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MEDICINA DEL LAVORO

Ha l’obiettivo di promuovere e mantenere il benessere psicofisico dei lavoratori esposti ai rischi derivanti dall’ attività lavorativa mediante un approccio multidisciplinare. A tal fine si evidenzia la figura del medico del lavoro (Medico Competente) quale elemento del sistema multidisciplinare che alla luce del DVR (documento di valutazione dei rischi), effettua il controllo sanitario ai lavoratori esposti ai rischi lavorativi. In particolare la prevenzione delle malattie da lavoro è basata sulla conoscenza dei fattori di rischio lavorativo che possono essere la causa potenziale dell’ insorgere della malattia. Pertanto il compito fondamentale del MC è quello di garantire la persistenza dell’ equilibrio biologico (psico-fisico) del lavoratore che nella medicina preventiva del lavoro è definito:

ERGONOMIA DEL SISTEMA UOMO-MACCHINA-AMBIENTE

La medicina del lavoro nell’ azione preventiva evidenzia quanto di seguito: a) Identificazione e controllo dei fattori di rischio b) Protezione contro i fattori ambientali nocivi c) Archivio dati ambientali d) Informazione e formazione del lavoratore e) Miglioramento delle condizioni lavorative e verifica successiva f) Sorveglianza sanitaria dei lavoratori g)Riduzione tassi di morbosità, di malattie professionali e di infortuni sul lavoro 1

RISCHIO Rappresenta la probabilità che si verifichi un evento dannoso per la salute.

E’ suddiviso in:

1. Rischio generico 2. Rischio generico aggravato 3. Rischio specifico

a) il rischio generico è quello che riguarda la popolazione generale sia lavorativa che extra-lavorativa: - fulmine che colpisce una persona della popolazione generale. b) il rischio specifico è quello riferito alla esposizione determinata dall’ attività lavorativa: - rumore che causa una ipoacusia; puntura d’ago ed epatite B. c) il rischio generico aggravato è quello che può interessare sia la popolazione generale che quella lavorativa: - fulmine (r. generico) che colpisce un trattorista in campo agricolo (lavoratore soggetto a vibrazioni)

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FATTORI DI RISCHIO I rischi lavorativi vengono raggruppati nei seguenti gruppi: 1° Gruppo Illuminazione, Rumore, Microclima 2° Gruppo Specifici per l’ ambiente di lavoro Agenti chimici: polveri, nebbie, gas, vapori Fisici: rumore, vibrazioni, radiazioni ionizzanti e non ionizzanti pressione barometrica, microclima Biologici: virus, batteri, miceti 3° Gruppo Fatica muscolare, posture viziate 4° Gruppo Organizzazione del lavoro (turni, ritmi, ripetitività)

Documento di valutazione dei rischi (DVR) Il D.Lgs. 81/08 individua all’ art. 31 il Servizio di Prevenzione e Protezione (S.P.P.) con compito di individuare e valutare i fattori di rischio correlati al lavoro. L’ SPP è nominato dal Datore di Lavoro ed è composto da un Responsabile e da altre figure solitamente multidisciplinari a seconda della complessità della struttura lavorativa.

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L’ SPP stila il DVR ( Documento Valutazione dei Rischi art. 28 D.L. 81/08 ) con la partecipazione dello Specialista in Medicina del Lavoro ( Medico Competente) qualora nominato dal D.L. per l’ effettuazione della sorveglianza sanitaria. Il DVR comprende tutti i rischi individuati e valutati per la sicurezza e la salute dei lavoratori. Tra i rischi sono compresi anche quelli riferiti a: 1. Stress lavoro correlato 2. A stato di gravidanza 3. Differenze di genere, all’ età ed alla provenienza da altri Paesi. R = P X D (Probabilità x Danno Biologico) Il rischio è pari al prodotto della frequenza stimata (P) dell’ evento dannoso causato da sorgenti di pericolo per il danno (D) stimato alla salute.

