Hématimétrie - Leçon d\'hématologie, adaptée au concours PACES. PDF

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Leçon d'hématologie, adaptée au concours PACES....

Description

L’hématimétrie : L’hématimètrie est l’étude qualitative et quantitative, des éléments figurés du sang.

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I- Analyse qualitative :

Elle repose sur la pratique du frottis sanguin, qui permet d’apprécier la morphologie des globules rouges, des globules blancs et des plaquettes.

1- Technique de réalisation : 1. Prélever une petite goutte de sang capillaire et la déposer à l'extrémité d'une lame. 2. Avec la deuxième lame tenue à 45 degrés par rapport à la première, toucher la goutte de sang puis l'étaler d'un mouvement bref sur la première lame pour obtenir un étalement fin. 3. Veiller à ce que, lorsque la 2ème lame rentre en contact avec la goutte, le sang ne s'étale pas jusqu'aux bords latéraux de la 1ère lame. 4. Sécher aussitôt en agitant la lame. 5. Fixer le frottis avant coloration, (le plus souvent au MGG) sans fixer la partie de la lame réservée à la goutte épaisse.

2- Rappel sur l’aspect et le rôle des cellules sanguines : • Globules rouges : Assurent le transport des gaz du sang grâce à l’hémoglobine et portent les antigènes des groupes sanguins. Ce sont des cellules anucléés en forme de disque biconcave (Ce qui explique l’halot clair au centre des globules rouges au frottis) de 7-8 microns. À l’état normal, ils ont une forme, une taille et coloration identiques. • Plaquettes sanguines : Interviennent dans l’hémostase primaire, elles sont à l’état normal regroupés en amas (10-15 plaquettes par amas). • Globules blancs : Jouent un rôle important dans les défenses immunitaires, ils regroupent les : - Polynucléaires neutrophiles (PNN) : Noyau poly-lobé (3 à 5 lobes). - Polynucléaires éosinophiles (PNE) : Granulations orangées juxtaposées.

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Polynucléaires basophiles (PNB) : Granulations violettes foncées abondantes. Monocytes : Plus grandes que les PNN et noyau à contour irrégulier mais sans lobes individualisés. Lymphocytes : Les petits lymphocytes s’identifient assez facilement : taille un peu plus grande que celle d’un GR, noyau rond, quasi-absence de cytoplasme, tandis que les grands lymphocytes sont parfois un peu difficiles à séparer des monocytes.

3- Interprétation du frottis sanguin : A- Les leucocytes : • Appréciation du nombre de leucocytes. • La présence de PNN hypersegmentés (> 5 lobes) : Témoigne d’une carence en facteurs anti pernicieux. • Présence de es PNN hyposegmentés (< 3 lobes) : C’est le Pseudo Pelger-Huët, ou Pelger-Huët acquis, retrouvé au cours des syndromes myélodysplasiques (MDS) et des infections sévères. Remarque : L’anomalie de Pelger-Hüet est une affection très rare et asymptomatique, à transmission autosomique dominante. Les PNN sont fonctionnellement normaux, mais le noyau de la majorité des PNN matures est bilobé : 2 lobes ronds ou ovalaires reliés par un fil de chromatine (aspect en « pince-nez »). Parfois on peut retrouver un noyau ovalaire non-lobé. Le pseudo-Pelger Ressemble à la forme constitutionnelle, mais est limité à une partie des neutrophiles sanguins et médullaires • La myélémie : Elle est définie par le passage d’éléments jeunes de la lignée granuleuse dans le sang, elle accompagne généralement une hyperleucocytose. Il s’agit généralement de myélocytes et de métamyélocytes,

plus rarement de promyélocyte. Ce passage peut être physiologique en présence de certains stimuli (Facteurs de croissance ++). • La blastose : Présence de blastes qui sont les 1ers précurseurs de la lignée lymphoïde ou myéloïde. Elle s’observe au cours des leucémies aigues lymphoblatiques (LAL) ou myéloblastiques (LAM).

