Fundamentos de Oclusion Libro - Odontología FSP PDF

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DIRECTORIODR. JOSÉ ENRIQUE VILLA RIVERA Director GeneralDR. EFRÉN PARADA ARIAS Secretario GeneralDRA. YOLOXÓCHITL BUSTAMANTE DÍEZ Secretaria AcadémicaDR. JORGE VERDEJA LÓPEZ Secretario TécnicoING. MANUEL QUINTERO QUINTERO Secretario de Apoyo AcadémicoDR. ÓSCAR ESCÁRCEGA NAVARRETE Secretario de Exten...

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DIRECTORIO DR. JOSÉ ENRIQUE VILLA RIVERA Director General DR. EFRÉN PARADA ARIAS Secretario General DRA. YOLOXÓCHITL BUSTAMANTE DÍEZ Secretaria Académica DR. JORGE VERDEJA LÓPEZ Secretario Técnico ING. MANUEL QUINTERO QUINTERO Secretario de Apoyo Académico DR. ÓSCAR ESCÁRCEGA NAVARRETE Secretario de Extensión y Difusión CP. RAÚL SÁNCHEZ ÁNGELES Secretario de Administración DR. LUIS ZEDILLO PONCE DE LEÓN Secretario Ejecutivo de la Comisión de Operación y Fomento de Actividades Académicas ING. JESÚS ORTIZ GUTIÉRREZ Secretario Ejecutivo del Patronato de Obras e Instalaciones LIC. ARTURO SALCIDO BELTRÁN Director de Publicaciones

I

N S T I T U T O

POLITÉCNICO N —MÉXICO—

A C I O N A L

Fundamentos de Oclusión PRIMERA EDICIÓN: 2004 D.R. 2004 © INSTITUTO POLITÉCNICO NACIONAL Dirección de Publicaciones Tresguerras 27, 06040, México, DF ISBN: 970-36-0166-9 Impreso en México/Printed in Mexico

INTR INTRODUCCIÓN ODUCCIÓN Este trabajo es una investigación bibliográfica; una recopilación de la experiencia de reconocidos profesionales de la Odontología, especialistas en oclusión dental tratando de organizar sus conocimientos y técnicas en una sola secuencia práctica de enseñanza, con el fin de que los estudiantes de licenciatura en Odontología tengan otra alternativa en el estudio de la oclusión. Una vez que el estudiante haya comprendido esta información tendrá un mejor entendimiento del aparato masticatorio, de su funcionamiento y de la relación con la salud general del paciente. El diccionario define oclusión como el acto de cerrar o ser cerrado. En Odontología la palabra oclusión incluye tanto el cierre de las arcadas dentarias como los diversos movimientos funcionales con los dientes superiores e inferiores en contacto. Además se emplea para designar la alineación anatómica de los dientes y sus relaciones con el resto del aparato masticatorio. También oclusión significa relaciones estáticas y dinámicas entre las superficies oclusales y, más aún, entre todas las partes de dicho sistema. Así, cuando se dice oclusión armónica, se quiere señalar que la relación entre las superficies oclusales de ambas arcadas dentarias son armónicas entre sí y con todas las demás partes del sistema. Quiero hacer notar que, con demasiada frecuencia, en las cátedras de prostodoncia, ortodoncia, periodoncia, etcétera, son enseñados conceptos diferentes y hasta contradictorios sobre oclusión. Estos conceptos deberían ser uniformados en los planes de estudio de todas las escuelas y facultades de la república mexicana. De otra manera el estudiante se graduará con una impresión confusa e incompleta de los problemas de la oclusión, tal como sucede actualmente. Finalmente, agradezco a la Dirección de Publicaciones del Instituto Politécnico Nacional (IPN) por todo el apoyo brindado para la realización de esta obra.

