Bahan Resume Poli Anak PDF

Preview

Summary

LAPORAN RESUME KASUSDI RUANG POLIKLINIK ANAKLaporan Resume Kasus: An M Usia : 9 Tahun Tahap :... Gangguan Sistem Pernapasan Akibat : Bronkopneumonia Di Ruang Poli Anak RSUD CimacanA. Identitas Nama pasien : An M Tanggal Lahir/Umur : 06/07- Jenis Kelamin : Laki-Laki Alamat : Cikole CianjurNama Ayah :...

Description

LAPORAN RESUME KASUS DI RUANG POLIKLINIK ANAK

Laporan Resume Kasus: An M Usia : 9 Tahun Tahap :....Dengan Gangguan Sistem Pernapasan Akibat : Bronkopneumonia Di Ruang Poli Anak RSUD Cimacan

A. Identitas Nama pasien Tanggal Lahir/Umur Jenis Kelamin Alamat

: An M : 06/07-2011 : Laki-Laki : Cikole Cianjur

Nama Ayah Umur Agama Pekerjaan Pendidikan

: Tn R : 36 Tahun : Islam : Wirausaha : SMA

Nama Ibu Umur Agama Pekerjaan Pendidikan

: Ny M : 32 Tahun : Islam : IRT : SMA

B. Keluhan Ibu mengatakan os sering batuk-batuk dan nampak sesak. C. Riwayat Kesehatan Sekarang Batuk dirasakan bertambah sering apabila terkena udara dingin dan dirasakan berkurang apabila badannya terasa hangat, batuk berdahak dan dahak berwarna putih, yang dapat dikeluarkan minimal, batuk-batuk sering terutama pada pagi hari. D. Pengkajian Yang Dilakukan ( Secara Singkat ) 1. Oksigenasi Ventilasi Respirasi

: irama napas teratur, RR 28x/menit. : tarikan napas dalam dan lambat, sesekali terdapat PCH, tidak tampak adanya retraksi ICS, terdengar ronchi +, ada batuk, os tampak kesulitan untuk mengeluarkan

Transport gas Bunyi jantung

dahak. : HR 96x/menit, TD 120/90 mmhg, akral teraba hangat : bunyi jantung 1 dan II terdengar normal, tidak bunyi

jantung tambahan.

2. Nutrisi BB / TB saat ini Status nutrisi Diet Kualitas makan Lidah Mulut Abdomen Bising usus

: : : : : : : :

15 kg / 116 cm Baik Nasi Cukup bersih, tidak terdapat stomatitis gigi lengkap, tidak terdapat caries datar, supel, tidak ada kembung 10x/menit

3. Proteksi Suhu Turgor

: akral teraba hangat, suhu 36.4 0C. : baik ditandai dengan kembali dalam 2 detik.

4. Sensasi Penglihatan

: adekuat, ditandai dengan os dapat membaca nama di

Mata

:

Pupil

kemerahan, sklera tidak tampak ikterik. : pupil tampak simetris dan mengecil ketika diberi

Kondisi gigi Gusi Hidung

rangsang cahaya. : gigi lengkap, tidak ada caries maupun gigi bolong. : Tampak berwarna pink dan lembab. : Hidung tampak simetris, tidak terdapat adanya

Pendengaran

pengeluaran sekret dari hidung. : Adekuat, ditandai dengan os dapat menjawab semua

Telinga

pertanyaan yang ditanyakan oleh perawat. : Keadaan telinga bersih, kedua telinga sejajar dan

name tag dalam jarak 30 cm. area mata tampak bersih, tidak ada edema dan

simetris. 5. Cairan dan Elektrolit Minum Mukosa mulut Turgor Edema 6. Eliminasi

: : : :

6 gelas sehari (±1200 cc/hari). Tampak lembab, tidak ada lesi/ stomatitis. Elastis ditandai dengan dapat kembali dalam 2 detik. Tidak tampak adanya edema.

BAK

: Frekuensi 5x/hari, warna kuning, tidak teraba tegang

BAB

pada blas : 2 x / haridengan konsistensi lembek, warna kuning.

7. Aktivitas dan Istirahat Aktivitas

: Klien tampak aktif, berjalan dengan lurus, tidak ada

Istirahat

keterbatasan gerak. : Tidur malam dari jam 21.00-05.00 wib, tidur siang kadang-kadang ± 1 jam

8. Neurologi Kesadaran composmentis, orientasi baik ditandai dengan os dapat menyebutkan keberadaan dan aktivitasnya yang sedang dilakukan sekarang. E. Therapi Yang Diberikan 1. F. Analisa Data NO DATA SENJANG 1 DO  Batuk tidak efektif  Sputum berlebih  Terdapat suara napas tambahan ronkhi  Pola napas berubah, frekuensi 26 x/m DS  Pasien mengeluh batuk dan susah mengeluarkan dahak  Ibu pasien mengatakan anaknya tampak sesak apabila terus – terusan batuk

ETIOLOGI

MASALAH

Inflamasi

Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif

↓ Peningkatan sekret di saluran pernapasan

↓ Bersihan jalan nafas tidak efektif

G. Tindakan Yang Dilakukan Dan Evaluasi

No 1

Tindakan Yang Dilakukan Observasi  Mengidentifikasi kemampuan batuk  Monitor adanya retensi sputum Terapeutik  Atur posisi semi fowler  Pasang perlak dan bengkok di pangkuan pasien  Buang sekret pada tempat sputum Edukasi  Jelaskan tujuan dan prosedur batuk efektif  Menganjurkan tarik napas dalam dari hidung selama 4 detik, ditahan selama 2 detik, kemudian keluarkan dari mulut dengan bibir mencucu (dibulatkan) selama 8 detik.  Menganjurkan mengulangi tarik napas dalam hingga 3 kali  Menganjurkan batuk dengan kuat langsung setelah tarik napas dalam yang ke-3 Kolaborasi  Berkolaborasi pemberian mukolitik dan ekspektoran

Evaluasi S: Pasien masih mengeluh batuk dan susah mengeluarkan dahak 0: Sputum berlebih Terdapat suara napas tambahan ronkhi Respirasi 24 x / m A: Masalah belum teratasi P: Lanjutkan Intervensi

Paraf...