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Unidad. Cáncer de próstata

Objetivo

Presentación

Podríamos comenzar preguntándonos:

El cáncer de próstata se define como un crecimiento anormal de células de la glándula prostática que además, tiene la capacidad de invadir a otros órganos.1

Así mismo, el cáncer de próstata es uno de los más frecuentes en el hombre.

En este tema, se revisarán aspectos fundamentales sobre el desarrollo de esta enfermedad, con énfasis en sus factores de riesgo y en las acciones recomendadas para facilitar el diagnóstico en fases tempranas, en las cuales sea posible su tratamiento con un mejor pronóstico.

Caso clínico

Tema 1

Algunos datos, de interés, a nivel mundial sobre el cáncer de próstata son los siguientes:

En México, los datos son los siguientes:

El INEGI refiere que el cáncer de próstata afecta con mayor frecuencia a:

En el 2009:

De acuerdo con el registro histopatológico de neoplasias malignas en México, en el año 2003 el cáncer de próstata1:

Tema 2

No se conocen con exactitud todos los factores que determinan el riesgo de desarrollar cáncer de próstata, sin embargo, existen tres que son reconocidos1:

A continuación se explicará cada factor.

Edad El riesgo de padecer cáncer de próstata se incrementa con la edad como lo sugieren los siguientes datos:

Origen étnico El cáncer de próstata se presenta:

Herencia

Así mismo:

Por otra parte, se han observado factores exógenos que influyen en el desarrollo de cáncer de próstata, tales como:

En seguida se describe cada factor. Consumo de alimentos Aún no se tiene muy claro el papel que juega la alimentación en el cáncer de próstata, sin embargo se ha observado mayor prevalencia en individuos con los siguientes hábitos alimenticios:

Obesidad

En la mayoría de los estudios se ha encontrado que el riesgo de cáncer de próstata es mayor en hombres obesos.

Tabaquismo Se ha encontrado asociación entre el hábito de fumar y el riesgo de presentar cáncer de próstata.

Infecciones de transmisión sexual No se ha encontrado con certeza una relación entre infecciones de transmisión sexual y cáncer de próstata, aunque se cree que la prostatitis, resultado de las infecciones de transmisión sexual, puede estar asociada con la neoplasia. Las investigaciones actuales no son concluyentes en este punto.

Consumo de alcohol Aunque el consumo excesivo de alcohol se ha relacionado con diversos tipos de cáncer, la asociación entre la ingesta alcohólica y el cáncer prostático no es clara.

Exposición ambiental y laboral Se ha observado asociación entre la exposición a diversas sustancias ambientales y el cáncer prostático, las que han mostrado mayor asociación de riesgo son2:

Algunos estudios han sugerido que2:

Tema 3

La próstata es un órgano dependiente de testosterona y sensible a otros andrógenos.3

También son sensibles las vesículas seminales y las glándulas bulbouretrales de Cowper y uretrales de Littre, aunque es muy difícil que se presente un tumor maligno en vesículas seminales o en dichas glándulas.3 La próstata es una glándula, está compuesta por:

Cabe mencionar que el crecimiento prostático también está mediado por la acción de los siguientes tres grupos de sustancias:

Primer grupo

Segundo grupo

El complejo receptor androgénico-dihidrotestosterona (AR-DHT) activa la secreción de factores de crecimiento cuya acción es:

Tercer grupo Un tercer grupo de sustancias mediadoras del crecimiento prostático es el de:

En la transformación del cáncer los mecanismos paracrinos que se llevan a cabo en el receptor androgénico son reemplazados por un mecanismo autocrino emergente, es decir, las células cancerosas son cada vez menos dependientes de los factores de crecimiento del estroma.

