Anatomía aplicada a la implantología oral PDF

Preview

Summary

implantología oral...

Description

Anatomía aplicada a la implantología oral

Lo primero que debemos recordar es el proceso alveolar, que es una saliente ósea propia del maxilar y la mandíbula en donde se alojan los dientes, su existencia depende de la presencia de las piezas dentarias.

Está conformado por una lámina cortical, tejido óseo esponjoso que corresponde al hueso de soporte y además tenemos al hueso alveolar. Esta cortical interna del alvéolo, denominada hueso alveolar tiene dos variedades de tejido, el bundle bone y el bowen bone, siendo el bundle bone la variedad importante ya es que es la que presenta los poros donde se insertan las fibras de Sharpey.

Cuando enfrentamos la rehabilitación dentaria, muchas veces el diente se pierde y deja de existir esta relación morfo funcional de interdependencia entre el diente y el alvéolo. En una relación normal cuando uno aplica una fuerza sobre un diente, este se intruye y eso genera tensión que se transmite al cemento y al hueso alveolar que están conectado por la

fibras de Sharpey. Esta tensión hace que el hueso responda a la carga con una micro deformación. Entonces, a qué responde el hueso, a la deformación o a la carga? Si bien, el hueso responde a carga, más bien responde a las deformaciones que estas cargas producen sobre él. Tenemos un concepto fisiológico que representa esto, se conoce como la ley de Wolff. La ley de Wolff dice que todo hueso responde con un fenómeno de remodelación frente a las fuerzas a las que es expuesto. En el caso de un fémur, las trabéculas óseas están dispuestas de manera tal que responden a los estímulos y es resistente a esos estímulos, pero si aplicamos fuerzas en una dirección diferente a la cual el hueso se ha adaptado, este será débil. Si deformamos un hueso menos del 2%, esa deformación es elástica (reversible), por el contrario, si superamos ese 2% la deformación será plástica o permanente. Esto que dijimos anteriormente se conoce como la Teoría del mecanostato de Frost, esta teoría es importante ya que nos da ventanas de deformación, son 4 ventanas de adaptación del hueso. Tenemos otro concepto que es la micro deformación, si tengo un hueso que tiene 1 metro de longitud y lo comprimo 1 cm, el hueso se deforma a un 1% que es un valor gigante para un espectro de análisis a nivel celular. Entonces Frost se aprovechó de un transformación física que se llama micro deformación, entonces ese 1% lo vamos a dividir en 1000 (0.1%), entonces no da lo mismo lo que estamos midiendo, ya que si estamos midiendo un hueso muy grande su micro deformación será de tamaño más grande que la de un hueso más chico, ya que es proporcional al tamaño. Entonces Frost dio 4 ventanas: 



 

Ventana de desuso: va de 0 a 150 micro deformaciones. Si el hueso está expuesto a 0 o 150 micro deformaciones producto de las cargas, ese hueso se dice que está en desuso y si está en desuso lo más probables es que se atrofie. Ventana de adaptación fisiológica: va de 150 a 1500 micro deformaciones. En esa exposición de micro deformaciones el hueso responde bien. Entonces podemos suponer que un diente en su alveolo a través del ligamento periodontal va a producir deformaciones en el hueso alveolar remanente del orden de 150 a 1500 micro deformaciones, porque el hueso se mantiene en el tiempo (no está comprobado esto). Umbral de sobrecarga leve: va de 1500 a 3000 micro deformaciones. Umbral de sobrecarga patológica: va de 3000 a 5000 micro deformaciones.

El hueso no se rompe en el umbral de sobrecarga, existe un área de reserva. Por ejemplo, el hueso compacto se rompe luego de un 2% de deformación ya que no tiene deformación elástica, es similar al vidrio. El rango de fractura de un hueso depende de si es compacto o esponjoso, un hueso esponjoso estará cercano a un rango de 15000 micro deformaciones, en cambio el hueso compacto se acerca al orden de las 30000 micro deformaciones. En el caso de que tengamos se pierda un diente, va a existir un fenómeno de remodelación del hueso, por lo tanto la naturaleza de las cargas en el reborde óseo alveolar que quedará producirá reabsorción, debido a que las cargas serán distribuidas en un área menor, estaremos en el rango de sobrecarga leve a patológica. Es en este caso que se hace una prótesis removible en caso de que el paciente no tenga los medios económicos, que lo que hace es transportar las fuerzas compresivas a un lado diferente, a las áreas de compresión selectiva. Ahora, si no se comprime el reborde este estará en desuso y se reabsorberá igual, si se sobrepasa el límite patológica también se perderá el reborde óseo. Por lo tanto hay zonas estandarizadas que no se reabsorben nunca debido a que las fuerzas musculares no permitirán esta reabsorción, una zona es la línea milohioídea, por lo tanto si elegimos una zona de compresión selectiva cerca de la línea milohioídea la reabsorción ósea será menor en comparación al reborde alveolar. A todo esto en condiciones normales, el sistema está sujeto a cargas cíclicas, ya que no estamos todo el día en contacto dentario. Los valores promedios de carga dentaria en un humano es de 150 N.