C.D. M M. O . Anselmo Apodaca Lugo Especialidad en Docencia en Odontología (Oclusión Dental) Maestría en Ciencias Odontológicas (Oclusión Dental)

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SISTEMA ESTOMA ESTOMA OMAT OGNÁ TTOGN OGN Á TICO OGNA OGNATICO

El sistema masticatorio, actualmente denominado sistema estomatognático, es una entidad fisiológica y funcional perfectamente definida, integrada por un conjunto heterogéneo de órganos y tejidos, pero cuya biología y fisiopatología son absolutamente interdependientes. La función del aparato masticatorio o estomatognático está dada por los músculos y el sistema nervioso; los dientes desempeñan un papel pasivo. El equilibrio fisiológico permite mantener la salud del sistema masticatorio durante toda la vida, sin olvidar que este aparato es parte del organismo y puede ser afectado por lesiones extrabucales. Resulta imposible hablar de masticación sin revisar la anatomía y la fisiología de los músculos masticatorios, de las articulaciones temporomandibulares (ATM), del sistema neuromuscular y de los mecanismos de la oclusión.

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La integración de estos elementos anatómicamente tan disímiles, en un sólido e invisible sistema funcional, es resultado de un proceso evolutivo odontológico. La existencia de una entidad biológica bucal, y sus relaciones recíprocas en salud y enfermedad con el resto del organismo, fueron comprendidas y aceptadas por las ciencias médicas desde hace ya siglos.

Componentes anatómicos del sistema estomatognático HUESOS cráneo, mandíbula, hioides, clavícula y esternón. MÚS MÚSCULOS CULOS de la masticación, deglución y expresión facial. AR TICULA ARTICULA TICULACIONES CIONES CIONES dento-alveolar (periodonto), y temporomandibular. LIGAMENT OS LIGAMENTOS periodontales y temporomandibulares. LENGUA, LABIOS Y CARRILLOS DIENTES SISTEMA VVASCULAR ASCULAR (relacionado) SISTEMA NERVIOSO (relacionado)

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El diente no puede ser considerado aisladamente, sino que debe estudiarse en la función junto a sus vecinos y antagonistas; es decir, los conceptos de oclusión y articulación dentarias, que han sido estudiados con dedicación por los protesistas y ortodoncistas desde hace mucho tiempo. En los años 20, la descripción de un tipo de enfermedad periodontal producido o agravado por alteraciones de la oclusión dentaria, llevó a los periodoncistas al estudio profundo de las íntimas relaciones existentes entre la oclusión dentaria y las estructuras de soporte. Se comenzó a ver algo más que el simple diente con sus estructuras soportantes. En los últimos 20 años, la clínica médica ha sido incapaz de resolver todos los casos de alteraciones de las articulaciones temporomandibulares, que han recurrido al médico, otólogo, neurólogo y hasta al psiquiatra; que solicitaron y recibieron la atención de la Odontología, que pronto llegó a la conclusión que 90% de esas alteraciones se debían a desarmonías funcionales en la oclusión dentaria y por lo tanto, debían ser tratadas odontológicamente, hasta dejar aclarados fehacientemente múltiples y variados aspectos de la fisiología íntima normal y patológica de la oclusión dentaria de todo el sistema masticatorio demostrando, de forma incontrovertible, la total interdependencia de 4 factores fisiológicos básicos: oclusión dentaria, periodonto, ATM y mecanismo neuromuscular.

Capítulo 1

Componentes fisiológicos del sistema estomatognático OCLUSIÓN PERIODONT PERIODONTO O AR ARTICULA TICULA TICULACIÓN CIÓN TEMPOR TEMPOROMANDIB OMANDIB OMANDIBULAR ULAR MECANISMO NEUROMUSCULAR NEUROMUSCULAR OMUSCULAR

Uno de estos investigadores, John Thompson, comprendió que este coordinado sistema funciona como tal no sólo en el acto masticatorio, sino también en la deglución, respiración, fonación y postura (de la mandíbula, lengua e hioides); lo estudió exhaustivamente y lo llamó con acierto sistema estomatognático, denominación que fue de inmediato aceptada en todos los círculos científicos.

