Andina,L; Doval K Atencion Primaria Meta o Mito PDF

Preview

Summary

bibliografía...

Description

Atención Primaria de la Salud ¿Meta o Mito?

EDICIONES DEL CCC CENTRO CULTURAL DE LA COOPERACIÓN FLOREAL GORINI

Centro Cultural de la Cooperación Floreal Gorini Departamento de Salud Coordinador: Ricardo López Título: Atención Primaria de la Salud ¿Meta o Mito? Autoras: Leticia Andina; Karina Doval ©Ediciones CCC, Centro Cultural de la Cooperación Floreal Gorini Ediciones del Instituto Movilizador de Fondos Cooperativos C.L. Avda. Corrientes 1543 (C1042AAB) Tel: (54-11) 5077 8080 - Buenos Aires - Argentina www.centrocultural.coop Director: Juan Carlos Junio Consejo Editorial: Jorge Testero (coordinador) / Julio Gambina / Horacio López / Daniel Campione / Ana María Ramb / Susana Cella / José Luis Bournasell / Mario José Grabivker. Editor: José Luis Bournasell Corrección: Javier Marín Diseño original: Claudio Medín ©De los autores Todos los derechos reservados. Esta publicación puede ser reproducida gráficamente hasta 1.000 palabras, citando la fuente. No puede ser reproducida, ni en todo ni en parte, registrada en, o transmitida por, un sistema de recuperación de información, en ninguna forma ni por ningún medio, sea mecánico, fotoquímico, electrónico, por fotocopia o cualquier otro, sin permiso previo escrito de la editorial y/o autor, autores, derechohabientes, según el caso. Hecho el depósito Ley 11.723 ISSN: 1666-8405

Cuaderno de Trabajo nº 81

Atención Primaria de la Salud ¿Meta o Mito? Leticia Andina; Karina Doval

Departamento de Salud

Agradecimientos Romina Doval, Adrián Mattacheo, Sergio Eissa, Cecilia Andina, Dr. Juan Carlos Escudero y a la biblioteca de la cátedra de Salud Pública de la UBA.

Índice CAPÍTULO1. INTRODUCCIÓN ................................................................................. 7 APS. Atención Primaria de la Salud .............................................................. 7 CAPÍTULO 2. NACIMIENTO DE LA ATENCIÓN PRIMARIA DE LASALUD ...................... 11 Contexto histórico ...................................................................................... 11 Breve historia de la OMS ............................................................................ 13 CAPÍTULO 3. EXPERIENCIAS DE ALGUNOS PAÍSES… .............................................. 19 China .......................................................................................................... 20 India ............................................................................................................ 31 Cuba ........................................................................................................... 33 Costa Rica ................................................................................................... 37 Nicaragua ................................................................................................... 38 Discusión ................................................................................................... 39 CAPÍTULO 4. CRÍTICAS A LA DEFINICIÓN (Y A LA INTERPRETACIÓN…) DE APS ......... 43 CAPÍTULO 5. AMENAZAS A LA APS .................................................................... 47 APS integral vs APS Selectiva .................................................................... 47 Programas de ajuste estructural. BM - FMI: «Invertir en Salud» ................................................................... 49 Comunidad médica ..................................................................................... 51 DISCUSIÓN ........................................................................................................ 53 ¿De quién depende la salud de la población? ............................................. 54 Salud y participación comunitaria ............................................................... 57 Salud y Globalización ................................................................................. 59 Salud y Crecimiento económico .................................................................. 63 Salud y Medicalización ............................................................................... 68 Conclusiones .............................................................................................. 69 BIBLIOGRAFÍA ................................................................................................... 75