En casos de implantes, estos no tienen ligamento periodontal lo que es un problema, se relaciona con el hueso de forma distinta. La relación de contacto hueso implante es de óseo-integración, es una adhesión estructural entre la matriz ósea y el implante (depende del tratamiento de la superficie del implante, el coeficiente de roce es sumamente alto). En caso de que no nos guste como quedó el implante no puedo realizar un contra torque para eliminarlo, se elimina con fresa. El implante distribuye las fuerzas a través del hueso en un área mayor y eso se acerca a los valores de la

ventana de adaptación, por lo tanto las cargas deberían producir micro deformaciones similares a la de la ventana de adaptación fisiológica. Cuál es la carga ideal que debería recibir un implante? Una carga axial sería lo ideal, es decir la fuerza debería pasar por el eje mayor del implante. En la boca no existen las fuerzas axiales puras, debido a que sobre ese implante habrá una corona que tendrá puntos de contactos (serán cargas paraxiales), estas cargas se descompondrán hasta que se unirán y se distribuirán en el eje del implante. En el caso de un diente anterior, como la pieza 8 las cargas serán distintas debido a que son fuerzas flexo-compresivas, por la angulación de las piezas.

La duración del implante depende de la persona, ya que cada persona tiene un reborde alveolar distinto. El paciente ideal tendría una clasificación de reborde óseo tipo A, es decir, tienen un reborde alveolar casi intacto, pero se da poco. El tiempo mínimo para poner un implante en un reborde óseo que perdió un diente es de 3 meses. Existen ciertas situaciones en donde se puede poner implantes de carga inmediata, es decir, se pone el implante y la corona en el mismo acto, sólo que los dientes se dejan con contacto en saliva o sin contacto, lo que ayuda a la óseointegración. El fenómenos de óseo-integración ocurre en un fenómeno de micro movimiento, es decir, el implante debe estar estable una vez que se pone, ya que así lo podremos mover poco (en el hueso compacto es menor el micro movimiento, el valor tope es de 150 micro movimientos para que el implante se ósteo-integre). Un reborde tipo B tiene una reabsorción menor del rebordeo óseo alveolar, es decir no se compromete la base del proceso alveolar como en el caso C, que se está llegando casi a la base. Cuando un proceso de reabsorción va más allá de la base del hueso alveolar, tenemos un reborde tipo D. En caso de que haya compromiso del hueso basal del arco dentario, es un reborde tipo E. La base que sustenta el hueso alveolar es el arco dentario mismo. En caso de poner implantes en un hueso tipo E se puede

debilitar la estructura que los soporta y se pueden producir fracturas asociadas a implantes.

En una técnica de implantes tradicional estándar, tenemos un implante que mide 10 mm de longitud por 3.75 mm de plataforma (lugar donde va empotrada la corona). Primero se realiza un colgajo pequeño para exponer el hueso, luego vamos a fresar para formar la cavidad donde irá el implante. Es importante dejar subfresado, es decir, vamos a dejar un diámetro menor al del implante para poder generar resistencia al ir atornillando, produciendo un torque óptimo (calor y roce) que no mata a los osteoclastos. Luego se le pone la tapa de cicatrización y se cierra el colgajo esperando el tiempo de osteo-integración. Contrario a lo que se piensa, la osteo-integración es mejor en la mandíbula que en el maxilar, aun cuando el maxilar está mejor irrigado. Esto es debido a que la mandíbula al ser más rígida da mayor estabilidad lo que ayuda a la integración del implante. Otra variable importante al momento de tomar la decisión del implante es la calidad del hueso. Desde el tipo de vista morfológico tenemos:



Hueso tipo 1: tenemos una gran cortical y poco hueso esponjoso. Habrá buena estabilidad pero demorará la osteo-integración ya que hay menor irrigación.

  

Hueso tipo 2: es el hueso ideal. Hueso tipo 3: también es muy bueno para implantes. Tiene una cortical de menor espesor, pero un trabeculado óseo de buena densidad. Hueso tipo 4: presenta una cortical delgada y con mala densidad de trabeculado óseo. Es el de peor calidad desde el punto de vista estructural, ya que habrá mala estabilidad primaria.

El hueso tipo 2 y 3 son los mejores ya que habrá buena estabilidad primaria y buena irrigación, que es lo principal para lograr el éxito de un implante. Hueso tipo 2 podemos encontrar en el cuerpo mandibular, en la zona posterior. En el sector antero-inferior podemos encontrar hueso tipo 3. Hueso tipo 3 encontraremos en casi todo el maxilar y hueso tipo 4 encontraremos en la tuberosidad del maxilar. Ahora, no es lo mismo poner implantes en un paciente sano de 40 años que en un paciente de 50 con osteoporosis, por lo tanto hay muchas más consideraciones al momento de poner implantes. Lo que se acepta en osteo-integración es de 3-5 meses en la mandíbula y de 6-8 meses en el maxilar. Se puede rehabilitar con implantes y plasma rico en plaquetas, ya que este plasma simulará lo que es una exodoncia y se recuperará como una, es decir, en un período aproximado de 3 meses. Ya que cuando hay injerto de hueso, este se muele y se pone rellenando el “hoyo”, lo que va a tardar más tiempo. *osteomac = tipo celular similar al macrófago osteoclasto, pero tiene la capacidad de fagocitar fragmentos óseos completos, no como el osteoclasto, que digiere por ácidos la matriz....