Funciones Funciones del del sistema sistema estomatognático estomatognático MASTICACIÓN MASTICACIÓN CIÓN DEGLUCIÓN RESPIRACIÓN RESPIRACIÓN FONACIÓN FONACIÓN POSTURA (de mandíbula, lengua e hioides)

Es evidente que toda la actividad funcional de este sistema es producida por la acción de los músculos guiados por los impulsos nerviosos, es decir, por el mecanismo neuromuscular, mientras que los otros elementos, dientes, periodonto y ATM, son de carácter pasivo. Sin embargo, cualquier intento de determinar cuál de estos cuatro factores es el más importante o dominante, es inútil, debido a la estrechísima e intrincada interrelación existente entre todos los elementos funcionales: estímulos neuromusculares, morfología oclusal y de ATM, patrones de movimientos mandibulares, estado de salud biológica local y general, etc. Estamos, pues, frente a una unidad biológica-funcional indivisible y, como tal, deberá ser comprendida, diagnosticada y tratada.

MASTICACIÓN . . . . . . . . . . . . . . Una de las principales funciones del sistema estomatognático es sin duda la que se refiere a la masticación. Los movimientos masticatorios no sólo comprenden movimientos mandibulares, aunque éstos son los de mayor importancia clínica, la masticación es una función compleja que también comprende movimientos linguales, faciales y de la musculatura del cuello. Todos estos movimientos se hallan sincronizados entre sí y con la respiración, y no puede considerarse que la masticación ha concluido sino hasta que se deglute el bolo alimentario. De las funciones del sistema gnático, la respiración y la deglución son innatas; la masticación y el lenguaje son aprendidos. Es preciso tener presente que los movimientos masticatorios representan la suma de la actividad de los diversos músculos, entre ellos los de la cabeza, el cuello y de los hombros, pero básicamente hablamos de los músculos de la masticación y nos referimos a los temporales, los maseteros, los pterigoideos y al digástrico. Los temporales intervienen esencialmente en el cierre de la mandíbula, que llevan a la relación céntrica ( RC ). Está demostrado que estos músculos son los más activos durante el cierre y la actividad masticatoria. En cuanto a los maseteros, su función principal consiste en cerrar la mandíbula cuando está el alimento interpuesto y lograr su trituración. Está comprobada la casi inactividad de estos músculos durante el cierre de la mandíbula cuando no hay contacto con el alimento en el área molar.

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La función de los pterigoideos internos consiste en la elevación y el movimiento lateroprotrusivo de la mandíbula, lo que es fundamental cuando se incide el alimento, es decir en el primer paso del ciclo masticatorio. Los pterigoideos externos deben dividirse como si fueran dos músculos, a saber, el inferior encargado de llevar el cóndilo hacia delante en movimientos de apertura, protrusivos o laterales, siempre trabajando en colaboración con el masetero y el pterigoideo interno, y el superior responsable de asentar el menisco sobre la eminencia en el cierre y permitir mediante su acción que éste acompañe al cóndilo en sus excursiones. En cuanto al músculo digástrico, si bien éste es depresor de la mandíbula, ejerce su mayor actividad en la culminación del movimiento de apertura.

ELEMENTOS AUXILIARES DE LA MASTICACIÓN . . . . . . . . . . . . . . La masticación sería prácticamente imposible sin los movimientos sincronizados de los labios, carrillos, lengua y músculos hioideos. Estas estructuras intervienen en ésta al colocar el alimento en posición de ser mordido, ayudan en la identificación de las propiedades físicas y el tamaño de las partículas alimentarias, prenden al alimento y lo presionan contra el paladar y los dientes, formando el bolo alimenticio y transportándolo para su deglución.

MOVIMIENTOS DE LA MANDÍBULA . . . . . . . . . . Durante la masticación la mandíbula realiza lo que llamamos un ciclo masticatorio. Este consiste en un movimiento tridimensional resultante de la conjunción de movimientos de apertura, cierre, lateralidad, protrusión y retrusión. Por lo tanto, será preciso conocer cómo se realiza cada uno de éstos y cuál es la actividad muscular necesaria para que tengan lugar.

