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Abordaje del dolor abdominal....

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Actualizaciones Abordaje del dolor abdominal Ángel Pichel Loureiro*, Miguel Vilar Pérez y Raquel Bazarra Carou Especialistas en Medicina Familiar y Comunitaria. Servicio de Urgencias. Hospital Álvaro Cunqueiro. Vigo. Pontevedra. España. *Correo electrónico: [email protected]

Puntos clave ● La etiología del dolor es diversa, desde causas benignas a

potencialmente letales, entre las que encontramos: aneurisma de aorta, infarto agudo de miocardio, perforación y obstrucción intestinal, isquemia mesentérica o embarazo ectópico. ● Entre algunas de las causas más frecuentes de dolor

abdominal están: apendicitis, pericarditis, úlcera péptica, gastroenteritis aguda, patología renal y biliar, hernia incarcerada, enfermedad inflamatoria intestinal, enfermedad inflamatoria pélvica, endometriosis, torsión anexial o testicular, etc. ● Debe hacerse una historia clínica detallada, que incluya:

alergias, edad, sexo, antecedentes y tratamiento, características y localización del dolor, sin olvidarse de síntomas asociados (diarrea, vómitos, fiebre o rectorragia). ● La exploración general debe incluir: signos vitales,

inspección y auscultación cardiopulmonar. ● La exploración abdominal debe ser sistemática: inspección,

auscultación, percusión, palpación (búsqueda de signos típicos de irritación peritoneal: Blumberg y Rovsing en la apendicitis, Murphy en la colecistitis o cólico biliar).

Introducción El dolor abdominal supone un motivo de consulta urgente muy frecuente, con un diagnóstico diferencial muy amplio, cuyo origen puede ser intraabdominal, extraabdominal o incluso deberse a enfermedades sistémicas1. El diagnóstico de su causa es esencial debido a que puede deberse a patologías benignas, pero también a causas potencialmente letales. Para ello es fundamental una adecuada anamnesis y exploración 568

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● Si se sospecha un abdomen agudo, requerirá la realización

de pruebas complementarias para confirmar el diagnóstico de sospecha y determinar la gravedad. ● De forma general se puede solicitar analítica de sangre y

orina, radiografías de tórax y abdomen (baja rentabilidad, se recomienda solo ante sospecha de obstrucción, perforación o cuerpo extraño radiopaco); y pruebas específicas: tomografía computarizada, ecografía, etc. ● El diagnóstico diferencial es muy amplio, y se hace

imprescindible realizar anamnesis y exploración de forma rigurosa (sexo, antecedentes, tipo de dolor, síntomas asociados, localización, exploración). ● Ante la sospecha de abdomen agudo, debemos mantener

al paciente en dieta absoluta, proporcionar fluidoterapia y analgesia, así como tratamiento sintomático (antieméticos si hay vómitos, sonda nasogástrica en procesos obstructivos, etc.). ● Una vez establecido el diagnóstico se decidirá el

tratamiento específico, y se consultará con la especialidad correspondiente si estuviese indicado.

física que nos permitirá distinguir aquellos procesos que van a requerir una actuación inmediata.

Definición El dolor abdominal es un síntoma inespecífico que indica una sensación desagradable en la región anatómica del abdomen. Es por este motivo por el que se utiliza el concepto

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más específico de abdomen agudo para referir aquellos procesos que causan un dolor de inicio reciente, de intensidad significativa y que plantean la posibilidad de una actuación quirúrgica precoz2.

Etiología La etiología del dolor abdominal es muy diversa, desde causas potencialmente letales a otras benignas como se puede observar en las tablas 1 y 21,2.

Anamnesis Ante un paciente que acude por dolor abdominal, es importante diferenciar si se trata de un dolor abdominal agudo o crónico. Si se trata de un dolor abdominal agudo, es especialmente importante realizar una historia clínica detallada y una rigurosa exploración física.