Capítulo1 Introducción APS. ATENCIÓN P RIMARIA

DE LA

SALUD

El concepto de Atención Primaria de la Salud (APS) surge en 1978 en la Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de Salud, patrocinada por la OMS (Organización Mundial de la Salud) y UNICEF (United National International Children Emergency Fund = Fondo de Socorro Internacional de las Naciones Unidas a la Infancia), celebrada en Alma Ata (capital de la entonces República Socialista Soviética de Kazajistán). Ciento treinta y cuatro países participaron entre el 6 y el 12 de septiembre de ese año en la confección de la Declaración que instó a todos los gobiernos, a los agentes de salud y de desarrollo, y a la comunidad mundial, a adoptar medidas urgentes para proteger y promover la salud de todos los ciudadanos del mundo. A continuación se expone la Declaración: I La Conferencia reitera firmemente que la salud, que es un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades, es un derecho humano fundamental, y que el logro del nivel de salud más alto posible es un objetivo social sumamente importante en todo el mundo, cuya realización requiere la intervención de otros muchos sectores sociales y económicos, además del sector de la salud. II La grave desigualdad existente en el estado de salud de la población, especialmente entre los países en vías de desarrollo y los desarrollados, así como dentro de cada país, es inaceptable política, social y económicamente, y es, por lo tanto, una preocupación común para todos los países. III El desarrollo económico y social, basado en un Nuevo Orden Económico Internacional, es de importancia fundamental para lograr el grado máximo de salud para todos y para reducir la diferencia en el estado de salud existente entre los países en desarrollo y los desarrollados. La promoción y protección de la salud de la población son indispensables para el desarrollo económico y social ininterrumpido, y contribuyen a una mejor calidad de vida y a la paz mundial. IV El pueblo tiene el derecho y el deber de participar individual y colectivamente en la planificación y aplicación de la atención a su salud. V Los gobiernos tienen la responsabilidad de la salud de su pueblo, obligación que sólo puede ser llevada a cabo mediante la adopción de medidas sanitarias y sociales adecuadas. Uno de los principales objetivos sociales de los gobiernos, de las organizaciones internacionales y de la comunidad mundial entera, en el curso de las próximas décadas, debe ser que todos los pueblos del mundo alcancen, en el año Andina; Doval / 7

2000, un nivel de salud que les permita llevar una vida social y económicamente productiva. La atención primaria de salud es la clave para alcanzar esa meta como parte del desarrollo conforme al espíritu de la justicia social. VI La atención primaria de salud es la asistencia esencial basada en métodos y tecnologías prácticos, científicamente fundados y socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los individuos y familias de la comunidad, mediante su plena participación, y a un coste que la comunidad y el país puedan soportar, en todas y cada una de las etapas de su desarrollo, con un espíritu de auto responsabilidad y autodeterminación. Forma parte integrante, tanto del sistema nacional de salud, del que constituye la función central y el núcleo principal, como del desarrollo económico y social global de la comunidad. Es el primer nivel de contacto de los individuos, la familia y la comunidad con el sistema nacional de salud, llevando la atención sanitaria lo más cerca posible al lugar donde viven y trabajan las personas, y constituye el primer elemento de un proceso continuado de asistencia sanitaria. VII La atención primaria de salud: 1. Refleja las condiciones económicas y las características socioculturales y políticas del país y de sus comunidades, y se desarrolla a partir de ellas, y está basada en la aplicación de los resultados relevantes de las investigaciones sociales, biomédicas y sobre servicios de salud, y en la experiencia en salud pública. 2. Se dirige a los principales problemas de salud de la comunidad, y, de acuerdo con esto, provee servicios de promoción, prevención, tratamiento y rehabilitación. 3. Incluye, por lo menos: educación sobre los problemas de salud prevalentes y sobre los métodos para prevenirlos y controlarlos; promoción del suministro de alimentos y de una nutrición apropiada; abastecimiento adecuado de agua potable y saneamiento básico; asistencia materno-infantil, incluyendo planificación familiar; inmunización contra las principales enfermedades infecciosas; prevención y control de las enfermedades endémicas locales; tratamiento apropiado de las enfermedades y los traumatismos comunes; y provisión de los medicamentos esenciales. 4. Implica, además del sector sanitario, a todos los sectores y campos de actividad corresponsables del desarrollo nacional y comunitario, en particular la agricultura, la ganadería, la alimentación, la industria, la educación, la vivienda, las obras públicas, las comunicaciones y otros sectores; y exige los esfuerzos coordinados de todos esos sectores. 5. Requiere y fomenta en grado máximo la confianza en sí mismo y la participación del individuo y de la comunidad en la planificación, organización, funcionamiento y control de la atención primaria de salud, sacando el mayor partido posible de los recursos locales, nacionales y de otros recursos disponibles; y, con tal fin, desarrolla, mediante la educación apropiada, la capacidad de las comunidades para participar. 6. Debe estar apoyada por sistemas de interconsultas integrados, funcionales y que se apoyen mutuamente, con vistas a la mejora progresiva de la atención sanitaria completa para todos, dando prioridad a los más necesitados. 7. Se basa, tanto en el plano local como en el de referencia, en personal de salud, con inclusión, según proceda, de personas médicas, enfermeras, parteras, auxiliares y trabajadoras sociales, así como de personas que practican la medicina tradicional, en la medida en que se necesiten, con la preparación debida social y técnicamente, para trabajar como un equipo de salud y atender a las necesidades de salud expresadas de la comunidad. 8 / Atención primaria de la salud