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En la apertura, el haz inferior del pterigoideo externo y la porción anterior del digástrico, ayudados por la fuerza de gravedad, inician el movimiento. En una apertura máxima todo el digástrico y el resto de los suprahioideos entran en contracción; no debemos olvidar que en este movimiento máximo de los elevadores también actúan como el límite o freno de la apertura. También se habla de una actividad del maxilar superior que se produciría por la inclinación de la cabeza hacia atrás y arriba por acción de músculos del cuello y los hombros. En un movimiento de apertura combinado con protrusión, además de los músculos que ya se han descrito entran en actividad los pterigoideos internos, los maseteros superficiales y las fibras anteriores del temporal. En el movimiento de cierre sin alimento interpuesto y hasta que se produzca el contacto de los molares la actividad es casi exclusiva de las fibras verticales del temporal. Cuando se produce el contacto de los molares comienza la actividad del masetero y del pterigoideo interno y si este cierre es forzado se agregan los músculos del cuello y la cara. Durante el cierre en masticación este movimiento se combina con otros de lateralidad y protrusivos y por lo tanto los pterigoideos externos y las fibras horizontales del temporal en contracciones y relajaciones y relajaciones combinadas se agregan a la actividad de los músculos ya descritos. Los movimientos de lateralidad se producen por contracciones isolaterales del temporal medio y posterior y contralaterales de los pterigoideos internos y externos. En los movimientos combinados con apertura y protrusión se hace muy notable la actividad de los infrahioideos, mientras que el masetero y las fibras verticales del temporal actúan como antagonistas.

Capítulo 1

Por último, el movimiento protrusivo está dado básicamente por la contracción de los pterigoideos externo e interno con relajación simultánea de las fibras horizontales del temporal. Debe tenerse presente que durante la masticación también participan activamente los músculos de la lengua, las mejillas y los labios; con la electromiografía es posible observar la compleja actividad de los músculos masticadores, de la cara y del cuello durante los más simples movimientos de la mandíbula.

CORTE Y TRITURACIÓN . . . . . . . . . . . . . . El segundo movimiento masticatorio es el de corte y trituración. El bolo es llevado al interior de la cavidad bucal por la acción de labios, carrillos y lengua hacia los premolares, que lo cortan en partículas más pequeñas por medio de sus crestas. La porción oclusal más importante de los dientes, desde el punto de vista masticatorio, son las crestas, especialmente las crestas marginales oclusales que cortan las fibras y las partículas grandes evitando el empaquetamiento entre los espacios interproximales. Es por ello que los dientes con el desgaste o erosión oclusal deben considerarse como entidades patológicas.

INCISIÓN . . . . . . . . . . . . . . El movimiento incisal de la presión de alimentos comienza con un movimiento de apertura preparatorio. Esta incisión se efectúa con los incisivos y caninos, siendo el movimiento posible por la trayectoria bilateral condílea y la contracción simultánea de ambos pterigoideos externos. Siendo los incisivos inferiores más pequeños y más cortantes que sus antagonistas, atraviesan al bocado con doble profundidad. En la posición borde a borde que marca la incisión, en condiciones normales, los dientes posteriores deben estar separados. Es de desearse el mayor número de dientes anteriores en contacto, idealmente seis superiores y ocho inferiores. Debido a la sobremordida de los incisivos superiores, el movimiento protrusivo no puede ser un desplazamiento simple en línea recta; es necesario que los premolares y molares disocluyan por un movimiento de apertura mientras los bordes de los incisivos inferiores se deslizan a lo largo de las superficies palatinas de los incisivos superiores hasta que llegan a la oclusión céntrica.

Las crestas de los dientes, cuando se hallan normalmente localizadas y formadas, están en armonía con los movimientos mandibulares; cuando no lo están, se convierten en inútiles instrumentos de masticación y serán una amenaza para la salud de la articulación temporomandibular y del parodonto. La poca frecuencia con que se emplea la masticación (una hora más o menos diariamente), la excluye en cierta forma de ser un factor etiológico importante de las disfunciones. Las cúspides interiores (linguales y palatinas) se necesitan para ayudar a la lengua a sostener el alimento en posición para un desmenuzamiento mayor.

No habrá movimiento protrusivo si los pterigoideos externos no funcionan.

