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UNIVERSIDAD ANÁHUAC MAYAB ESPECIALIDAD EN ORTODONCIA

ANÁLISIS DE “LAS 6 LLAVES DE LA OCLUSIÓN NORMAL” (ANDREWS 1972).

ASIGNATURA: Ortodoncia AUTOR: Od. Albany Nohemi Figuera Figuera. PROFESOR: Dr. Rafael Domínguez Bassó FECHA: 14-09-2020 1

ÍNDICE

INTRODUCCIÓN …………………………………………………………………………………………………………………… ………………………… 3 PALABRAS CLAVES………………………………………………………………………………………………………… ………………………………… 3 BIOGRAFÍA LAWRENCE F. ANDREWS D.D.S……………………………………………………………………………………………………. 4 LAS 6 LLAVES DE LA OCLUSIÓN NORMAL (ANDREWS 1972) …………………………………………………………………………… 4 



DEFINICÍON DE TÉRMINOS USADOS POR ANDREWS: ……………………………………………………………………….. 5 - PLANO DE ANDREWS - CORONA CLÍNICA - EJE MAYOR DE LA CORONA CLÍNICA (EMCC) - PUNTO EM DESCRIPCIÓN DE LAS 6 LLAVES DE LA OCLUSIÓN NORMAL (ANDREWS 1972) ………………………………….. 6 - LLAVE 1: Relación Molar - LLAVE 2: Angulación de la corona (Tip mesiodistal) - LLAVE 3: Inclinación de la corona (labiolingual o vestibulolingual) - LLAVE 4: Ausencia de Rotaciones - LLAVE 5: Espacios - LLAVE 6: Plano Oclusa

CONCLUSIÓN …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………… 14 BIBLIOGRAFÍA……………………………………………………………………………………………… ………………………………………………… 15

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INTRODUCCIÓN

“La oclusión ha sido una consideración importante en ortodoncia desde el inicio de la disciplina” Dr. Okeson [9]. El término oclusión abarca mucho más que sólo el hecho de cerrar la boca, o una relación estática de contacto entre los elementos dentarios, sino que comprende además, muchos factores que contribuyen o no, al correcto desarrollo y a la estabilidad del sistema masticatorio [8]. Por lo anterior debemos entender la oclusión como un sistema integrado por diferentes unidades funcionales, las cuales deben trabajar en perfecta armonía. “El papel de la oclusión y su impacto en los trastornos funcionales del sistema masticatorio sigue siendo un tema rotundo en la ortodoncia” Dr. Okeson [9]. El análisis y reflexión de conceptos que han sido determinantes para la Ortodoncia a través del tiempo, como lo es la publicación del Dr. Andrews: “Las seis llaves de la oclusión normal” permitirá alcanzar resultados correctos en un tratamiento ortodóncico. Palabras Claves: plano de Andrews, EMCC, oclusión, punto EM.

