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Tipos de muerte por axfisia y su explicación así como signos en el cuerpo de la muerte por axfisia....

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MEDICINA LEGAL Y FORENSE AXFISIAS MECANICAS

 Las asfixias mecánicas son un tipo de lesión que incluyen todos aquellos procesos que producen una alteración en el intercambio gaseoso.

Dentro de este tipo de casos pueden englobarse distintos métodos violentos de producir la anoxia, pero todos ellos tienen en común la dificultad respiratoria, independientemente de cual sea el mecanismo letal final. En este tipo de fallecimientos lo primero que hay que hacer es establecer la causa de la muerte y confirmar que se trata de una asfixia y cuál ha sido el procedimiento de la misma. A continuación, lo primordial es establecer si es consecuencia de algún acto delictivo y, en tal caso, reconstruir los hechos en la medida de lo posible para identificar al responsable. Para ello, se van a exponer en el presente tema, las principales características lesionales y los hallazgos autópsicos más habituales en cada uno de los casos. Las asfixias mecánicas son un tipo de lesión que incluyen todos aquellos procesos que producen una alteración en el intercambio gaseoso.

Concepto de asfixia mecánica Una asfixia mecánica es cualquier procedimiento que impide a nivel pulmonar el intercambio gaseoso entre la sangre y el aire ambiental. Esta supresión deriva en una disminución del oxígeno sanguíneo y un aumento de la concentración de dióxido de carbono en la sangre que se traduce en una insuficiencia respiratoria. Dentro de las asfixias mecánicas se van incluir diversos procedimientos pero todos ellos tienen en común la anoxia como mecanismo de muerte.

Congestión craneal: se produce un acumulo sanguíneo en los vasos craneales que hacen que la cabeza tenga una apariencia enrojecida.

Protusión lingual. Examen externo Aspecto cianótico: aspecto azulado que se asocia con los fallecimientos y situaciones en las que hay un déficit de oxígeno.

Petequias: punteado hemorrágico que, a nivel externo, aparece principalmente en la conjuntiva Hemorragias petequiales: principalmente presentes a nivel de la superficie epicárdica y pulmonar.

Congestión visceral: se produce un acúmulo sanguíneo en los Examen interno

distintos órganos y vísceras.

Edema pulmonar: la falta de oxígeno en los tejidos deriva, concretamente en el corazón, en un déficit funcional que se traduce en una insuficiencia cardíaca. Una de las consecuencias de la insuficiencia cardíaca es el acúmulo de líquido en los pulmones.

Todos estos hallazgos se caracterizan porque pueden estar presentes o ausentes y por el hecho de que son inespecíficos. Eso quiere decir que por sí mismos, si no tenemos otros datos del fallecimiento, no nos van a orientar sobre la causa de la muerte y pudiera pasar inadvertido que se trata de una muerte asfíctica.

Clasificación según el mecanismo de acción  Acción mecánica extrínseca: se impide la entrada de aire o la realización de moviemitnos inspiratores producido por: ahorcadura, estrangulamiento (manual, antebraquial o de lazo) y/o presa cervical. También puede venir producido por el taponamienot de los orificios respiratorios o la comprenisión toracoabdominal.  Sustancias en vías respiratorias: hay algo que obstruye la correcta llegada del aire a los alveólos pulmonares. Se pueden producir la entrada de sustancias sólidas (enterramientos/derrumbamientos, aspiración de alimentos o atragantamiento….) o líquidos (en el caso de sumersión)  Falta de oxigeno respirable:denominada asfixia ambiental. Se puede dar tanto en confinamientos o desplazamientos de gases como sería la intoxicación por monóxido de carbono. Una vez determinado que nos hallamos ante una muerte asfíctica los principales problemas de interés médico legal van a ser: 1. Diagnóstico de la causa de la muerte. 2. Etiología ML. 3. Será necesario realizar siempre estudio de toxicológico. 4. Establecimiento de la data de la muerte que será especialmente complicado en los casos de sumersión.

**Diagnóstico se puede dar mediante la de demostración de alteraciones típicas. Estudio de la vitalidad: con el objeto de ver si las lesiones asfícticas se produjeron en vida o son post-mortales. Incluye la presencia de fracturas, infiltrados hemorrágicos, roturas musculares, demostración histológica-histoquímica. **Etiología ML estudio cuidadoso del lugar de los hechos. Objetivación de lesiones defensivas y valorarización de los antecedentes.