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DEGLUCIÓN . . . . . . . . . . . . . . Ya hemos hablado de la forma en que se produce el mecanismo de la masticación, tanto fisiológica como mecánicamente, y hemos visto que durante ésta hay reflejos en gran parte aprendidos que continúan hasta la formación del bolo alimenticio y el comienzo de la deglución. Una vez ubicado el bolo en la faringe superior el resto de la deglución se producirá por reflejos primitivos involuntarios.

1. Paladar blando 2. Amígdala Amígdala palatina palatina Huesohioides, hioides,músculo músculogenihioideo genihioideo 3. Hueso Hueso hioides, músculo genihioideo 4. Bolo Bolo alimenticio alimenticio 5. Cartílago Cartílago tiroides tiroides 6. TTráquea ráquea

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7. Nasofaringe 8. Constrictor superior 9. Orofaringe 10. Epiglotis Epiglotis a) antes antes de de la la deglución deglución b) durante durante la la deglución deglución Laringofaring ofaring ofaringe ofaringe 11. Laring 12. Esófago

Esquema tomado del libro Atlas Fotográfico de Anatomía del Cuerpo Humano, autores: Yokochi, Rohen y Weinreb, edit. Interamericana McGraw Hill

Diagrama esquemático que ilustra el acto de la deglución.

Capítulo 1

El proceso de deglución se divide en cuatro etapas: Ubicación del bolo alimenticio. Pasaje de la boca a la faringe. Paso a través de la faringe. Pasaje a través del esfínter hipofaríngeo.

PRIMERA ETAPA . . . . . . . . . . . . . . Esta etapa puede ser dividida en dos tiempos: Tiempo en el que el alimento masticado es ubicado entre la lengua y el paladar anterior con gran actividad de los músculos linguales y peribucales, y mínima actividad de los maseteros que habían llegado al máximo de su actividad en los momentos previos. Tiempo en el que la lengua, en un movimiento ondulante, lleva el bolo alimenticio hacia atrás a la posición superior de la faringe y ésta se abre para darle paso.

SEGUNDA ETAPA . . . . . . . . . . . . . . En esta etapa se produce la elevación del hioides por acción del milohioideo que levanta el piso de la boca; el paladar blando se eleva y los músculos palatofaríngeos se contraen y cierran la comunicación con la cavidad nasal. Por la acción combinada de los temporales posteriores, los maseteros y los suprahioideos el maxilar adopta una posición posterior con leve contacto dentario. Se considera que se trata de una ORC. En caso de que existieran discrepancias se producirán allí los contactos prematuros.

TERCERA ETAPA . . . . . . . . . . . . . . Junto con el contacto dentario se produce la elevación de la faringe y el cierre de la glotis para interrumpir la respiración cuando pasa el bolo alimenticio.

CUARTA ETAPA . . . . . . . . . . . . . . El bolo pasa sobre la epiglotis y es llevado al esófago a través del esfínter hipofaríngeo. Se calcula que cuando el bolo alimenticio alcanza esta posición el paladar blando se relaja, la laringe desciende y la glotis se abre, con lo que se reanuda la respiración. La lengua se mueve hacia adelante y la mandíbula adopta su posición de reposo. Se estima que la duración de estas cuatro etapas es de aproximadamente 1.5 segundos. Las otras dos funciones importantes del sistema gnático -el lenguaje y la respiración- no serán descritas porque consideramos que se apartan del lineamiento general del tema de oclusión; sin embargo, la observación clínica lleva a deducir que con una oclusión orgánica mejora la dicción. Existen otros investigadores que nos dicen que la deglución puede dividirse en tres partes:

Bucal Bucal, etapa voluntaria que inicia al acto. El bolo es impulsado hacia atrás en el interior de la faringe, la lengua se deprime y su punta se encuentra con el paladar duro, mientras los músculos faríngeos se contraen. Faríng aríngea ea, ea involuntaria que constituye el paso del alimento de la faringe al esófago. El bolo pasa hacia el esófago, el paladar blando se eleva para cerrar la nasofaringe, la laringe se eleva hacia la epiglotis y las cuerdas vocales se aducen para cerrar la glotis. Esofágica, involuntaria también, que corresponde al Eso...