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SOAP Oncología, medicina del dolor y cuidados paliativos Guadalajara, Jalisco a 5 de marzo de 2021

Ficha de identificación Nombre: Jaime González Hernández

Edad: 63 años

Sexo: Masculino

Ocupación: Comerciante

Estado civil: Casado

Interrogatorio: Indirecto

SUBJETIVO

Paciente masculino de 63 años que acude a la clínica de Juntos Contra el Dolor, con diagnóstico de Cáncer de hígado y vías biliares de un año de evolución. Familiares deciden traerlo a la clínica por tener un deterioro progresivo, refieren que por parte del tratamiento con cirugía y oncología ya no hubo seguimiento. Actualmente paciente se refiere con disminución del apetito, pérdida de peso de 10 kg en un año, niega dolor, se encuentra con ictericia generalizada, cuenta con drenaje biliar, realizado el 31 de enero del 2020, con buen gasto, sin datos de infección. Además, refiere astenia, adinamia, artralgias, insomnio, fatiga y sudoración. Medicamentos de uso crónico ● Ácido ursodesoxicólico ● Omeprazol ● Bicarbonato

● Complejo B ● Insulina Glargina 30 UI por la mañana ● Pepsane

Antecedentes personales patológicos ● ● ● ● ● ●

Diabetes Mellitus con 29 años de evolución Cáncer de páncreas con metástasis a hígado y vías biliares Hepatitis A, diciembre 2019 Peritonitis a los 47 años de edad Niega transfusiones Alérgico al: Acido acetil salicílico

Antecedentes personales no patológicos ● Alcoholismo social ocasional ● Tabaquismo positivo durante 20 años (2 cajetillas diarias), actualmente suspendido

Antecedentes heredofamiliares ● Padre finado a causa de diabetes mellitus ● Madre finada por cáncer de vejiga ● Hermanos con Diabetes Mellitus

OBJETIVO Signos vitales: ✔ ✔ ✔ ✔ ✔ ✔

FC 80 lpm FR 30 rpm TA 90/50 Temp. 36.8°C Saturación O2 90% Dxtx 267

Paciente masculino en malas condiciones generales, caquéctico, con ictericia generalizada en piel, mucosas y escleras, orientado en las tres esferas, tiempo, lugar y persona, sin facies de dolor, narinas permeables, cuello cilíndrico sin adenomegalias palpables. Tórax anterior: ruidos cardiacos rítmicos, de baja intensidad, sin presencia de soplos o agregados. Campos pulmonares con hipoventilación bilateral, sin presencia de sibilancias o crepitaciones. Abdomen: blando, depresible, coloración ictérica, sin dolor a la palpación, ruidos peristálticos presentes, con presencia de drenaje biliar del lado derecho, con buen gasto, sin datos de infección o sangrado. Genitales: de acuerdo a edad y sexo Extremidades superiores e inferiores: hipotróficas, con movilidad y fuerza conservada. Estudios de laboratorio y gabinete Biometría hemática ● ● ● ● ● ●

Leucocitos -----8 k/uL Neutrófilos -----4.16 k/uL Linfocitos -------30% Eosinófilos ------1% Basófilos ---------.5% Eritrocitos------- 4 Mu/L

Pruebas de función hepática ● TGO----------------------- 100 U/L ● TGP ------------------------120 U/L ● Fosfatasa alcalina--------300 U/L

● ● ● ● ●

Hemoglobina--- 10 g/dL Hematocrito---- 38% VCM------------- 78 fL CMHC -----------29 g/dL Plaquetas------- 200 k/uL

● Bilis totales ---------------3.1 mg/dL ● Amilasa--------------------310U/L ● Lipasa----------------------240 U/L