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BIOGRAFÍA LAWRENCE F. ANDREWS D.D.S -Realizó sus estudios en la universidad de Ohio (1958) y ha dedicado su vida a la investigación, docencia y publicación independiente desde 1960. - Descubrió las seis llaves de la oclusión normal (óptima) y los 6 elementos de la armonía orofacial. - Es el inventor del concepto y dispositivo de Arco Recto “Straight-Wire, The Concept and Appliance” (LA Wel1989), entre otros. - Co-Director de la Fundación para la investigación y educación en Ortodoncia "Lawrence F Andrews" en San Diego, California. [1][2][3][4]. LAS 6 LLAVES DE LA OCLUSIÓN NORMAL (ANDREWS 1972). El Dr. L. Andrews [1] basó su investigación en la determinación de la oclusión ideal, nace en contraposición de una postura que consideraba insuficiente, descrita por el Dr. Edward Angle [1], quién describe el concepto sobre una oclusión adecuada, donde necesariamente se debe cumplir que la cúspide del primer molar permanente superior debe asentarse en el surco entre las cúspides mesial y media vestibular del primer molar inferior permanente, y que fue la única guía para los tratamientos ortodóncicos, Sin embargo, hoy día se sabe que no es lo único a considerar, porque a pesar de cumplirse la relación molar, en muchos casos, se puede observar resultados deficientes y recidivas de tratamientos realizados [1]. Edward H. Angle, MD, DDS (1855-1930), fue el fundador de la especialidad en ortodoncia, desarrolló el primer programa educativo para la formación de especialistas en el área y creador del primer sistema de aparatos prefabricados de ortodoncia [5]. La investigación que llevó al Dr. Andrews a la determinación de una oclusión ideal, se basó en el análisis de 120 modelos de pacientes con una oclusión normal, desde el punto de vista funcional, estético y anatómico, que no habían recibido un tratamiento de ortodoncia, y que a juicio del autor no requerían de intervención [1]. Luego de estudiar los modelos de 120 pacientes, para validar su teoría, realizó una investigación en la que comparó 1.150 tratamientos ortodónticos realizados por los especialistas más expertos de la época, concluyendo que la ausencia de una de las 6 llaves daría como resultado deficiencias, aun cuando se cumpliera el concepto de relación molar de Angle [1]. Estas investigaciones conducen al Dr. Andrews a determinar “las seis llaves de la oclusión normal”, que luego concluirían en la creación de la técnica de arco recto, que se basa en la programación del movimiento dentario a través de los brackets [2]. Las seis llaves de la oclusión que a juicio del Dr. Andrews determinaban una relación ideal de las arcadas son hasta el día de hoy consideradas las claves de un tratamiento ortodóncico exitoso y se establecieron de la sigueinte manera: 4

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Relación molar Angulación de la corona (Tip mesiodistal) Inclinación de la corona (labiolingual o vestibulolingual) Ausencia de Rotaciones Espacios Plano Oclusal

DEFINICÍON DE TÉRMINOS USADOS POR ANDREWS: Para la determinación de estás relaciones oclusales y estandarización de los parámetros a estudiar, se determinaron varios conceptos que resultaban indispensables en la elaboración de estas relaciones de oclusión, por lo tanto, es fundamental definir los siquientes términos: PUNTO EM: punto medio del eje mayor de la corona clínica [6]. PLANO DE ANDREWS: Plano que en oclusión normal divide las coronas de los elementos dentarios pasando por su punto EM , y que en un elemento dentario aislado, separa la porción gingival de la oclusal a nivel de EM [6]. Fig.1

Fig. 1: Plano de Andrews. Imagen tomada de Gregoret [7] pág. 16.

CORONA CLÍNICA: Gregoret [6] “Cantidad de corona visible intraoralmente o en modelos de estudio”. EJE MAYOR DE LA CORONA CLÍNICA (EMCC): -

El eje mayor de las coronas clínicas de los incisivos, caninos y premolares, es la superficie más prominente por su cara vestibular que corresponde a la cresta del desarrollo medio [6]. (Fig.2). 5

-

Molares: el eje largo de la corona está determinado por el surco vestibular dominante que separa las cúspides mesial y distal [6]. (Fig.2).

Fig. 2: Eje mayor de la corona clínica y punto EM. Imagen tomada de Gregoret [7] pág. 17.

DESCRIPCIÓN DE LAS 6 LLAVES DE LA OCLUSIÓN NORMAL (ANDREWS 1972) LLAVE 1. Relación Molar El Dr. Andrews [1], reconoce y hace uso de la relación molar de Angle agregando otra característica importante: -

-

-

La cúspide mesiovestibular del primer molar permanente superior cae dentro del surco entre la cúspide mesial y central del primer molar permanente inferior, Clase I molar de Angle. La superficie distal de la cúspide distovestibular del primer molar permanente superior contacta y ocluye con la superficie mesial de la cúspide mesiovestibular del segundo molar inferior, quedando la corona del primer molar superior en una inclinación que favorece este contacto y que además permite la adecuada interdigitación de los elementos dentarios en sentido mesial hasta el canino. Mientras más vertical se encuentre la corona del primer molar superior, menos favorable será la oclusión [6]. Fig. 3 (D). Los caninos superiores están en relación cúspide-tronera bucal con el canino y primer premolar inferior [1]. Las cúspides vestibulares de los premolares superiores están en relación cúspide-tronera bucal con el premolar inferior [1]. Las cúspides palatinas de los premolares superiores están en una relación fosa cúspide lingual con los premolares inferiores [1].