B- Les globules rouges :

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• Appréciation du nombre de globules rouges. • Anomalie de taille des globules rouges : Anisocytose : Grande diversité de taille des hématies sur un même frottis. Microcytose : Globules rouges diminués de volume (Inférieur à 6 microns), se voit en cas de carence en fer, de thalassémie... Macrocytose : Globules rouges augmentés de volume (Supérieur à 9 microns), se voit en cas de carence en facteurs anti-pernicieux. • Anomalie de la coloration des globules rouges : Anysochromie : Variabilité de l'intensité de coloration des hématies sur un même frottis. Hypochromie : Diminution de coloration des hématies (L’halot clair est plus important), se voit au cours de la carence en fer par exemple. Polychromatophilie : Variabilité de coloration des hématies qui peuvent présenter des teintes différentes sur un même frottis, de façon plus ou moins homogène. Elle s'observe au cours des anémies hémolytiques et des dysérythropoïèses (Anomalie de l’érythropoïèse). • Anomalie de forme des globules rouges : Poïkilocytose : Les hématies présentent dans ce cas des formes variées avec association de nombreux aspects morphologiques différents. Echinocyte : Encore appelé cellule crénelée, il s'agit d'une hématie en forme de disque ou de sphère, hérissée de spicules fins, régulièrement répartis sur toute la surface de la cellule. Cet aspect correspond souvent à un artéfact (Frottis mal séché ou sang trop longtemps conservé). On peut cependant observer des échinocytes au cours de différents états pathologiques : urémie, pathologie gastrique tumorale ou ulcéreuse… Acanthocyte : L'hématie présente des spicules irréguliers en nombre variable (3 à 12), de taille et de répartition inégales, souvent terminés par une extrémité arrondie. On observe les acanthocytes essentiellement au cours de cirrhoses éthyliques sévères, mais également dans d’autres pathologies (Malabsorptions, splénéctomies…). Schizocyte : Le schizocyte correspond à un fragment d'hématie irrégulier, de taille et de forme variables, pouvant comporter deux ou trois extrémités pointues. L'hématie prend parfois la forme d'un casque. Cet aspect est observé au cours d'anémies hémolytiques microangiopathique, d'hémolyses dues à des prothèses valvulaires cardiaque et des brûlures sévères. Stomatocyte (Mouth cell) : Il s'agit d'un disque uniconcave. Sur frottis, la zone claire centrale de l'hématie prend la forme d'une fente ou d'un ovale. On l'observe au cours d'anomalies congénitales de la membrane des hématies (Stomatocytose), mais également en cas d'alcoolisme, au cours des cirrhoses ou des obstructions des voies biliaires.

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Elliptocyte ou ovalocyte : L'hématie est dans ce cas allongée, ovale ou ellipsoïde, à extrémité arrondie. Cet aspect s'observe au cours de l'elliptocytose héréditaire, pathologie congénitale de la membrane du globule rouge. Drépanocyte : L'hématie prend une forme allongée, classiquement en forme de faucille ou de croissant, avec deux spicules bipolaires : extrémités pointues, plus ou moins effilées. Cet aspect est spécifique de la drépanocytose. Microsphérocyte : Les hématies sont sphériques, leur coloration est foncée et homogène, avec disparition du centre clair. On les observe au cours de la maladie de Minkowski Chauffard ou sphérocytose héréditaire (Anomalies congénitale de la membrane des hématies), mais également au cours d'autres anémies hémolytiques, elles sont dans ce cas moins nombreuses. Cellule cible (Target cell) : L'aspect sur frottis est celui d'une cible ou d'une cocarde, l'hémoglobine étant répartie en périphérie et au centre de la cellule. Les cellules cibles s'observent surtout au cours de certaines hémoglobinopathies (hémoglobinose C, thalassémie), parfois au cours des carences martiales. Dacryocytes : Les hématies ont la forme d'une poire avec une extrémité arrondie et l'autre allongée, plus ou moins effilée, en forme de larme. Cet aspect est évocateur de pathologies s’accompagnant de fibrose médullaire. Annulocyte : C'est une hématie dont le centre clair est anormalement important. Cet aspect correspond à une hypochromie, le plus souvent observée au cours des grandes anémies ferriprives. Rouleaux d'hématies : Les globules rouges peuvent parfois s'accoler les uns aux autres, réalisant une image de rouleaux des gammapathies monoclonales.

• Présence d’inclusions intra-érythrocytaires : Pouvant être des parasites (Cas du paludisme), ou autres comme le corps de Howell-Joly (Granule unique noirâtre périphérique) retrouvé en cas de splénéctomie, certaines anémies hémolytiques…

C- Les Plaquettes : • •

Appréciation de leur morphologie (Macrothrombocytes). La présence ou non d’agrégats plaquettaires.

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Le nombre de plaquettes par amas.

Remarque : Le frottis sanguin doit toujours être fait pour confirmer l’hémogramme. Par exemple, en cas de thrombopénie apparente à l’hémogramme, le frottis montre la présence d’un nombre normal de plaquettes mais de macrothrombocytes. Du fait qu’ils soient volumineux, les macrothrombocytes ne sont pas calculés par l’automate comme plaquettes, d’où la thrombopénie.