Ahorcadura La ahorcadura es un tipo de asfixia mecánica que se produce por compresión extrínseca en el cuello. La presión se produce por un lazo sujeto a un punto fijo y sobre el cual se soporta el peso completo del cuerpo o parte del mismo. Dependiendo de si el cuerpo está completamente colgado en el aire o si tiene alguna parte del cuerpo apoyada sobre el suelo u otra superficie estaríamos hablando de dos tipos de ahorcadura:  Ahorcadura completa: se produce cuando el cuerpo está completamente suspendido y sin apoyo en ninguna superficie.  Ahorcadura incompleta: es la más frecuente y se produce cuando el cuerpo se encuentra apoyado en alguna superficie. Dentro de esta tipología se incluyen las situaciones en las que la persona esta con los pies apoyados en el suelo, sentada o tumbada sobre una superficie. Aunque a priori, no parezca posible que se produzca el fallecimiento en estos casos es, sin embargo, la forma más habitual de ahorcadura. Lo que se produce es una compresión bilateral simultánea sobre una estructura denominada seno carotídeo que hace que la persona pierda la conciencia y después, al estar todo el peso del cuerpo suspendido sobre el cuello, la comprensión impide la entrada de aire o la llegada y salida del riego cerebral y se produce el fallecimiento. Dependiendo de la posición del nudo podremos hablar de una ahorcadura simétrica cuando el nudo se encuentra debajo del mentón o en la región nucal o, por el contrario hablaremos de una ahorcadura asimétrica si el nudo se encuentra lateralizado, normalmente a la altura del pabellón auricular. Como en las demás muertes violentas, lo primordial es conocer la causa de la muerte pero, además, es preciso averiguar si el fallecimiento es consecuencia de un acto delictivo. En las ahorcaduras podremos diferenciar cuatro tipos de etiologías médico-legales:

Algunas personas encuentran excitación sexual al sentir un leve nivel de anoxia. En algunos de esos casos el juego sexual excede el objetivo y se producen ahorcaduras accidentales. 

Suicida: es la tipología más frecuente.

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Accidental: se ha descrito en casos de juegos autoeróticos o en caso de juegos.

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Homicida: es excepcional.



Judicial: en casos de sentencia de muerte en determinados países.

Concretamente la ahorcadura no solo va a tener como causa de muerte la dificultad en el intercambio gaseoso, sino que va a ser compatible con otro tipo de mecanismos letales (no todos ellos anóxicos) que serían: 

Anoxia-anóxica por obstrucción de las vías respiratorias a la altura en la que el lazo comprime el cuello.



Anoxia cefálica por obstrucción de los vasos cervicales (arterias carótidas, venas yugulares o arterias vertebrales) que quedan ocluidos por la presión externa del lazo.



Inhibición por estimulación del seno carotídeo. Una compresión intensa de ambos senos carotídeos puede producir la pérdida de la conciencia, pero también una lesión del sistema nervioso central con desenlace de muerte.



Lesión medular: en este caso, aunque sea un tipo de fallecimiento en ahorcadura el mecanismo estricto no es asfíctico pero se coloca aquí por motivos didácticos. Se produce cuando el cuerpo se tira de cierta altura, al caer con fuerza sobre el lazo del cuello se produce una sección medular que desencadena el fallecimiento y que, en ocasiones se asocia con una fractura de las primeras vértebras cervicales.

A nivel autópsico los hallazgos más importantes estarán relacionados con el surco que deja el lazo en el cuello. A nivel interno los hallazgos más característicos serían:

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Línea argéntica: condensación del tejido celular subcutáneo por debajo del surco. Su presencia indica vitalidad, es decir, la víctima estaba con vida cuando se produjo la ahorcadura.

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Hemorragias musculares en musculatura del cuello en la zona por la que pasa el lazo.

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Lesiones vasculares producidas por el lazo.

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Fracturas del esqueleto laríngeo que, en ocasiones, son las responsables del cierre de la vía aérea.

**Lazo en el cuello: El surco que deja el lazo en el cuello se caracteriza por:  Ser una depresión cervical longitudinal.  Ser oblicuo y ascendente hacia el nudo.  Mayor profundidad en zona opuesta al nudo.  Generalmente es único.  No se continúa, sino que se encuentra interrumpido en el nudo.  Generalmente supratiroideo.  El fondo del surco es de consistencia dura y apergaminada. Esto será un signo de vitalidad, es decir, indicará que la persona se encontraba con vida cuando la ahorcaron y que no se trata de suicidio simulado. **Otros hallazgos externos  Livideces en piernas habitualmente.  Rostro congestivo.  Petequias.  Otorragia.  Protusión lingual (arcadas dentarias).  Lesiones traumáticas (valoración cuidadosa) producidas por choques y/o convulsiones durante el proceso.