Esto nos hace reflexionar si la relación molar tradicional normal es realmente suficiente para finalizar el tratamiento de ortodoncia de nuestros pacientes.

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Fig. 3 A, B y C: Se puede notar que la falta de inclinación del molar da como resultado una clase I canina inadecuada. Fig. D, se observa una relación molar adecuada con un mayor grado de inclinación. Imagen tomada de Gregoret [7]. Pág. 18.

LLAVE 2. Angulación de la Corona (Tip mesiodistal) Se refiere a la angulación o punta sólo del eje axial de la corona clínica, más no así del eje axial de todo el elemento dentario, ya que L. Andrews [1], menciona que “las coronas deben ser nuestra base de comunicación o referente, así como son nuestra base clínica”. En una oclusión normal encontraremos que, la porción gingival del eje axial de la corona clínica es distal al borde o porción incisal, que puede variar según cada diente por individual [1]. (Fig. 4).

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Dicha angulación o punta se expresa en grados, la cual se determina midiendo el ángulo formado entre el eje mayor de la corona clínica (EMCC) visto desde vestibular y una línea perpendicular al Plano de Andrews que pasa por el punto medio del eje mayor de la corona clínica (EM) [1][6]. Angulación Positiva: la porción gingival del eje mayor de la corona está distal a la porción incisal [1][6]. Angulación Negativa: cuando la porción gingival del eje mayor de la corona es mesial a la porción incisal [1][6]. Según el correcto grado de “tip” distal de cada corona, será posible obtener una oclusión normal, lo cual tiene una implicación mayor en los incisivos anterosuperiores cuyas coronas largas y rectangulares ocupan un mayor espacio al estar inclinadas a cuando están verticales. [1][6]. (Fig. 4A y 4B)

Fig. 4: A, Se puede observar que el canino en su inclinación adecuada ocupa un mayor espacio. B, Canino en posición vertical, ocupando un menor espacio. Imagen tomada de Gregoret [7]. Pág. 19.

Este grado de angulación nos determinará la cantidad de espacio mesiodistal que ocupan en la arcada, afectado o no la oclusión posterior y estética del sector anterior. Cada elemento dentario posee un grado de angulación mesiodistal en las arcadas como se muestra en la (Fig. 5). [1][7].

Fig. 5: Valor de inclinación mesiodistal de las coronas. Imagen tomada de Gregoret [7]. Pág. 19.

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LLAVE 3. Inclinación de la Corona (inclinación labiolingual o bucolingual) “Torque” - La inclinación o “toque” de las coronas es el ángulo que se forma entre una línea tangente que pasa por el centro del eje mayor de las coronas clínicas (EM) visto desde mesial o distal y por una línea que es perpendicular al plano oclusal, que pasa tocando el mismo punto EM [1][6]. (Fig. 6)

Fig. 6: Tangente usada por L. Andrews [1] para medir el torque dentario. Imagen tomada de Gregoret [7]. Pág. 20.

- Se expresa en grados y puede ser positiva o negativa según el elemento dentario. - Torque positivo: se expresa cuando la porción gingival es lingual a la incisal (incisivos centrales y laterales superiores), (Fig. 7). - Torque negativo: se expresa cuando la zona de la porción gingival es labial con respecto a la incisal. (todas las coronas del maxilar inferior, y de canino a molares del maxilar superior) [1][6][7], (Fig. 7).

Fig. 7: Torques de las coronas de ambas arcadas maxilares, sólo tienen torque positivo los incisivos centrales y laterales superiores. Imagen tomada de Gregoret [7]. Pág. 20.