Gestione del rischio- Risk management Eliminare il rischio alla fonte Separazione del rischio dall’ esposto Contenimento del rischio Protezione esposti (DPI-DPC. ecc)

IDENTIFICAZIONE, VALUTAZIONE E CONTROLLO DEI FATTORI DI RISCHIO NEGLI AMBIENTI DI LAVORO

E’ compito dell’ Igiene Industriale identificare, valutare e controllare i fattori di rischio negli ambienti di lavoro al fine del benessere psico-fisico dei lavoratori. Con l’ identificazione e la valutazione dei rischi si attua il Monitoraggio ambientale. 4

IDENTIFICAZIONE Questa fase si basa sulla visita del luogo di lavoro con il fine di accertare l’ ambito lavorativo in cui è esposto il lavoratore. Pertanto andrà verificato il ciclo produttivo valutando: A) Materie prime impiegate nella lavorazione B) Materie intermedie e finali C) Rilascio eventuale delle emissioni di sostanze nel ciclo produttivo D) Durata emissione ed esposizione E) Esistenza impianti di aspirazione F) Eventuale uso di mezzi protettivi individuali (maschere, guanti ecc.)

VALUTAZIONE Questa fase si realizza in termini quantitativi attraverso la misura delle eventuali sostanze chimiche (piombo, gas anestetici, formaldeide ecc), e degli eventuali fattori fisici (rumore, radiazioni ionizzanti ecc), che risultano presenti negli ambienti di lavoro. I valori riscontrati vengono confrontati con i relativi indici di riferimento igienico-ambientali. Le fasi di identificazione e valutazione fanno parte del monitoraggio ambientale. In modo indiretto si effettua una valutazione dei parametri ambientali con il monitoraggio biologico per il tramite della ricerca di sostanze chimiche o loro metaboliti nei liquidi biologici dei lavoratori esposti. VALORE LIMITE AMBIENTALE Il valore limite di una sostanza definito o di un agente fisico è un valore che dovrebbe garantire la salubrità psico-fisica del lavoratore esposto ai rischi nell’ arco lavorativo.

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L’ ACGIH (American Conference of Governmental Industrial Hygienists) pubblica annualmente un elenco di valori limite TLV (Threshold Limit Value) per numerose sostanze chimiche ed agenti fisici. Il TLV a seconda del tipo di esposizione si divide in: TLV-TWA ( Time Weighted Average) Valori limiti soglia Concentrazione media per un giorno lavorativo di 8 ore e per una settimana lavorativa di 40 ore TLV-STEL ( Short Term Exposure Limit) Valori limiti soglia per brevi periodi di tempo Rappresenta l’ esposizione media ponderata su un tempo di 15’. In particolare dette esposizioni non devono essere più di 4 in un turno lavorativo e tra esposizione successive e valori di STEL devono intercorrere almeno 60’. TLV-C (Ceiling) Valori limiti soglia-tetto La concentrazione da non superare mai durante l’ esposizione lavorativa. Negli ambienti di lavoro di solito l’ esposizione è in presenza di più sostanze ovvero di miscele che possono avere nei confronti dell’ organismo un effetto addizionale (1+1=2) o sinergico (1+1=10). Es. addizionale : epatotossicità da etanolo + tetracloruro di carbonio Es. sinergico : epatotossicità da propanololo + tetracloruro di carbonio TLV miscela C1/T1 + C2/T2 + C3/T3 + Cn/Tn= 1 C= concentrazione T= valori limite se in un ambiente di lavoro abbiamo 400ppm di acetone (TLV 750) e 150ppm di acetato di butile (TLV 200) avremo che : 6

400/750 + 150/200= 0,53 + 0,75= 1,18 quindi il TLV miscela è superato.

Il D.Lgs. 81/08 all’ art. 222 con l’ allegato XXXVIII ha introdotto in Italia un primo elenco di TLV per le sostanze chimiche, con l’ allegato XXXIX-XL un primo elenco di sostanze con limite biologico e procedure di sorveglianza sanitaria e con l’ allegato XLII-XLIII un primo elenco di sostanze cancerogene e mutagene con valori limiti, il D.L. 230/95 per le radiazioni ionizzanti. I TLV non garantiscono in modo assoluto tutta la popolazione lavorativa in considerazione della possibile presenza nel gruppo lavoro di soggetti iper-suscettibili a patologie da lavoro. I TLV devono garantire i NOEL ovvero “ no adverse-effect level “ dose di non effetto nocivo

INQUINAMENTO AERIFORME La maggior parte degli inquinanti aeriformi comprende le polveri, i gas, nebbie, fumi e vapori che possono penetrare nell’ organismo tramite le vie respiratorie. L’ esposizione dei lavoratori può avvenire per inalazione, per contatto e raramente per ingestione. Sulla base delle caratteristiche chimico-fisiche le sostanze inquinanti aerodisperse sono suddivise in: 1) Inquinanti particellari o aerosoli: polveri, fumi e nebbie 2) Inquinanti aeriformi: gas e vapori