VIII Todos los gobiernos deben formular políticas, estrategias y planes de acción nacionales con objeto de iniciar y mantener la atención primaria de salud como parte de un sistema nacional de salud de gran alcance y en coordinación con otros sectores. Para ello, será necesario ejercer la voluntad política para movilizar los recursos del país y utilizar racionalmente los recursos externos disponibles. IX Todos los países deben cooperar, con espíritu de solidaridad y de servicio, a fin de garantizar la atención primaria de salud para todo el pueblo, ya que el logro de la salud por la población de un país interesa y beneficia directamente a todos los demás países. En este contexto, el informe conjunto OMS/UNICEF sobre atención primaria de salud constituye una base sólida para impulsar el desarrollo y el funcionamiento de la atención primaria de salud en todo el mundo. X Es posible alcanzar un nivel aceptable de salud para toda la humanidad en el año 2000 mediante una utilización mejor y más completa de los recursos mundiales, de los cuales una parte considerable se destina en la actualidad a armamento y conflictos militares. Una verdadera política de independencia, paz, distensión y desarme podría y debería liberar recursos adicionales que muy bien podrían emplearse para fines pacíficos y, en particular, para acelerar el desarrollo social y económico asignando una proporción adecuada a la atención primaria de salud, en tanto que es elemento esencial de dicho desarrollo.1

La Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de Salud exhorta a la acción urgente y efectiva, nacional e internacional, a fin de impulsar y poner en práctica la atención primaria de salud en el mundo entero, y particularmente en los países en desarrollo, con un espíritu de cooperación técnica, y de acuerdo con el Nuevo Orden Económico Internacional. La Conferencia insta a los gobiernos, a la OMS y a UNICEF, y a otras organizaciones internacionales, así como a los organismos multilaterales y bilaterales, a las organizaciones no gubernamentales, a los organismos de financiación, a todo el personal de salud y al conjunto de la comunidad mundial a que apoyen, en el plano nacional e internacional, el compromiso de promover la atención primaria de salud y de dedicarle mayor apoyo técnico y financiero, sobre todo en los países en desarrollo. La Conferencia exhorta a todas las entidades antedichas a que colaboren en el establecimiento, el desarrollo y el mantenimiento de la atención primaria de salud, de conformidad con el espíritu y el contenido de la presente Declaración. En resumen la APS propuso cuatro pilares básicos y cinco principios para alcanzar la meta Salud Para Todos en el 2000 (SPT2000), desarrollo tecnológico apropiado, fortalecimiento de la gestión administrativa de los servicios de salud, participación comunitaria y procesos de intersectorialidad como parte del desarrollo económico y social. Los principios 1 «Atención Primaria de la Salud a 25 años de Alma Ata». Disponible en http://www.paho.org/ spanish/dd/pin/almaata25.htm. Las cursivas son nuestras. Andina; Doval / 9

de igualdad, equidad, calidad, suficiencia y pertenencia social enmarcaron todas las declaraciones internacionales de Salud para Todos. Ahora, pasadas tres décadas desde la Declaración de Alma Ata, muchos críticos han concluido que la APS fue un experimento que fracasó. Otros argumentan que, en su sentido pleno, liberador, la Atención Primaria de Salud nunca se intentó llevar a cabo. Una de las motivaciones de este trabajo es determinar cuáles fueron los condicionantes que limitaron alcanzar la salud para todos en el 2000. Y de ello responderemos a la pregunta del título, si es una meta, un mito, u otra cosa… Para llamar a las cosas por su nombre empezaremos definiendo meta, mito y estrategia de acuerdo a la Real Academia Española Meta (del griego): “Fin a que se dirigen las acciones o deseos de alguien”. Mito (del griego): 1) Narración maravillosa situada fuera del tiempo histórico y protagonizada por personajes de carácter divino o heroico. Con frecuencia interpreta el origen del mundo o grandes acontecimientos de la humanidad. 2) Historia ficticia o personaje literario o artístico que condensa alguna realidad humana de significación universal. 3) Persona o cosa rodeada de extraordinaria estima. 4) Persona o cosa a las que se atribuyen cualidades o excelencias que no tienen, o bien una realidad de la que carecen. Estrategia (Del latín strategîa, y éste del griego): 1) Arte de dirigir las operaciones militares. 2) Arte, traza para dirigir un asunto. 3) Mat. En un proceso regulable, conjunto de las reglas que aseguran una decisión óptima en cada momento. Tomaremos las últimas acepciones de cada una de las definiciones. En el V apartado de la Declaración se determina la SPT en el 2000 como la meta y la APS como la estrategia para alcanzarla. De manera que sólo nos queda evaluar si es un mito... u otra cosa...