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A. CORONAS ANTERIORES. La influencia de las inclinaciones de las coronas anteriores superior e inferior es de gran importancia, ya que un torque inadecuado afectaría el entrecruzamiento y la oclusión posterior. Esto radica en que, si existe una falta de torque, los puntos de contactos superiores quedan mesiales, provocando a su vez que las coronas posterosuperiores estén en posición adelantada, quedando una relación de clase II de Angle (Fig. 8 C), generar diastemas entre el sector posterior y anterior (Fig. 8 B), provocar contactos no deseados que generarán interferencias durante los movimientos funcionales especialmente de lateralidad. Un torque positivo adecuado de las coronas anterosuperiores, desplaza distalmente los puntos de contacto, lo que da como resultado una posición normal de las coronas posteriores [1][6][7]. (Fig. 8 A).

Fig. 8: A, Torque Normal. B, Distemas formados por la falta de torque anterior. Imagen tomada de Gregoret [7]. Pág. 21.

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Fig. 8: C, Posición adelantada de canino a molares por falta de torque . Imagen tomada de Gregoret [7]. Pág. 21.

B. CORONAS POSTEROSUPERIORES. - Desde los caninos a molares superiores, poseen un torque negativo que se incrementa hacia los molares.[1][6].

C. INCLINACIÓN DE LA CORONAS POSTEROINFERIORES. - Poseen siempre un torque negativo o inclinación lingual que va progresivamente de menor (a nivel de incisivos anteroinferiores) a mayor (de caninos a molares) toque negativo [1][6]. Este análisis del Dr. Andrews corrobora la descripción de Wheeler sobre las relaciones intercuspídeas entre las arcadas donde, una inclinaciones correcta de las corona de los dientes posteriores hace que las cúspides de soporte del maxilar superior (palatinas) entren en contacto con la fosa central o cresta marginal de su antagonista mandibular y así con las cúspides de soporte del maxilar inferior (vestibulares) en las correspondientes fosas centrales o crestas marginales de su antagonista en el maxilar superior [1][8]. LLAVE 4. Rotaciones -Los dientes deben presentar ausencia de rotaciones, de lo contrario no sería una oclusión normal, ya que la rotación de molares y premolares ocuparía un mayor espacio en los arcos maxilares [1]. (Fig. 9 A). - Por el contrario, incisivos rotados, ocupan menos espacio [6]. (Fig. 9 B) - Caninos rotados afectan la guía canina, y suponen un problema estético [6]. 11

Fig. 9: A, Rotación en dientes posteriores. B, Rotaciones en zona anterior. Imagen tomada de Gregoret [7]. Pág. 22.

LLAVE 5. Contactos Estrechos Los elementos dentarios deben tener un estrecho punto de contacto sin espacios entre sí, siempre que no existan presencia de discrepancias graves en el tamaño de los dientes. En los pacientes no ortodónticos, sin excepción L. Andrews describió que los puntos de contactos eran estrechos [1]. De existir anomalías de tamaño estas deben solucionarse con rehabilitación oral, jackets o coronas [1]. Esto es de gran importancia: -

Proporciona protección y preservación de la papila interdental, evitando el empaquetamiento de alimentos [8]. Wheeler [8], “Ayuda a estabilizar las arcadas a través el anclaje combinado de todos los dientes con un contacto positivo”. Favorece la distribución uniforme de las fuerzas oclusales, evitando así fuerzas desproporcionadas que lleven a causar una pérdida del elemento dentario por destrucción de sus tejidos de soporte [8].

LLAVE 6. Plano Oclusal (Curva de Spee) Según Andrews [1], observó que en los modelos no tratados ortodóncicamente el plano de oclusión era plano a una leve curva y que un objetivo del tratamiento ortodóncico debe ser un plano de oclusión plano o nivelado como un modo de sobretratamiento, esto debido a que un plano de oclusión plano, mejora la intercuspidación entre los elementos dentarios. L. Andrews [1], Curva de Spee Normal: “una oclusión plana es más receptiva a una oclusión normal” Fig. 10 A.