Estrangulamiento El estrangulamiento se distingue de la ahorcadura principalmente, porque en el estrangulamiento el cadáver no se encuentra suspendido y la fuerza que se hace sobre el lazo no es la de su propio cuerpo, porque la etiología médico legal es, esencialmente homicida y porque no solo puede ser realizada mediante un lazo, sino que podrá producirse también con el cuerpo manualmente o con el antebrazo.

Estrangulamiento a lazo: atendiendo al examen externo, las características del surco van a ser muy diferentes a las de la ahorcadura. 

Erosiones cercanas a la zona del surco: producidas por la propia víctima al intentar quitarse el lazo.

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Hay que tener cuidado en el caso de ancianos, niños y cadáveres en descomposición ya que puede producirse la presencia de falsos surcos y realizar un diagnóstico de estrangulamiento erróneo.

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No suele encontrarse cerca del cadáver el objeto con el que se ha realizado el estrangulamiento, y por ello es necesario observar con lupa el fondo del surco para buscar fibras que nos orienten sobre el lazo empleado.

En el examen interno el principal hallazgo van a ser las equimosis musculares en la región cervical y las lesiones contusas pericraneales que se producen durante el forcejeo de la víctima.

Estrangulamiento manual: asfixia mecánica externa en la que la constricción cervical se realiza mediante presión con una o dos manos. El examen externo no siempre orienta sobre la etiología de la muerte ya que en muchos casos no quedan rastros cutáneos de la estrangulación. En caso de haber hallazgos se tratan principalmente de: equimosis o erosiones.

En el examen interno si podremos observar infiltrado hemorrágico en la musculatura cervical que se va a representar la forma de los dedos. También se describe lesión del esqueleto laríngeo con mayor frecuencia que en variante a lazo. Ilustración.

**Características de la ahorcadura  Orientación horizontal.  Su profundidad es uniforme en todo el recorrido que, por otro lado, suele ser completo.  El surco frecuentemente es múltiple ya que la víctima suele resistirse y, entonces suelen realizarse varios intentos.  La ubicación es más baja que en la ahorcadura: a la altura del tiroides o infratiroideo.  Fondo casi siempre blando.  Hay que tener en cuenta que puede desaparecer en cadáveres que se encuentren sumergidos.  En ocasiones se produce la coexistencia con signos de estrangulación manual.

Sofocación La sofocación es un término genérico que incluye varios tipos de asfixia mecánica que tienen en común que su mecanismo es exclusivamente la anoxia anoxémica. En los casos en los que se produce como consecuencia de un accidente no suelen observarse lesiones externas salvo las típicas de una muerte asfíctica. En cambio, si el fallecimiento se produce como consecuencia de un homicidio, podremos observar las siguientes lesiones:  Equimosis (ungueales, redondeadas, perinasales-peribucales).  Lesiones cara interna labios (al presionar para tapar la entrada de aire por la boca queda la marca de los dientes en el interior de la mucosa bucal).

 Rotura frenum gingivo-lavial.  Fractura del esqueleto nasal. **Asfixia Accidental 

Niños con bolsas de plástico en la cabeza.

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Acto sexual.

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Apoyos en almohada (intoxicación etílica; epilépticos).

**Lesiones más frecuentemente objetivadas En estos casos las lesiones más frecuentemente objetivadas son: 

La presencia del cuerpo extraño en la vía respiratoria. El lugar de oclusión variable (glotis, tráquea, bronquio, totalidad de la vía aérea).



Es importante descartar un posible descenso postmortal que pueda desorientar sobre la causa real de la muerte.

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Rotura de vía respiratoria ya sea por el cuerpo extraño o por maniobras realizadas para su extracción.

Compresión toraco-abdominal En la compresión toraco-abdominal la etiología médico legal más habitual es la accidental, ya sea en niños que duermen con sus padres sin las medidas de seguridad necesarias, o en accidentes laborales en los que se producen derrumbamientos (especialmente en la construcción). Se han descrito casos de homicidios en el pasado pero, en la actualidad se consideran poco frecuentes. Las lesiones más frecuentemente objetivadas en las compresiones toraco-abdominales son:  Fracturas costales y/o esternal.  Roturas y hemorragias pulmonares. Carencia de aire-respirable

Cuando se produce confinamiento, lo que ocurre es que se produce una progresiva reducción del O2 en un espacio cerrado. En estos casos la etiología médico legal es también la accidental dentro del ámbito laboral, aunque también se ha descrito algún caso de suicidio colectivo en alguna secta. La etiología homicida es muy rara. En el caso de que lo que se produzca sea una intoxicación por monóxido de carbono u otro gas, también predomina la etiología accidental. También hay casos, aunque menos frecuentes, de personas que se suicidan con los gases desprendidos por el motor del coche encendido. Las lesiones en estos casos son prácticamente inexistentes. Se han descrito, principalmente uñas rotas y excoriaciones al intentar salir del lugar donde se ha producido el confinamiento.