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POLVERI: generate per azione meccanica sui materiali. Possono veicolare metalli, pesticidi, microbi, spore, allergeni ecc. Possono essere pneumoconiogene (polveri di silice cristallina o di fibre di asbesto). Le polveri in base alla granulometria si dividono in: a) MPI massa delle particelle inalabili o polverosità totale con granulometria > di 100 micron b)MPT massa delle particelle toraciche > 25 micron c)MPR massa delle particelle respirabili 7-10 micron (possono raggiungere gli alveoli polmonari) FUMI: Sono particelle solide in sospensione nell’ aria, di dimensioni inferiori a 0,10 micron, generati da processi di combustione, volatizzazione, condensazione ecc. NEBBIE: Sono particelle liquide in sospensione in atmosfera generate da processi di evaporizzazione e condensazione, di atomizzazione ecc. I gas e vapori sono quelle sostanze le cui molecole si distribuiscono in tutto lo spazio disponibile esercitando una pressione parziale in relazione alla concentrazione.

MISURE DI DOSE L’ inquinante corpuscolato presente nella zona respiratoria viene misurato come massa inspirabile o polvere totale in peso (mg) conoscendo la concentrazione in aria (mg/m³) e l’ aria ambiente respirata con l’ esposizione (m³). Per gli aeriformi (gas-vapori) la concentrazione è ottenuta tramite il ppm che rappresenta la parte per milione di parti d’ aria ( 1ppm= 0,00001% ); può essere utilizzato anche la misura del peso in mg/m³ 8

CONCETTI DI EPIDEMIOLOGIA Lo studio del rischio lavorativo e delle sue cause è basato sull’ analisi del rapporto tra fattore di rischio e danno. L’ epidemiologia da lavoro analizza la probabilità dell’ insorgenza di una malattia in un gruppo (omogeneo) di lavoratori esposto a determinati rischi. In tal modo è possibile intervenire, conoscendo l’ azione dei rischi sui soggetti lavoratori, prevenendo l’ instaurarsi delle patologie da lavoro. Metodi di indagine a) Studio longitudinale di tipo coorte b) Studio di tipo caso-controllo c) Studio trasversale (di prevalenza o orizzontale) In a) si individua un gruppo lavoratori (coorte) esposti ad uno stesso fattore di rischio che viene seguito nel tempo (prospettico) fino all’ eventuale insorgere del danno. In b) si valuta l’ associazione esposizione/malattia. Si prende un gruppo di lavoratori malati (casi) e si studia l’ esposizione a determinati rischi e si confronta con un gruppo di lavoratori simili esenti dalla malattia. In c) l’ indagine considera tutti i soggetti appartenenti ad una popolazione di lavoratori malati o esenti da patologia in un dato momento. Tasso di incidenza: rapporto tra numero di casi e popolazione a rischio in un determinato periodo di tempo. Tasso di prevalenza: rapporto tra numero di casi e popolazione a rischio in un dato istante.

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SORVEGLIANZA SANITARIA La sorveglianza sanitaria è eseguita dal MC sui lavoratori esposti ai rischi lavorativi ai sensi del D.L.81/08 art. 41 con l’ esecuzione di una visita medica ed accertamenti diagnostici mirati ai rischi di esposizione.

La tipologia delle visite mediche comprende:

a) visite mediche preventive b) visite mediche periodiche c) visite mediche a richiesta del lavoratore d) visite mediche in occasione del cambio di mansione e) visite mediche alla cessazione del rapporto di lavoro nei casi previsti dalla normativa vigente f) visite mediche preventive in fase preassuntiva

La sorveglianza sanitaria effettuata dal medico competente comprende la visita medica e gli accertamenti clinici mirati al rischio lavorativo. Gli esami diagnostici hanno lo scopo di evidenziare la presenza degli agenti tossici o dei loro metaboliti nei tessuti specifici o l’ azione di rischi fisici sull’ organo bersaglio. In pratica rappresentano un misura indiretta dell’ ambiente di lavoro tramite indicatori di dose interna e di effetto. In sostanza detti indicatori valutano gli effetti precoci e reversibili a livello dell’ organo critico in cui avvengono le iniziali alterazioni biochimiche. A conclusione della visita medica il MC rilascia l’ idoneità lavorativa specifica come indicato: 10