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Fig. 10 A: Curva de Spee plana. Imagen tomada de Gregoret [7]. Pág. 23.

En la mandíbula la profundidad no debe ser mayor a 1.5mm [6]. Curva de Spee profunda: -

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Provoca la aglomeración de las raíces de los elementos dentarios en el maxilar superior, lo que conlleva a una oclusión traumática por alteración del plano oclusal e incorrecta intercuspidación, exceptuando el primer premolar superior [1][6]. (Fig. 10 B). Andrews, sugiere que “existe una tendencia natural a que la curva de Spee se profundice con el tiempo” gracias a la dirección de crecimiento de los maxilares, causando un apiñamiento anteroinferior, incremento de la sobremordida y profundización de la curva de Spee [1].

Fig. 10 B: Curva de Spee profunda. Imagen tomada de Gregoret [7]. Pág. 23.

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Curva de Spee Inversa: -

En este caso daría lugar a un exceso de espacios entre los elementos dentarios del maxilar superior Alteraciones del plano oclusal, provocando una oclusión traumática y una falta de guía incisiva o pérdida del entrecruzamiento [1][6]. (Fig. 10 C). De acuerdo a Andrews L. [1], esta sería una “forma extrema de sobretratamiento”.

Fig. 10 C: Curva de Spee Inversa. Imagen tomada de Gregoret [7]. Pág. 23.

CONCLUSIÓN

Es de gran importancia para los ortodoncistas tener conocimientos de los cambios que se producirán en la oclusión de los pacientes durante el tratamiento, entendiendo que esto tendrá una influencia significativa en diferentes aspectos de su oclusión. Por lo que entender, cuáles son los parámetros de normalidad ayudar a conseguir una relación oclusal armónica, estética y fisiológica. Andrews ha aportado conceptos que marcan la regla de lo que es una relación dentaria correcta y de cómo debe culminar un tratamiento de ortodoncia para la finalización de la oclusión adecuada [9]. El tratamiento debe estar enfocado en conseguir una oclusión funcional, estética facial y salud de las ATM y con esto lograr la estabilidad de todo el sistema estomatognático, 14

reduciendo así, la posibilidad de predisponer al paciente a desarrollar Trastornos MD. Okeson en su artículo [9]. Todos los factores deben ser considerados, para poder así lograr el éxito en el tratamiento de ortodoncia, y que permanezca estable en el tiempo.

BIBLIOGRAFÍA

1. Andrews LF. The six keys to normal occlusion. Am J Orthod. 1972;62(3):296-309. doi:10.1016/s0002-9416(72)90268-0 2. Andrews LF. The 6-elements orthodontic philosophy: Treatment goals, classification, and rules for treating. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2015;148(6):883-887. doi:10.1016/j.ajodo.2015.09.011 3. The Andrews Foundation - History [Internet]. Andrewsfoundation.org. 2013 [cited 10 September 2020]. Available from: http://www.andrewsfoundation.org/history.html 4. The Andrews Foundation [Internet]. Andrewsfoundation.org. 2016 [cited 10 September 2020]. Available from: https://www.andrewsfoundation.org/index.html

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5. Peck S. A biographical portrait of Edward Hartley Angle, the first specialist in orthodontics, part 1. Angle Orthod. 2009;79(6):1021-1027. doi:10.2319/02100993.1 6. Gregoret J, Tuber E. Ortodoncia y cirugía ortognática. 1st ed. España: Espaxs; 1997. p. 54-60. 7. Gregoret J, Tuber E, Escobar H. El Tratamiento Ortodóncico con Arco Recto. 2nd ed. Madrid: NM Ediciones; 2003. p. 16-23. 8. Nelson S. Wheeler: anatomía, fisiología y oclusión dental. 10th ed. Barcelona [etc.]: Elsevier; 2015. p. 71-81, p.280. 9. Okeson JP. Evolution of occlusion and temporomandibular disorder in orthodontics: Past, present, and future. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2015;147(5 Suppl):S216S223. doi:10.1016/j.ajodo.2015.02.007.

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