II- Analyse quantitative :

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Elle se base sur la pratique de l'hémogramme, qui est l'examen biologique le plus prescrit. Il permet de dépister, explorer et suivre la plupart des hémopathies. Ses indications sont très nombreuses et dépassent largement le cadre des pathologies hématologiques.

1- Valeurs normales :

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Il comprend l’analyse des paramètres suivants (Etude quantitative) : • Numération des cellules sanguines : L’unité est de (Giga/L) ou par 106 éléments/mm3. Globules rouges : § Homme : 4,2 à 5,7 Téra/L. § Femme : 4,0 à 5,3 Téra/L. Plaquettes : 150-450 Giga/L. Globules blancs : Varie selon l’âge : § Naissance : 10-26 Giga/L. § 1-6 ans : 6-15 Giga/L. § 10 à 12 ans : 4,5 à 13,5 Giga/L. § Adulte : 4 à 10 Giga/L. •

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Dosage de l’hémoglobine : § § §

Homme : 13-17 g/dL. Femme : 12-16 g/dL. Nouveau-né : 14-23 g/dl.

• Mesure et calcul des constantes et indices érythrocytaires : Hématocrite : Il s'agit de la répartition (Exprimée en %) des globules rouges par rapport au plasma, la quantité de globules blancs et de plaquettes ne rentrant pas en ligne de compte car en quantité très petite. 𝑉𝐺𝑀(𝑥(𝑇𝑎𝑢𝑥(𝑑𝑒(𝑔𝑙𝑜𝑏𝑢𝑙𝑒𝑠(𝑟𝑜𝑢𝑔𝑒𝑠 𝐻𝑡𝑒 = ( ( %) 10

§ §

Homme : 40-52%. Femme : 37-46%.

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VGM (Volume globulaire moyen) : C’est la valeur moyenne du volume des globules rouges. Il est normalement compris entre 80 et 98 femtolitre. 𝐻𝑡𝑒(𝑥(10 (𝑉𝐺𝑀 = (𝐹𝑒𝑚𝑡𝑜𝑙𝑖𝑡𝑟𝑒((𝐹𝑙) 𝑇𝑎𝑢𝑥(𝑑𝑒 (𝑔𝑙𝑜𝑏𝑢𝑙𝑒𝑠(𝑟𝑜𝑢𝑔𝑒𝑠(

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CCMH (Concentration corpusculaire moyenne en hémoglobine) : Correspond à la quantité d'hémoglobine contenu dans 100 ml de globules rouges. Il est compris entre 32 et 36%, et ne peut dépasser 38% (Arrêt de la synthèse de l'hémoglobine dans l'érythroblaste à partir de ce taux). 𝐻é𝑚𝑜𝑔𝑙𝑜𝑏𝑖𝑛𝑒 𝑥100((%) 𝐶𝐶𝑀𝐻 = 𝐻𝑡𝑒 TGMH (Teneur globulaire moyenne en hémoglobine) : C’est le contenu moyen en hémoglobine d’un globule rouge. Paramètre moins utile, est normalement compris entre 27 et 32 picogramme. 𝐻é𝑚𝑜𝑔𝑙𝑜𝑏𝑖𝑛𝑒 𝑇𝐺𝑀𝐻 = (𝑃𝑖𝑐𝑜𝑔𝑟𝑎𝑚𝑚𝑒((𝑃𝑔) 𝑇𝑎𝑢𝑥(𝑑𝑒(𝑔𝑙𝑜𝑏𝑢𝑙𝑒𝑠(𝑟𝑜𝑢𝑔𝑒𝑠

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IDR (Indice de distribution des hématies) ou RDW (Red Distribution Width) : L'automate calcule la déviation standard du volume des globules rouges autour du VGM, il est normalement inférieur à 15%. • Mesure et calcul des constantes et indices plaquettaires : VPM (Volume plaquettaire moyen) : Paramètre qui désigne le volume moyen ou la taille moyenne des plaquettes. Les valeurs considérées comme normales dans une analyse sanguine sont situées entre 7 et 11 femtolitre.

• Etablissement de la différentielle (Formule ou équilibre) leucocytaire : N’est pas toujours systématiquement faite, elle est à demander spécifiquement : - Polynucléaires neutrophiles : 1,5 à 7,5 Giga/L. - Polynucléaires basophiles : 0 à 0,5 Giga/L. - Polynucléaires éosinophiles : 0 à 0,5 Giga/L. - Monocytes : 0,1 à 1 Giga/L. - Lymphocytes : 1 à 4 Giga/L.