ANÁLISIS

CÁNCER DE PÁNCREAS CON METÁSTASIS A HÍGADO Y VÍAS BILIARES El cáncer de páncreas es muy agresivo y el pronóstico de vida es corto a partir del diagnóstico. Es más frecuente en varones como es el caso del paciente, 10% ocurre en menores de 50 años, el riesgo de presentarlo en pacientes de 70 a 74 años es de 57 por cada 100 000 personas y 9.8 a los 50-54 años. La exposición al humo del tabaco es el factor ambiental más importante, se estima que al menos 25% de los casos está relacionado con el tabaquismo, y que el riesgo es el doble con respecto a la población no fumadora. (1) Las enfermedades crónico-degenerativas como la diabetes mellitus se relacionan con el cáncer de páncreas; entre personas con antecedentes de DM de más de cinco años de evolución, el riesgo es 50% menor con respecto a pacientes de reciente diagnóstico, lo que soporta la hipótesis de que en algunos casos es una manifestación temprana de la enfermedad(2), lo cual no es el caso pues la DM en el paciente tiene 29 años de evolución por lo que no es un síntoma temprano de enfermedad pero hay que tratar la descompensación ya que esto nos puede estar empeorando el cuadro con las cifras que maneja de 267 lo que significa un mal control. Los trastornos genéticos representan menos de 10% de los casos y entre éstos se incluyen las mutaciones en BRCA-2 (RR 3.5), p-16 (riesgo 13-22 veces mayor en comparación con la población general), síndrome de Peutz-Jeghers (riesgo acumulado de 11-36% de los 65-70 años), síndrome de Lynch (riesgo de 3.7%), von Hippel-Lindau, NEM-I, pancreatitis hereditaria (riesgo 40%), entre otros. (2) Nuestro paciente se encuentra en estadio IV por la metástasis a hígado y vías biliares, la diseminación ocurre por extensión directa, o por las vías linfática, hematógena y transcelómica. La primera se observa en 60 a 70%, con invasión a duodeno, estómago y colon transverso. La diseminación linfática es a ganglios pancreáticos superiores y pancreatoduodenales. La vía hematógena explica la afección hepática presente en 70%. El peritoneo es el segundo sitio de invasión extraganglionar después del hígado. Desde los primeros síntomas hasta el diagnóstico transcurren varios meses, lo que por lo general obedece a que las molestias se subestiman, lo que retrasa su reconocimiento. Las manifestaciones más comunes son pérdida de peso (50-90%), dolor (75-80%), desnutrición (5075%), ictericia (70%), anorexia (60%), diabetes de inicio reciente (15-40%) que en

el caso de nuestro paciente es de 29 años de evolución, ascitis y obstrucción del vaciamiento gástrico (5%). La ictericia por obstrucción de la vía biliar puede ser un síntoma temprano, la tromboflebitis migratoria se presenta en 10% (síndrome de Trousseau) y la paniculitis adiposa es menos frecuente. El dolor es en epigastrio, intermitente pero cada vez más intenso, se irradia a la espalda y se acompaña de sensación de plenitud. La hepatomegalia (60%) es producto de la colestasis y no significa inoperabilidad. Un tumor palpable indica enfermedad avanzada. Los tumores en la cabeza del páncreas causan ictericia obstructiva y dolor, los del cuerpo y cola provocan síntomas tardíos y, cuando se los descubre, casi siempre ya existen metástasis. El dolor lumbar es por invasión del plexo celiaco y el mesentérico. El signo de Courvoisier (vesícula palpable indolora) se encuentra en 25% de los casos. (2) Se le realizará una TAC para dar seguimiento, así como una cuantificación del marcador tumoral CA 19-9. Según su estado anímico y nutricional es necesario ofrecer cuidados paliativos para el acompañamiento del paciente y sus familiares, que les apoyen en mejorar el ánimo y voluntad. Trataremos la anemia y utilizaremos Gemcitabina como quimioterapia, así como celecoxib para las artralgias.

Diagnóstico diferencial: PANCREATITIS CRÓNICA Es un proceso patológico caracterizado por un daño irreversible del páncreas. El dolor es un síntoma cardinal. Son comunes la pérdida de peso como el que presenta el paciente de 10 kilos en el último año, esteatorrea y otros signos y síntomas de malabsorción (3). La exploración física a menudo es normal por lo que se descarta este diagnóstico. La pancreatitis crónica incrementa el riesgo de cáncer, si tiene como causa principal el consumo de alcohol ligado al tabaquismo. Existen otras causas para la pancreatitis crónica, de las cuales destacan el consumo elevado de grasas, causas infecciosas (HIV, hepatitis, varicela, salmonela) y trastornos hereditarios. Como complicaciones se pueden presentar dolor abdominal crónico, gastroparesia, malabsorción y trastornos de la digestión, intolerancia a la glucosa. Retinopatía no diabética debido a deficiencia de vitamina A y/o zinc (4). Hemorragia de tubo digestivo, ictericia, ascitis, necrosis de grasa subcutánea y enfermedad ósea metabólica y mayor riesgo de carcinoma pancreático esto aunado a la diabetes mellitus. Por lo que su pronóstico al no ser tratado a tiempo es malo para la vida y función de los pacientes ya que presentando complicaciones se ven envueltos en un proceso largo y cansado en el que en la mayoría de casos habría que tratarlos con cuidados paliativos.