10 / Atención primaria de la salud

Capítulo 2 Nacimiento de la Atención Primaria de la Salud CONTEXTO

HISTÓRICO

Ante el fracaso histórico de la meta «Salud para todos en el año 2000» y para poder responder a la pregunta sobre qué pasa hoy con la Atención Primaria de la Salud (APS) es imprescindible realizar la búsqueda genealógica de este nuevo discurso sobre el proceso de salud-enfermedad que tuvo su auge en la conferencia de Alma Ata en 1978. Entendemos que la estrategia de APS surgió como discurso luego de algunas experiencias de comunidades y estados llamados del tercer mundo para dar respuesta a los problemas de salud de su población en forma muy exitosa y con bajos costos. El ejemplo fundamental fue la experiencia China con sus «médicos descalzos». Durante la década del sesenta y principios del setenta el mundo estuvo marcado por muchos cambios económicos y políticos que creemos influyeron en la transformación del discurso de la Organización Mundial de la Salud (OMS) que a su vez permitió la aparición de la estrategia de APS. Este período se inscribe en el contexto de la «Guerra Fría» entre las dos superpotencias, y en el que Gran Bretaña y Francia pierden prácticamente la totalidad de sus colonias en un proceso que se inició finalizada la segunda guerra mundial. Se producen la Revolución Cubana, la Revolución Cultural China y la guerra de Vietnam. A principios de los setenta comienza el conflicto árabe-israelí, la Organización de Países Exportadores de Petróleo (OPEP) arrastra a los países industrializados a una crisis del sector energético. Se produce una crisis de confianza en EEUU, económica y política. Económica por el derrumbe del sistema de Bretton Woods, que trajo inflación y desempleo, y política por el escándalo de Watergate y la derrota en la guerra de Vietnam. En el primer mundo se instala el pesimismo con respecto a las posibilidades de crecimiento de los países industrializados, crisis de los llamados estados de bienestar y pérdida de credibilidad en el modelo económico keynesiano. En el llamado segundo mundo (los países socialistas) se produce una crisis de credibilidad en la URSS por el terrorismo de estado, la carrera armamentística, la invasión a Checoslovaquia, el alejamiento de China y de la Yugoslavia de Tito. El tercer mundo se caracteriza por la búsqueda de independencia y desarrollo, por una explosión demográfica que altera el equilibrio mundial y por una gran inestabilidad política con mira al modelo socialista como meta. Según el historiador Eric Hobsbawm, esta explosión demográfica en los países pobres es el cambio fundamental del siglo XX: Andina; Doval / 11

La explosión demográfica del mundo pobre fue tan grande porque los índices básicos de natalidad de esos países solían ser mucho más altos que los del mismo período histórico en los países desarrollados, y porque los elevados índices de mortalidad, que antes frenaban el crecimiento de la población, cayeron en picada a partir de los años cuarenta, a un ritmo cuatro o cinco veces más rápido que el de la caída equivalente que se produjo en Europa en el siglo XIX.1

El mismo historiador dice al comienzo del capítulo «El Tercer Mundo y la revolución»: (...) cualquiera que sea la forma en que interpretemos los cambios en el tercer mundo y su gradual descomposición y fisión, hemos de tener en cuenta que difería del primero en un aspecto fundamental: formaba una zona mundial de revolución, realizada, inminente o posible. El primer mundo se mantenía estable política y socialmente cuando empezó la guerra fría. Todo lo que pudiese bullir bajo la superficie del segundo mundo pudo ser contenido por la tapadera del poder de los partidos y por la posibilidad de una intervención militar soviética.2

Este clima caracterizaba al mundo a mediados de los setenta. En la OMS se sumaron muchos países subdesarrollados y en 1973 asumió como director general el Dr. H. Mahler quien, entre otras cosas, impulsó la APS y propuso la meta de «Salud para todos en el año 2000». Pero durante la década del setenta se empezó a perfilar un nuevo rumbo económico y político: el giro mundial hacia el neoliberalismo que tuvo su expresión máxima en la década del ochenta y noventa. Entre los setenta y los ochenta el tercer mundo empezó a diferenciarse, los países de la OPEP aumentaron su producto bruto nacional con una fuerte desigualdad en la distribución del ingreso, algunos países se industrializaron fuertemente por la globalización de la producción como Corea del Sur, los llamados «tigres del asiático», México y Brasil. Los países africanos y asiáticos continuaban siendo en su mayoría agricultores, en muchos países s...