Sumersión La sumersión es un tipo de muerte asfíctica producida al introducirse el organismo en un medio líquido. No debe incluirse bajo el término de sumersión, la penetración de material semilíquido o pastoso en la vía respiratoria (como en casos de broncoaspiración de contenido gástrico líquido y, en esos casos, estaríamos hablando de sofocación por oclusión de las vías respiratorias). Dependiendo del porcentaje de cuerpo que se encuentra sumergido, podemos hablar de sumersión completa o incompleta. También podemos diferenciar dependiendo del medio en el que se produce la sumersión. *Secuencia: al caer en el agua< inspiración profunda antes de hudirse< apnea voluntaria< aumento de CO2 y disminución de la O2< inspiración forzada< inhalación de agua< anoxía cerebral (convulsiones primero y después aparece la muerte) La muerte por suemrsión dentro de lo homicida se considera excepcional. **Signos cadavéricos

 Livideces: son más claras y extensas que en los demás cadáveres. Poco definidas.  Cutis anserina: "piel de gallina".  Contractura de la musculatura piloerectora.  Maceración cutánea: si ha pasado mucho tiempo en el medio líquido puede llegar a producirse desprendimiento de la capa córnea de la piel en manos y pies.  Espasmo cadavérico: mantiene las rigideces. Su presencia es inconstante.  Hongo de espuma: sale por la boca y orificios nasales y no es más que una espuma que se forma al unirse el agua del medio con el aire presente en los pulmones.  Retracción pene, escroto y pezones.

Por otro lado lo más característico será encontrar espuma traqueobronquial (es el origen del hongo de espuma), cuerpos extraños que pasan al interior una vez que el cadáver ya ha fallecido, aumento del volumen de los pulmones. También se va a encontrar agua en el estómago que, de hecho, va a ayudar a establecer si el cadáver se encontraba con vida cuando se produjo la sumersión o si ha pasado con posterioridad por difusión con el medio. Se considera que la existencia de más de 500 cc. de agua en el estómago o su presencia en el duodeno son signos de vitalidad. En las muertes por sumersión van a ser especialmente importantes los exámenes complementarios. Sobre todo, para poder determinar si el sitio donde es hallado el cadáver es el mismo en el que se produjo el fallecimiento o si ha sido trasladado hasta allí por la corriente. Por otro lado, debe realizarse el estudio de las diatomeas, que son unas algas unicelulares que están presentes en el agua y que ayudarán al diagnóstico diferencial entre una muerte por sumersión y situaciones en las que el cadáver ha fallecido fuera del agua y ha sido puestos ahí con posterioridad para simular una sumersión. Estudio de diatomeas: esto se consigue ya que en una muerte por sumersión al "respirar" bajo el agua las diatomeas entran en la circulación general. Al realizar la autopsia si hay presencia de diatomeas en médula ósea se interpreta como que la persona estaba con vida en el agua.

Si las diatomeas solo están presentes en los pulmones, en cambio, se interpreta como que llegaron allí por difusión y que el sujeto ya estaba muerto cuando llego al agua. Además, resultarán de interés porque hay muchas subclases de diatomeas y si se estudia las diatomeas presentes en la medula ósea y las presentes en el agua en que se realiza el levantamiento, podremos analizar posibles diferencias e incluso ubicar el lugar primario en el que falleció el cadáver.

Resumen El concepto de muerte asfíctica engloba a varios tipos de muertes violentas que tienen en común un mecanismo letal en el que se encuentra dificultado el intercambio gaseoso. Se trata siempre de muertes, por tanto, judiciales aunque la etiología médico-legal más frecuente dependerá del tipo de muerte del que estemos hablando. Las cuestiones médicolegales más importantes que deben ser estudiadas en estos casos son: 

La causa de la muerte: obviamente, el proceso final del fallecimiento dependerá del tipo de asfixia del que estemos hablando.

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La etiología medico-legal: suicida, homicida o accidental.

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La data de la muerte: para establecer cuando se produjo el fallecimiento ya que, es habitual, que los fenómenos cadavéricos se pueden ver alterados en este tipo de fallecimiento y especialmente en la sumersión.

Hay características lesionales que van a ser comunes a todas las muertes asfícticas como: hemorragias petequiales, congestión craneal o profusión lingual, aunque son hallazgos, por un lado inconstantes y, por otro, inespecíficos de este tipo de muertes. Es decir, son hallazgos que podrán orientar al tipo de muerte asfíctica pero sin los demás hallazgos externos de la muerte asfíctica (surco, equimosis cervicales, erosiones, fracturas costales, fracturas nasales...)....