Ajustes Gasométricos PDF

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Principais ajustes gasométricos relacionados com a ventilação mecânica....

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Ajustes Gasométricos em VM Introdução Distúrbios do equilíbrio ácido-básico são frequentes no paciente grave, principalmente naqueles dependentes de ventilação mecânica. Diversas etiologias podem levar a esses distúrbios e serão discutidas nos tópicos específicos: Acidose metabólica; Alcalose metabólica; Acidose respiratória; Alcalose respiratória. Para uma interpretação rápida da gasometria arterial e um adequado ajuste gasométrico do paciente em ventilação mecânica, sugere-se uma sequência rápida de avaliação: 1. pH: Determina se o paciente está ou está com tendência à acidemia ou à alcalemia. Isso auxilia na determinação do distúrbio gasométrico primário; 2. PaCO2 : Elevações na PaCO2 podem levar à acidemia, assim como reduções podem levar à alcalemia; 3. HCO3-: Elevações no HCO3- podem levar à alcalemia, assim como reduções podem levar à acidemia; 4. Base Excess: Quando seu valor é > +5 mmol/L, há alcalose metabólica; quando é < -5 mmol/L, há acidose metabólica. In vivo, é menos acurado que o uso do HCO3- ; 5. Identificar mecanismos compensatórios: Através do uso de fórmulas que estimam como a PaO2 e o HCO3 se interrelacionam nos diferentes distúrbios gasométricos (vide abaixo); 6. Cálculo do Delta ratio ou Delta gap: Caso na presença de uma acidose metabólica com ânion gap elevado; 7. PaO2 e SaO2 : É útil para identificar pacientes que se encontram hipoxêmicos ou em insuficiência respiratória. No contexto de um paciente crítico, podem ser utilizadas ainda para o cálculo do conteúdo arterial de O2 que, ao ser comparado com o conteúdo venoso de O2 (obtido através de uma gasometria venosa), pode nos dar uma estimativa da extração periférica de O2 (diferença arteriovenosa de O2 ) e, consequentemente, do débito cardíaco (através da equação de Fick).

Etapas no Diagnóstico Ácido-básico 1. Obter, simultaneamente, a gasometria arterial e a dosagem dos eletrólitos (não esquecer do Cl- ); 2. Comparar o valor do HCO3- nos dois exames para confirmar sua precisão (se disponível a dosagem da reserva alcalina); 3. Determinar os distúrbios gasométricos primários, com base no pH e nos valores de HCO3- ; 4. Estimar a resposta compensatória; 5. Calcular o ânion gap; 6. Comparar o delta ânion gap com o delta HCO3- através do Delta-delta ratio ou Delta-delta gap, caso exista uma acidose metabólica com ânion gap elevado;

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7. Comparar a alteração na [Cl ] com a alteração na [Na ].

Principais Erros na Interpretação Gasométrica Aparelho descalibrado; Bolhas na amostra e contaminação da amostra com ar; Confusão entre amostra arterial ou venosa; Demora na análise e exposição ao calor; Excesso de heparina na seringa.

Condutas 1. Reajuste do volume-minuto: Para calcular a PCO2 desejada: Acidose metabólica: pCO2 = 1,5 x [HCO3- ] + 8 (± 2); Alcalose metabólica: pCO2 = [HCO3- ] +15 (± 2); Acidose respiratória aguda: Δ[HCO3- ] = 0,1 x ΔpCO2 ; Acidose respiratória crônica: Δ[HCO3- ] = 0,4 x ΔpCO2 ; Alcalose respiratória aguda: Δ[HCO3- ] = 0,4 x ΔpCO2 . O volume-minuto (VM), então, é obtido pela fórmula: VMalvo = (VMatual x pCO2atual ) / pCO2alvo Para alterá-lo, pode-se ajustar a frequência respiratória (FR) ou o volume corrente (Vt). Ambos os parâmetros serão diretamente proporcionais ao VM. O ideal é sempre ventilar com menores pressões e menores volumes. FRalvo = (FRatual x pCO2atual ) / pCO2alvo Vtalvo = Vtatual x pCO2atual / pCO2alvo 2. Reajuste da FiO2 : A pressão arterial de O2 é uma variável dependente da fração inspirada de O2 (FiO2 ) e da Ventilação alveolar (VA). Como a VA varia em função do VM, o ajuste da oxigenação deve ser feito por alterações na FiO2 , no modo ventilatório ou na relação I:E; A FiO2 de 100% deve ser, preferencialmente, usada no ajuste inicial dos parâmetros (primeiros 30 minutos). A oferta de frações acima de 60% por mais de 48 horas são, comprovadamente, lesivas ao pulmão (toxicidade do oxigênio). Deve-se dar preferência para valores de FiO2 < 40%; O objetivo, em geral, é reduzir a FiO2 ao menor valor que resulte em SpO2 > 90% e/ou PaO2 ≥ 60 mmHg; O uso de PEEP ou outras estratégias que elevem a pressão nas vias aéreas pode ser útil para permitir a redução da FiO2. Se não for possível manter a PaO2 desejada ou pelo menos em valores igual ou acima de 60 mmHg com FiO2 < 40%, podemos aumentar os valores da PEEP (começando com valor de 5 cm de H2 O). Valores normais da PaO2 podem ser considerados em torno de 100 mmHg para um indivíduo saudável de 20 anos, e de 80 mmHg aos 70 anos. A PaO2 ideal varia conforme a idade, pela seguinte fórmula: PO2ideal = 109 - (0,43 x idade) ± 4.

Na indisponibilidade da oximetria de pulso, o ajuste da FiO2 pode ser feito pela fórmula: FiO2alvo = PaO2alvo x FiO2atual / PaO2atual

3. Equilíbrio hidrossalino: O paciente em ventilação mecânica está propenso a apresentar balanço hídrico positivo e hiponatremia. Os fatores mais relacionados são a PEEP aplicada, a umidificação dos gases inspirados, a administração de fluidos hipotônicos e o aumento do ADH na circulação....