Diagnóstico diferencial: CIRROSIS Las características patológicas consisten en la aparición de fibrosis de un grado tal que se produce una distorsión estructural y se forman nódulos de regeneración. Esto da por resultado una disminución de la masa hepatocelular y, por tanto, de la función, lo mismo que alteraciones en el flujo sanguíneo. La estimulación de la fibrosis ocurre cuando se activan las células estrelladas hepáticas, lo cual conlleva la formación de mayores cantidades de colágeno y otros compuestos de la matriz extracelular (5). Los enfermos que padecen complicaciones de su hepatopatía y que se han descompensado deben considerarse para un trasplante hepático. Para muchas de las complicaciones de la cirrosis se necesitará tratamiento específico. La hipertensión portal es una complicación importante de la cirrosis descompensada e interviene en la aparición de la ascitis y la hemorragia por várices esofagogástricas, dos complicaciones que significan una cirrosis descompensada. La disfunción hepatocelular resulta en ictericia, trastornos de la coagulación e hipoalbuminemia y contribuye a la encefalopatía portosistémica. Los sistemas de calificación pronóstica de la cirrosis son el de Child-Turcotte-Pugh y el MELD. Este último, que incorpora las concentraciones séricas de bilirrubina y creatinina y la razón internacional normalizada (INR), también cuantifican el riesgo de muerte en personas con hepatopatía terminal y es en particular útil para anticipar la supervivencia a corto y mediano plazos y complicaciones de la cirrosis (como peritonitis bacteriana), así como para determinar las prioridades de asignación de hígados donados. (6) PLANES Dx: ● TAC de tórax y abdomen ● Marcador tumoral CA 19-9

Tx ● Colocar al paciente en posición de trendelemburg para mejoría de la

tensión arterial. ● Celecoxib, 1 cápsula vía oral de CELEBREX de 200 mg, una vez al día ● Amitriptilina, un cuarto de tableta de ANAPSIQUE vía oral de 25mg diario

por la noche por 3 meses

● Gemcitabina 1000mg/m2 IV en 30 mins, semanalmente por 3 semanas,

inicialmente, posterior a este tiempo, valorar esquema OFF (Leucovorin, 5fluoracilo y oxiplatino). (7) ● Sulfato ferroso, vía oral 60mg cada 8 horas por 6 meses. ● Cuidados paliativos o Interconsulta a nutrición para que le asigne un plan alimenticio

o o o o o o

Interconsulta a endocrinología para seguimiento de DM Enfermería activa en el acompañamiento del paciente y familiares educándolos en procedimientos. Servicio Social Consejo espiritual Cuidado de salud en casa Terapia y rehabilitación

Ex: ● Evitar los alimentos fritos y con alto contenido en grasa. ● Comer por lo menos 2,5 raciones de frutas y verduras al día y entre 6-8 comidas de pequeño volumen. ● Realizar al menos 30 minutos de actividad física de bajo impacto.

BILIOGRAFÍA 1. Rosciano A, & Devora G, & Romero M, & Basave H, & Castro J, & Thomè M, & Ruiz G, & Molina J (2018). Cáncer de páncreas. Herrera-Gómez Á, & Ñamendys-Silva S.A., & Meneses-García A(Eds.), Manual de Oncología, 6e. McGraw-Hill. 2. Hoff D (2018). Cáncer de páncreas. Jameson J, & Fauci A.S., & Kasper D.L., & Hauser S.L., & Longo D.L., & Loscalzo J(Eds.), Harrison. Principios de Medicina Interna, 20e. 3. Calleros J (2018). Pancreatitis crónica. Méndez-Sánchez N(Ed.), Gastroenterología, 3e. McGraw-Hill. 4. Conwell D.L., & Banks P.A., & Greenberger N.J. (2018). Pancreatitis aguda y crónica. Jameson J, & Fauci A.S., & Kasper D.L., & Hauser S.L., & Longo D.L., & Loscalzo J(Eds.), Harrison. Principios de Medicina Interna, 20e . McGraw-Hill. 5. Bacon B.R. (2018). Cirrosis y sus complicaciones. Jameson J, & Fauci A.S., & Kasper D.L., & Hauser S.L., & Longo D.L., & Loscalzo J(Eds.), Harrison. Principios de Medicina Interna, 20e. McGraw-Hill. 6. Friedman L.S. (2017). Trastornos de hígado, vías biliares y páncreas. Papadakis M.A., & McPhee S.J., & Rabow M.W. (Eds.), Diagnóstico clínico y tratamiento, 2017. McGraw-Hill. 7. Guía de práctica clínica, Diagnóstico y Tratamiento del Adenocarcinoma de Páncreas en el Adulto....