1) idoneità. 2) idoneità parziale, temporanea o permanente, con prescrizione o limitazioni. 3) inidoneità temporanea con indicazione dei limiti temporali. 4) inidoneità permanente. Con la prescrizione vengono indicate misure procedurali per l’ esecuzione del lavoro come la presenza di mezzi di protezione individuali ( guanti, mascherine ecc.), collettivi ( cappe aspiranti per antiblastici ecc.). Con la limitazione vengono ridotte determinate operazioni lavorative o periodi di esposizione per alterazioni psico-fisiche del lavoratore. Il giudizio di Idoneità lavorativa specifica deve considerare: 1) stati di ipersensibilità / iper-suscettibilità dei lavoratori. 2) alterazioni psico-fische insorte in relazione all’ attività svolta. 3) la capacità di adattamento psico-fisica a situazioni stresslavoro-correlate. 4) aggravamento di patologie pre-esistenti in seguito all’ esposizione lavorativa. Il giudizio di Id.L.Sp. deve, inoltre, tener conto non solo della validità psico-fisica e della sua compatibilità con le condizioni lavorative ma anche degli eventuali rischi per la salute di terzi.

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CONCETTI DI MEDICINA LEGALE DELLE MALATTIE DA LAVORO DPR 30 Giugno 1965, n. 1124 INFORTUNIO SUL LAVORO E’ quello che avviene per causa violenta con modalità concentrata nel tempo ed in occasione del lavoro a danno di una persona occupata in attività protetta, dal quale sia derivata la morte o una inabilità permanente al lavoro, assoluta o parziale, ovvero una inabilità temporanea assoluta che comporti l’ astensione del lavoro per più di tre giorni. Il riconoscimento dell’ infortunio comporta la valutazione e la esistenza delle seguenti condizioni: a) - CAUSA VIOLENTA - OCCASIONE DI LAVORO - CONSEGUENZE (INABILITA’ TEMPORANEA, PERMANENTE, MORTE) b) -

CRITERIO CRONOLOGICO TOPOGRAFICO QUALITATIVO QUANTITATIVO MODALE

MALATTIA PROFESSIONALE La MP è la conseguenza prevedibile di una determinata lavorazione, di una specifica tecnologia, di particolari tipi di organizzazione del lavoro e di una serie di fattori connessi con l’ attività lavorativa.

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Si verifica per una causa lavorativa “ Rischio Specifico” diluita nel tempo alla quale risulta esposto il lavoratore. Il Decreto Ministeriale (DM) del 09.04.2008 riporta le Nuove Tabelle delle malattie professionali nella industria e nell’ agricoltura, le colonne allegate indicano in successione le Malattie Professionali, le lavorazioni che le determinano ed il periodo di indennizzabilità dalla cessazione della lavorazione. In riferimento al suindicato decreto si ricorda la sentenza n.179/ 1988 della Corte Costituzionale che ammette alla tutela assicurativa anche malattie non tabellate con l’ onere a carico del lavoratore della prova dell’ etiologia della malattia da lavoro, nonché il superamento del periodo di indennizzabilità. Il D.M. 14 Gennaio 2008 comprende l’elenco delle malattie per le quali è obbligatoria la denuncia (art. 139 T.U. 1124/965) suddiviso in 4 liste: 1) Malattie la cui origine lavorativa è di elevata probabilità. 2) Malattie la cui origine lavorativa è di limitata probabilità. 3) Malattie la cui origine lavorativa è possibile. L’ art. 334 del CPP evidenzia l’ obbligo del referto quale notizia di reato alle Autorità Competente ( Pubblico Ministero, Ufficiale Polizia Giudiziaria). In medicina legale, il referto medico consiste nella denuncia fatta all'autorità giudiziaria da parte del medico che nell'esercizio della professione viene a conoscenza di situazioni in cui si profila un'ipotesi di delitto perseguibile d'ufficio. Il medico è obbligato a collaborare con l'amministrazione della giustizia nella scoperta dei reati; l'omissione di referto medico è perseguita penalmente. Il medico è esonerato da tale obbligo solo quando a causa della denuncia il paziente verrebbe esposto a procedimento penale; ciò al fine di garantire l'assistenza medica anche agli autori di reato.

