational age: A longitudinal study. BMC Pediatr. 2010; 10:91. 4.- de Gregorio MV, Pérez LMR, Moro MIB. Analysis of the relationships between Developmental Coordination Disorder (DCD) and Attention Deficit and Hyperactivity Disorder (ADHD) in school age. FEADEF, 2019; 36 (2): 625-632. 5.- Espina A, Ortego A. Guía Práctica para los Trastornos de Déficit de Atencional con/sin Hiperactividad (cited 2020 Marzo 25]. Disponible en: http://www.centrodepsicoterapia.es/pdf/Guia%20TDAH. pdf 6.- Willcutt EG, Doyle AE, Nigg JT, Faraone SV, Pennington BF. Validity of the Executive Function Theory of Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder: A Meta-Analytic Review. Biol. Psychiatry. 2005; 57 (11): 1336-46.

ANEXO 1: Criterios diagnósticos para definir TDAH según el DSM-IV ■ Criterios para el diagnóstico de trastorno por déficit de atención con hiperactividad A. (1) o (2): (1) seis (o más) de los siguientes síntomas de desatención han persistido por lo menos durante 6 meses con una intensidad que es desadaptativa e incoherente en relación con el nivel de desarrollo: Desatención         

a menudo no presta atención suficiente a los detalles o incurre en errores por descuido en las tareas escolares, en el trabajo o en otras actividades a menudo tiene dificultades para mantener la atención en tareas o en actividades lúdicas a menudo parece no escuchar cuando se le habla directamente a menudo no sigue instrucciones y no finaliza tareas escolares, encargos, u obligaciones en el centro de trabajo (no se debe a comportamiento negativista o a incapacidad para comprender instrucciones) a menudo tiene dificultades para organizar tareas y actividades a menudo evita, le disgusta o es renuente en cuanto a dedicarse a tareas que requieren un esfuerzo mental sostenido (como trabajos escolares o domésticos) a menudo extravía objetos necesarios para tareas o actividades (p. ej., juguetes, ejercicios escolares, lápices, libros o herramientas) a menudo se distrae fácilmente por estímulos irrelevantes a menudo es descuidado en las actividades diarias

(2) seis (o más) de los siguientes síntomas de hiperactividad-impulsividad han persistido por lo menos durante 6 meses con una intensidad que es desadaptativa e incoherente en relación con el nivel de desarrollo: Hiperactividad      

a menudo mueve en exceso manos o pies, o se remueve en su asiento a menudo abandona su asiento en la clase o en otras situaciones en que se espera que permanezca sentado a menudo corre o salta excesivamente en situaciones en que es inapropiado hacerlo (en adolescentes o adultos puede limitarse a sentimientos subjetivos de inquietud) a menudo tiene dificultades para jugar o dedicarse tranquilamente a actividades de ocio a menudo «está en marcha» o suele actuar como si tuviera un motor a menudo habla en exceso

Impulsividad   

a menudo precipita respuestas antes de haber sido completadas las preguntas a menudo tiene dificultades para guardar turno a menudo interrumpe o se inmiscuye en las actividades de otros (p. ej., se entromete en conversaciones o juegos)

B. Algunos síntomas de hiperactividad-impulsividad o desatención que causaban alteraciones estaban presentes antes de los 7 años de edad. C. Algunas alteraciones provocadas por los síntomas se presentan en dos o más ambientes (p. ej., en la escuela [o en el trabajo] y en casa). D. Deben existir pruebas claras de un deterioro clínicamente significativo de la actividad social, académica o laboral.

E. Los síntomas no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno generalizado del desarrollo, esquizofrenia u otro trastorno psicótico, y no se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental (p. ej., trastorno del estado de ánimo, trastorno de ansiedad, trastorno disociativo o un trastorno de la personalidad). Códigos basados en el tipo: F90.0 Trastorno por déficit de atención con hiperactividad, tipo combinado [314.01]: si se satisfacen los Criterios A1 y A2 durante los últimos 6 meses F90.8 Trastorno por déficit de atención con hiperactividad, tipo con predominio del déficit de atención [314.00]: si se satisface el Criterio A1, pero no el Criterio A2 durante los últimos 6 meses F90.0 Trastorno por déficit de atención con hiperactividad, tipo con predominio hiperactivo-impulsivo [314.01]: si se satisface el Criterio A2, pero no el Criterio A1 durante los últimos 6 meses Nota de codificación: En el caso de sujetos (en especial adolescentes y adultos) que actualmente tengan síntomas que ya no cumplen todos los criterios, debe especificarse en «remisión parcial»....