TABLA 1. Causas potencialmente mortales Aneurisma de aorta

Isquemia mesentérica

Perforación gastrointestinal

Obstrucción intestinal

Vólvulo

Embarazo ectópico

Infarto de miocardio

Rotura esplénica

TABLA 2. Causas frecuentes Apendicitis

Patología biliar

Pancreatitis

Enfermedad diverticular

Úlcera péptica

Hernia incarcerada

Gastroenteritis y otras causas infecciosas

Intoxicación alimentaria

Complicaciones de cirugía bariátrica Hepatitis espontánea

Enfermedad inflamatoria intestinal Peritonitis bacteriana

Síndrome de intestino irritable

Infección del tracto urinario/ pielonefritis

Litiasis renal

Torsión anexial

Historia clínica

Rotura de quiste ovárico

La anamnesis detallada nos ayudará de forma significativa a orientar la causa del dolor abdominal. Son fundamentales los siguientes datos:

Preeclampsia

Enfermedad inflamatoria pélvica

Endometriosis

Absceso tuboovárico

Patología traumática

Torsión testicular

Cetoacidosis alcohólica

Cetoacidosis diabética

Alergias Es importante de cara al tratamiento analgésico y a la realización de pruebas complementarias con contraste.

Tromboembolia pulmonar

Neumonía

Intoxicación alimentaria o medicamentosa

Herpes zóster

Megacolon tóxico

Adenitis mesentérica

Edad Existen patologías más frecuentes para cada grupo de edad, según sea el paciente recién nacido o lactante (malformaciones, invaginaciones, hernias), adolescentes (apendicitis, adenitis mesentérica) o adultos (apendicitis, colecistitis, patología neoplásica obstructiva y vascular)3. Habitualmente, la patología más grave se presenta en gente mayor que suele, además, presentar clínica atípica; así, la rotura de aneurisma de aorta abdominal, isquemia mesentérica, presentaciones atípicas de infarto de miocardio y cáncer de colon aumenta de forma importante a partir de los 50 años4.

Mononucleosis infecciosa

Síndrome de shock tóxico

Fiebre de las Montañas Rocosas

Porfiria

Fiebre mediterránea familiar

Púrpura de Schönlein-Henoch

Sexo El diagnóstico diferencial en mujeres se amplía con la patología de origen ginecológico (fecha de la última regla, dispositivo intrauterino, posibilidad de embarazo). Antecedentes personales Su conocimiento puede orientar al diagnóstico. Así ocurre con el consumo de alcohol (pancreatitis), factores de riesgo cardiovascular (patología isquémica), fibrilación auricular (isquemia mesentérica), fármacos que puedan causar o en-

Lupus eritematoso sistémico Poliarteritis nudosa

Neoplasia

Angioedema Enteritis eosinofílica Feocromocitoma

Hipercalcemia Síndrome de hiperestimulación ovárica

mascarar el dolor (antiinflamatorios no esteroideos, corticoides, antibióticos, etc.) y antecedentes quirúrgicos (obstrucción por bridas)4,5. Características del dolor Es necesario tener en cuenta la intensidad, carácter, localización, irradiación, duración y síntomas asociados. El tipo de dolor puede ser visceral (originado en órganos sólidos y vísceras huecas y que da lugar a un dolor sordo, mal localizado), parietal (o somático, originado por inflamación, isquemia o distensión del peritoneo parietal y que es más localizado) o referido. Asimismo, puede caracterizarse tamFMC. 2016;23(10):568-74