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LAVORO OSPEDALIERO E SALUTE In ambito ospedaliero andranno valutate le condizioni lavorative e gli specifici rischi di esposizione. In particolare la prevenzione primaria comporta l’ esecuzione della sorveglianza sanitaria al fine di constatare la salubrità psicofisica dei lavoratori. Fondamentali risultano i seguenti punti: A) Conoscenza preliminare dei fattori di rischio e del ciclo lavorativo. B) Visita medico-preventiva di immissione a rischio C) Visita medica periodica D) Rilascio dell’ idoneità lavorativa specifica

RISCHI OSPEDALIERI Vengono raggruppati in: 1) BIOLOGICO 2) CHIMICO: Farmaci; anestetici per inalazione, detergentidisinfettanti e sterilizzanti 3)Rumore; vibrazioni, radiazioni ionizzanti; radiazioni non ionizzanti( N.I.R.); microclima 4) POSTURALE 5) VDT 6) STRESS PSICHICO

RISCHIO BIOLOGICO D. Lgs. 81/08 titolo X art. 266-286 esposizione ad agenti biologici. L’ allegato XLVI riporta l’ elenco degli agenti biologici classificati nei gruppi 2,3 e 4.

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L’ attività ospedaliera e soprattutto quella svolta in reparti di chirurgia, ambulatori di odontoiatria, emodialisi, oncologia, terapia intensiva, anatomia patologica, servizi di diagnostica endoscopica, laboratori di analisi chimico-cliniche comporta un rischio di infezione. L’ epatite HBV-HCV, sindrome da immunodeficienza acquisita HIV e tubercolosi sono le infezioni più rappresentative. Il personale dei reparti di pediatria e neonatologia sono a rischio per le forme virali che si diffondono per via aerea che se contratte in gravidanza possono superare la barriera placentare dando luogo ad aborto e malformazioni fetali: a) Complesso TORCH: T= Toxoplasma gondii; O= Others, altri virus; R= Rubeola virus; C= Cytomegalovirus; H= Herpes virus.

RISCHIO DA FARMACI Effetti per la salute derivante dall’ esposizione professionale ai farmaci nel personale addetto alla loro preparazione (es. antiblastici). Alcuni farmaci antineoplastici (ciclofosfamide, clorambucile ecc. possono causare alterazioni cromosomiche nei linfociti, effetto mutageno, abortività spontanea e malformazioni nel primi trimestre di gravidanza. I farmaci anti neoplastici vanno preparati sotto cappa a flusso laminare verticale e l’ operatore deve indossare idonei mezzi di protezione individuale ( camice, mascherina, guanti in polivinlcloruro ecc)

RISCHIO DA ANESTETICI PER INALAZIONE Possibili effetti per la salute derivanti dall’ esposizione professionale ad anestetici (protossido di azoto, alotano enfluorano ecc) del personale di sala operatoria. 15

La presenza di anestetici dipende dalla struttura della sala operatoria (microclima), dai sistemi di erogazione o da particolari manovre rianimatorie. Provocano effetti neuropsicologici, epatotossicità e possibili effetti citogenetici (aberrazioni cromosomiche), genotossici, mutageni. RISCHIO DA DETERGENTI, DISINFETTANTI E STERILIZZANTI L’ impiego di queste sostanze comporta un rischio di contatto per il personale addetto alle pulizie, alla disinfezione e alla sterilizzazione. Mezzi fisici: UV per sale operatorie, dialisi e vetreria; trattamento con calore (a secco, a vapore ed ebollizione) per disinfezione e sterilizzazione di vetreria e suppellettili. Mezzi chimici: Formaldeide, gluteraldeide, ossido di etilene, detergenti La formaldeide e l’ EtO sono irritanti per le vie respiratorie e la cute ed hanno potere limitato mutageno-cancerogeno. Detergenti: saponi e composti dell’ ammonio quaternario, tensioattivi anionici e non ionici hanno potere irritante ed allergico per la cute. RISCHIO DA SOSTANZE CHIMICHE NEL LABORATORIO DI ANALISI Tali sostanze possono contaminare l’ ambiente di sottoforma di spargimenti, liquidi, aerosol, polveri, vapori e rappresentare pertanto una fonte di rischio salute dei laboratoristi e del personale sanitario che si transitare o a soggiornare nel laboratorio.

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