2- Interprétation d’un hémogramme : Il est impératif de reconnaitre les variations physiologiques de ces paramètres (Femme enceinte, enfant, âge, sexe….), et pathologiques, qu’on peut résumer de la manière suivante : • Globules rouges : - Polyglobulie : Excès pathologique de globules rouges. - Anémie : Baisse du taux d'hémoglobine (Varie dans le même sens que l’HT, GR) : § Homme : < 13 g/dL. § Femme : 15% Macrocytose : VGM > 100 fl. Microcytose : VGM < 80 fl. Hypochromie : CCMH < 32%.

Remarque : Une CCMH > 36% traduit en premier lieu un artifice d’hémogramme lié le plus souvent à la présence d’une agglutinine froide.

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• Plaquettes : Hyperplaquettose (Thrombocytose) : > 450 Giga/L. Thrombocytémie : > 600 Giga/L. Thrombopénie : < 150 G/L (Le seuil hémorragique est de 50 giga/L). VPM élevé : Les plaquettes jeunes sont plus grosses, et une augmentation du VPM se produit lorsque qu’il y a augmentation du nombre de plaquettes produites. Il est donc associé aux thrombopénies de destruction (Renouvellement rapide). VPM abaissé : Associés aux thrombopénies centrales comme aplasies ou hypoplasies médullaires. Il est aussi associé aux splénomégalies (Séquestration splénique : Les plaquettes les plus volumineuses sont retenus dans la rate). • Globules blancs : Hyperleucocytose : > 10 Giga/L. Leucopénie : < 4 Giga/L. Polynucléose neutrophile (Exemple : Infection, cancer, syndrome inflammatoire, physiologique…) : > 7,7 Giga/L. Neutropénie (Exemple : Infection virale, médicamenteuse, leucémie…) : < 1,5 Giga/L. Neutropénie modérée : Entre 0,5-1,5 Giga/L. Agranulocytose (Neutropénie sévère) : < 0,5 Giga/L. Hyperéosinophilie : > 0,7 Giga/L. Basophilie : Rare. Hyperlymphocytose (Exemple : Leucémie lymphoïde chronique) : > 4 Giga/L. Lymphopénie (Exemple : Infections virales) : < 1 Giga/L. Monocytose (Exemple : Tuberculose) : > 1 Giga/L. Monocytopénie (Rarement isolée) : < 0,1 Giga/L.

Remarque : Si une hyperleucocytose est associée à une polynucléose neutrophile, on parle d’hyperleucocytose neutrophile. • •

Bicytopénie : Atteinte de 2 lignées. Pancytopénie : Atteinte de 3 lignées.

• Femme enceinte : On peut observer au cours de la grossesse des variations physiologiques de l'hémogramme concernant les trois lignées sanguines. On peut retrouver un taux d’hémoglobine diminué (Jusqu’à 10,5 g/dL), du fait de l’hémodilution plasmatique au cours du 3ème trimestre. Il ne faut cependant pas éliminer une anémie vraie. On assiste aussi à une augmentation progressive du nombre de polynucléaires neutrophiles et une thrombopénie (Inconstante) physiologique. Remarque : Certaines étiologies entraînant un abaissement ou une élévation de ces paramètres plus ou moins importants. Par exemple les hémolyses chroniques entraînant une élévation importante du taux de réticulocytes, les anémies par carence en facteurs antipernicieux une élévation importante du VGM (Supérieur à 110), tandis que l’anémie est profonde (Hémoglobine inférieur à 6, pouvant arriver jusqu’à 3).

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III- Médullogramme et biopsie de la moelle :

1- Médullogramme (Myélogramme) : Permet une étude cytologique de la moelle osseuse. Le prélèvement se fait en général au niveau du sternum, 2cm au-dessous de la fourchette sternal, mais peut aussi se faire au niveau des épines iliaques supérieures voire de la grosse tubérosité tibiale chez le bébé. Il s’agit d’aspirer le suc médullaire à l’aide d’un trocart muni d’un mandrin, puis d’en faire des frottis. . Ces principales indications sont : • Bicytopénie. • Pancytopénie. • Leucopénie (Neutropénie ou agranulocytose). • Thrombopénie. • Anémie : - Normocytaire normochrome arégénérative. - Anémie macrocytaire normochrome arégénérative. • Immunoglobuline monoclonale sérique ou urinaire. • Présence de cellules anormales au frottis sanguin.

2- Biopsie ostéo-médullaire : Permet une étude histologique de la moelle osseuse. Le prélèvement se fait exclusivement des épines iliaques. Il s’agit de retirer un fragment d’os pour une étude anatomopathologique. Ces indications sont : • Moelle pauvre : Suspicion d’une aplasie médullaire. • Bilan d’extension des lymphomes....