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bién como cólico, habitualmente secundario a obstrucción de víscera hueca, o continuo en procesos inflamatorios e isquemia2-4. La localización del dolor es fundamental para la sospecha de su origen, y sumado a la cronología del dolor puede orientarnos a su gravedad; el inicio brusco del dolor orienta a isquemia, perforación o rotura; la progresión en minutos, hacia cólico renal, biliar, y el inicio gradual hacia apendicitis, diverticulitis, hernia incarcerada u oclusión mecánica. Habitualmente el cambio de características de un dolor abdominal de cólico a continuo orienta a gravedad1-4. Un dolor intenso con un inicio brusco, de tipo continuo o progresivo, mayor de 6 h pero menor de 48 h sugiere una causa quirúrgica4. Síntomas asociados Pueden ayudar al diagnóstico, como son la diarrea (gastroenteritis aguda, enfermedad inflamatoria intestinal, apendicitis retrocecal), vómitos (previos al dolor y que orientan a una causa no quirúrgica; simultáneos al dolor, como en los cólicos biliares y renales o isquemia intestinal, o posteriormente al inicio del dolor, orientando a causa quirúrgica), rectorragia (isquemia mesentérica) o la fiebre (procesos infecciosos o inflamatorios)1-4.

Cullen, o en flancos, signo de Grey-Turner, habituales en fases evolucionadas de pancreatitis hemorrágica; lesiones vesiculosas típicas de herpes zóster; lesiones petequiales en miembros inferiores compatibles con cuadro de Schönlein-Henoch) o masas visibles (nódulo de la hermana María José)2. Posteriormente se realiza la auscultación durante 2 min para valorar soplos abdominales y ruidos intestinales (habitualmente 2-12 por minuto); su ausencia se debe a la existencia de peritonitis o íleo paralítico; su aumento orienta a gastroenteritis u obstrucción intestinal mecánica (de carácter metálico en este último caso); puede auscultarse también un soplo en caso de aneurisma de aorta abdominal 4. La percusión permite valorar timpanismo o matidez. Por último, se realiza la palpación, que es la parte fundamental de la exploración y que permite identificar la localización del dolor y el grado de defensa. Esta exploración debe iniciarse por el lugar más alejado del dolor3. Se valora la existencia de masas u organomegalias, la existencia de defensa o irritación peritoneal que orienta a patología quirúrgica, pulsos femorales, hernias y signos clínicos. Dentro de los signos clínicos a valorar en la exploración abdominal existen los siguientes1:

(fig. 1).

Exploración física La exploración física rigurosa nos ayudará a valorar la gravedad del cuadro que provoca el dolor abdominal; por tanto, debe iniciarse conociendo los signos vitales (tensión arterial, frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria, temperatura)2,4. La frecuencia cardíaca alta y la tensión arterial baja obligan a valorar la existencia de shock. La fiebre elevada, por encima de 39 °C, suele deberse a patología extraabdominal 1; su existencia por debajo de esta cifra orienta a infección, pero tanto los ancianos como los inmunodeprimidos pueden presentar cuadros clínicos atípicos sin fiebre o incluso con hipotermia4. Una frecuencia respiratoria alta puede deberse a un método de compensación de una acidosis metabólica4. La inspección general del paciente puede aportar datos para el diagnóstico; se inicia valorando el nivel de conciencia, hidratación, coloración y la actitud del paciente (la inquietud es típica del cólico renal mientras que una posición antiálgica, con las rodillas elevadas hacia el tronco, orienta a peritonitis)2. Es obligada la exploración cardiopulmonar para descartar procesos extraabdominales que puedan provocar dolor referido. Por último, se recomienda la exploración de reflejos osteotendinosos para valorar tabes dorsal o neuritis periférica en el saturnismo2. A nivel abdominal debe seguirse una sistemática para una exploración completa. Se inicia con la inspección abdominal valorando la existencia de heridas quirúrgicas, lesiones cutáneas (equimosis cutánea periumbilical, signo de 570

