Anémie ferriprive - Leçon d\'hématologie, adaptée au concours PACES. PDF

Preview

Summary

Leçon d'hématologie, adaptée au concours PACES....

Description

L’anémie par carence en fer : L’anémie ferriprive ou anémie par carence martiale est une anémie microcytaire hypochrome hyposidérémique en rapport avec un épuisement des réserves en fer dans l’organisme.

!

I- Introduction et généralités :

1- Epidémiologie : L’anémie ferriprive est la plus fréquente des anémies carentielles, elle se voit à tous les âges de la vie et surtout sur des terrains particuliers : Organismes en expansion, comme l’enfant, l’adolescent et chez les femmes enceintes et allaitantes. Elle touche environs 14% des femmes adultes et 11% des enfants de moins de 5 ans.

2- Rappel sur le métabolisme du fer : A- Répartition du fer dans l’organisme : Le fer est un élément indispensable à toute forme de vie et en particulier pour le transport de l'oxygène. Il existe sous deux formes, le fer ferreux (Fe2+) et le fer ferrique (Fe3+). L’organisme contient entre 3 et 4g de fer chez l’adulte, cette quantité étant répartie en plusieurs compartiments : • Compartiment fonctionnel : Représente 70% du fer total soit environs 2,8g chez l’adulte. Il est constitué essentiellement par le fer de l’hémoglobine (60%), celui-ci étant un élément nécessaire à la synthèse de l’hème au niveau de l’érythroblaste. • Compartiment de transport : Représente 0.1% du fer total soit 4mg. Dans le plasma, le fer est exclusivement lié à la transferrine (Sidérophiline). • Compartiment de réserve : Représente 1g chez l’adulte soit 25% du fer total. Ces réserves se situent essentiellement au niveau du foie et les cellules du système phagocytaire mononuclées, sous forme de : -

Ferritine : 15%. D’hémosidérine : 10%.

Remarque : La ferritine est une protéine de l’inflammation, elle augmente donc dans cette situation indépendamment de l’état des réserves en fer de l’organisme. Compartiement fonctionnel (70%) : 2,8g.

Fer : 3-4g.

Compartiment de transport = Transferrine (0,1%) : 4mg.

Compartiment de stockage (25%) : 1g.

Hémoglobine : 60%.

Ferritine : 15%.

Protéines hemniques et non-hémniques (10%).

Hémosidérine : 10%.

B- Mouvement du fer dans l’organisme :

Le métabolisme du fer se fait en vase clos avec des échanges entre les différents compartiments. • L’absorption : Le fer de l'organisme provient exclusivement des apports alimentaires, la ration quotidienne équilibrée étant d’environs de 10 à 20mg de fer. L’absorption se fait au niveau du duodénum et jéjunum proximal, cependant, seule une faible fraction de cet apport est réellement absorbée : Elle concerne 10% du fer ingéré soit 1 à 2 mg/j pour une alimentation équilibrée (Jusqu’à un maximum de 7-8mg). La ration quotidienne équilibrée en fer varie en fonction de l’âge, du sexe… Celle-ci est augmentée au cours de l’enfance, l’adolescence et chez la femme enceinte… (Voir tableau). Nourrisson : Adolescent : Femme enceinte ou allaitante : Femme en activité génitale : Femme ménopausée et homme :

Besoin/jour : 1,5mg. 2mg. 3mg. 2mg. 1mg.

Apports/jour : 15mg. 20mg. 30mg. 20mg. 10mg.

Les apports alimentaires fournissent du fer ferrique sous forme de fer héminique (Viandes rouges, abats, poissons), mieux absorbé, et sous forme non héminique (Féculents, cacao, épinard…).

-

-

Fer héminique : Le fer héminique représente environ 2/3 du fer absorbé alors qu'il ne constitue qu'1/3 des apports. Les protéines héminiques sont digérées, l'hème est libéré, se fixe sur un récepteur et est incorporé par les entérocytes sans grande influence des autres nutriments. Une fois dans l’entérocyte, Le fer est libéré dans la cellule par l’hème oxygénase. Fer non héminique : Le fer non héminique est réduit par l'acidité gastrique et son absorption par l'entérocyte est fortement influencée par la présence d'autres nutriments dont certains favorisent son absorption (Typiquement les acides, favorisant la réduction du fer ferrique en fer ferreux), tandis que beaucoup peuvent empêcher l'absorption du fer (Exemple du calcium). L'absorption du fer à la surface apicale de l'entérocyte est assurée par une protéine appelée DMT1 (Dimetal transporter 1) ou Nramp2. Pour être transporté par la protéine DMT1, le fer doit être réduit par une réductase ferrique associée à la protéine DMT1.

Une fois dans l'entérocyte, le fer peut être stocké sous forme de ferritine ou entrer dans ce que l'on appelle le pool labile de fer dont la nature biochimique est mal définie. S'il entre dans le pool labile, le fer peut être exporté à la surface basolatérale de l'entérocyte par une autre protéine appelée ferroportine. Celle-ci est également associée à une protéine appelée héphaestine qui assure l'oxydation du fer ferreux en fer ferrique, lui permettant de se fixer rapidement à la transferrine circulante au contact de la surface basolatérale de l'entérocyte. Le transfert du fer de l'entérocyte vers la transferrine plasmatique est très largement régulé par, d'une part, l'état des réserves en fer de l'organisme et, d'autre part, le niveau d'activité érythropoïétique global.

• Transport plasmatique et captation : La transferrine possède 2 domaines capables de fixer le fer avec une affinité équivalente. Il existe donc de la transferrine diferrique, de la transferrine monoferrique et de l'apotransferrine, dont l’affinité pour le récepteur à la transferrine varie (Plus important pour la diferrique). Pratiquement toutes les cellules de l'organisme possèdent des récepteurs à la transferrine à leur surface, à l'exception des globules rouges matures (Les précurseurs érythroblastiques étant les cellules les plus riches en récepteur). Le complexe transferrine-Récepteur est endocyté, le fer est libéré, la transferrine est excrétée et le récepteur recyclé. Le fer est par la suite dirigé vers les mitochondries pour être métabolisé.

Les échanges de fer entre les hépatocytes et la transferrine plasmatique sont bidirectionnels (Captation et libération) alors que les échanges entre la transferrine et les autres cellules de l'organisme sont largement unidirectionnels (Captation). Remarque : Il existe une forme soluble (Plasmatique) du récepteur à la transferrine. La quantité de récepteur soluble à la transferrine dans le plasma est modulée d'une part par l'activité érythropoïétique globale de l'organisme et d'autre part par l'état des réserves en fer. Lorsque l'activité érythropoïétique augmente, et par là le nombre d'érythroblastes de l'organisme augmente, la quantité de récepteur soluble augmente dans le plasma, en revanche, lorsque l'érythropoïèse est réduite, la concentration de récepteur soluble de transferrine diminue. D'autre part, en présence d'une carence martiale, le dosage du récepteur soluble à la transferrine s'élève tandis qu'il diminue un peu en cas de surcharge martiale. • Elimination : Les pertes sont faibles (...