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positivo en fosa ilíaca derecha (FID) orienta a apendicitis (fig. 2). palpación de fosa ilíaca izquierda (FII), típico de apendicitis. lo en ángulo recto que provoca dolor en procesos inflamatorios pélvicos (apendicitis retrocecal). el miembro inferior ipsilateral produciéndose dolor en patología inflamatoria local (apendicitis retrocecal) (fig. 3). ble en hipocondrio derecho debido habitualmente a neoplasia a ese nivel (cabeza de páncreas o vías biliares). parietal o visceral. Se realiza solicitando al paciente que contraiga la musculatura abdominal; el dolor persiste si su origen se encuentra en la pared abdominal4. Debe valorarse la realización de una exploración ginecológica o testicular en cuadros de dolor abdominal bajo4. Por último, es de obligada realización el tacto rectal, tras la realización de radiografía de abdomen (evitando así la entrada de aire a nivel distal), lo que permite identificar masas palpables, dolor en región prostática, fecalomas y valorar así las características de las heces (coloración negra por sangrado digestivo alto o fármacos, roja por sangrado digestivo bajo, acólicas en casos de ictericia)2.

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Figura 1. Signo de Murphy.

Figura 2. Signo de Blumberg.

Pruebas complementarias Si tras la realización de una adecuada anamnesis y exploración física consideramos que existen datos de abdomen agudo o signos de una patología que requiera la necesidad de pruebas complementarias para determinar la gravedad, debe derivarse al paciente a un servicio de urgencias hospitalario2. Puede realizarse a nivel extrahospitalario una tira de orina si se sospecha patología genitourinaria, un electrocardiograma en el dolor abdominal localizado en epigastrio para descartar infarto de miocardio y una glucemia capilar para excluir cetoacidosis diabética. En el servicio de urgencias suelen solicitarse las siguientes pruebas1,2,4:

neutrofílica orienta a proceso infeccioso o inflamatorio, aunque en ancianos e inmunodeprimidos puede no haber alteraciones. En procesos sépticos puede existir leucopenia. y urea (uremia, uropatía obstructiva), iones (crisis addisoniana), amilasa (pancreatitis, perforación de víscera, isquemia mesentérica, rotura de aneurisma), lipasa (pancreatitis), perfil hepático (patología biliar, hepatitis), CPK (infarto agudo de miocardio (IAM), isquemia mesentérica), CPK-MB y troponina (IAM).

toacidosis metabólica). tiásico.

crito orienta a sangrado o proceso grave y la leucocitosis FMC. 2016;23(10):568-74

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Figura 4. Causas del dolor abdominal según la localización del dolor.

Figura 3. Signo de Psoas.

nar, descartar neumoperitoneo. nóstica es baja, motivo por el cual se recomienda su realización solo si se sospecha patología obstructiva, perforación o ingesta de cuerpo extraño radiopaco4.

dolor relatada en la historia clínica y en la exploración física nos ayuda a reducir los posibles diagnósticos, aunque tendremos que tener en cuenta la cronología de los síntomas del paciente6. Considerando la localización del dolor podremos establecer un diagnóstico de sospecha2 (fig. 4). Es importante tener en cuenta las características del dolor, la edad del paciente, el sexo y los síntomas y signos acompañantes. Basándonos en esto, los diagnósticos más probables de dolor abdominal son los siguientes1: 1. Apendicitis aguda: cialmente en epigastrio o periumbilical y posteriormente en fosa ilíaca derecha.

minal a nivel superior. berg positivo. Otras pruebas complementarias más específicas son1,2,4:

quidas, patología ginecológica, patología renoureteral, apendicitis y colecistitis. En pacientes inestables permite valorar patología traumática y aneurisma de aorta.

ción, y en el hemograma encontraremos leucocitosis moderada con desviación izquierda. 2. Colecistitis aguda: cho. En ocasiones irradiado a espalda.

de patología aórtica, isquemia mesentérica, pancreatitis con datos de gravedad, patología retroperitoneal, obstrucción intestinal y en aquellos casos de abdomen agudo sin filiar.

ictericia.

el objetivo de descartar peritonitis bacteriana espontánea.

ción izquierda, hiperbilirrubinemia e hipertransaminasemia. La prueba diagnóstica de elección es la ecografía abdominal. 3. Cólico biliar:

Diagnóstico diferencial

dia a hipocondrio derecho y a escápula derecha.

Como se ha descrito previamente, el diagnóstico diferencial es muy amplio, motivo por el cual debemos diferenciar en primer lugar si es un dolor crónico o agudo, y se require descartar una causa quirúrgica en este último. La ubicación del

grama suele ser normal.

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4. Pancreatitis aguda: do en epigastrio con irradiación “en cinturón” a ambos hipocondrios y a espalda.

tis, el dolor se hace continuo. minal, además de ausencia en la expulsión de heces y gases.

en la placa en bipedestación. Las asas del intestino delgado ocupan la porción central del abdomen, y se disponen transversalmente a modo de peldaños. La imagen de las válvulas conniventes ocupa todo el diámetro del asa (en pila de moneda) (fig. 5). 6. Cólico renal: sa ilíaca e hipogastrio. Figura 5. Radiografía simple de abdomen: imagen en “pila de monedas”.

seas y vómitos. quierda y en análisis de orina muestra leucocituria. 8. Diverticulitis aguda:

minal. 11. Perforación de víscera hueca: neralizado. so y pálido.

sa ilíaca izquierda, acompañado de signos de irritación peritoneal. El tacto rectal suele ser doloroso. diografía de tórax en bipedestación se objetivan signos de neumoperitoneo (fig. 6). 12. Úlcera gástrica: cas.

sadez.

norrea. La paciente puede referir mareo y sudoración.

sis y flatulencia. El dolor mejora con antiácidos e inhibidores de la bomba de protones.

tiva. fica con el movimiento ni con la respiración. 13. Gastroenteritis aguda: gastrio o en zona lumbar. fiebre. FMC. 2016;23(10):568-74

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Figura 6. Radiografía de tórax: imagen de neumoperitoneo.

dad moderada, sin signos de irritación peritoneal. 14. Otras causas:

función de la situación clínica del paciente y sus comorbilidades. En la actualidad está indicado administrar la analgesia necesaria para paliar el dolor que presenta el paciente mientras realizamos la anamnesis y la exploración física en busca de un diagnóstico7. Podremos utilizar paracetamol, metamizol e incluso opiáceos según la intensidad de dolor que presente el paciente. Utilizaremos la vía oral, excepto que sospechemos un abdomen quirúrgico o que el paciente presente náuseas y vómitos; en este caso es recomendable la administración intravenosa. Cuando el dolor está asociado a cólico renal o dolores menstruales, podremos utilizar antiinflamatorios por vía intramuscular8 (diclofenaco 75 mg, dexketoprofeno 50 mg). Si el paciente presenta vómitos, utilizaremos antieméticos como la metoclopramida, en dosis de 10 mg por vía intravenosa o intramuscular8. Ante un cuadro de obstrucción intestinal o de dilatación gástrica colocaremos al paciente una sonda nasogástrica con aspiración continua. Una vez establecido el diagnóstico se decidirá el tratamiento específico, consultando con la especialidad correspondiente si estuviese indicado. Bibliografía 1. Burgos Marín J, Jiménez Murillo L, Herrero González Y, Montero Pérez FJ, Berlango Jiménez A, Briceño Delgado FJ. Dolor abdominal agudo. En: Jiménez Murillo L, Montero Pérez FJ, eds. Medicina de Urgencias y Emergencias: Guía diagnóstica y protocolos de actuación. 5.ª ed. Barcelona: Elsevier; 2015. p. 294-306. 2. Moya Mir MS, Pérez Pedrero D. Dolor abdominal. En: Moya Mir MS, Piñera Salmerón P, Mariné Blanco M, eds. Tratado de medicina de urgencias. 1.ª ed. Madrid: Ergón; 2011. p. 349-55. 3. De Julián Fernández-Cabrera Z, Krasniqi G, Bla...