En el adenocarcinoma de próstata las señales aberrantes forman:

En la carcinogénesis de la próstata es importante también la inestabilidad genómica, pues los proto-oncogenes y genes supresores de tumores están generalmente mutados, lo que provoca un crecimiento celular descontrolado.4

Tema 4

En etapas iniciales, el cáncer de próstata no causa síntomas, sin embargo en etapas avanzadas puede manifestarse con los siguientes datos1:

Para realizar un diagnóstico oportuno, además del interrogatorio específico de los síntomas mencionados, existen dos puntos que el médico debe considerar:

A continuación se describe cada uno estos puntos. Tacto rectal Esta exploración simple y sencilla permite palpar la superficie de la próstata situada en la parte anterior del recto. Las alteraciones anatómicas que se pueden encontrar en el tacto rectal, por las cuales se debe sospechar de cáncer de próstata son5:

Antígeno prostático específico (APE) El antígeno prostático específico (APE) es una proteína sérica que es producida por las células de la glándula prostática. Esta proteína se eleva cuando:

Los valores normales en un hombre promedio son de:

Por grupo de edad, se consideran niveles normales los siguientes:

En términos generales, los valores de APE se pueden clasificar de la siguiente manera:

Por lo anterior, la sospecha inicial de cáncer de próstata se basa en la integración de los hallazgos del tacto rectal con los niveles de APE.

Lo anterior debido a que el riesgo de cáncer de próstata se incrementa en adultos mayores.6

Subtema 4.1

Ante la sospecha de cáncer de próstata después del tacto rectal y de los resultados del antígeno prostático específico, se deben considerar estudios que confirmen el diagnóstico y permitan la caracterización del tumor. Estos son1:

Subtema 4.2

La combinación de los hallazgos clínicos, quirúrgicos y de gabinete permiten clasificar al cáncer prostático de acuerdo con varios parámetros. Existen diversas formas de hacerlo, las más utilizadas son7:

A continuación se describe cada una de ellas.

Clasificación TNM

De acuerdo con sus siglas se clasifica en7:

A continuación se describen cada una de ellas.

T: tumor primario

N: ganglios linfáticos regionales

M: metástasis a distancia

La clasificación TNM puede estimarse de forma clínica antes de la resección quirúrgica de la próstata con la información que disponga hasta ese momento, aunque dicha estimación puede ser inexacta o incompleta.7

Clasificación de Gleason

Este sistema clasifica al cáncer de próstata con base en el grado de diferenciación histopatológica del tejido prostático obtenido por biopsia.7

La clasificación es la siguiente7:

Este sistema de clasificación histopatológica tiene utilidad terapéutica7:

Clasificación clínica

Se utiliza para designar la extensión de la enfermedad de forma general, se deriva de la clasificación TNM.7 La Guía de Práctica Clínica Prevención y Detección Temprana del Cáncer de Próstata en el Primer Nivel de Atención la utiliza a manera de definiciones operativas7:

A continuación se explica cada una de las definiciones operativas.

Cáncer de próstata localizado

Cáncer de próstata localmente avanzado

Cáncer de próstata diseminado

Cáncer de próstata en progresión bioquímica

Clasificación de D´Amico

Sistema que estima el riesgo que presenta el paciente de que el cáncer se disemine fuera de la próstata, y por lo tanto, sólo es útil en los casos de tumor prostático localizado, es decir, cuando está confinado a la glándula (estadios T1 y T2). Utiliza la clasificación TNM, la escala de Gleason y los niveles de APE para determinar el riesgo, de la siguiente manera4:

Tema 5

Existen dos vertientes principales de tratamiento para el cáncer de próstata:

La elección de uno u otro depende de:

A continuación se explica en que consiste cada tipo de tratamiento.

De acuerdo con la Guía de Práctica Clínica Diagnóstico y Tratamiento del Cáncer de Próstata en el segundo y tercer nivel de atención1:

Las ventajas y desventajas de la vigilancia activa son las que se muestran a continuación.

Durante la vigilancia activa se recomienda realizar:

Para conservar una calidad de vida satisfactoria, con frecuencia, se requiere de procedimiento:

A continuación se explican brevemente estas opciones terapéuticas.

Prostatectomía radical Se define como:

Está indicada para pacientes con:

Linfadenectomía pélvica Además de determinar el manejo adyuvante postoperatorio, su principal utilidad radica en que brinda información pronóstica difícil de conseguir por otros medios:

La posibilidad de detectar metástasis linfáticas es de:

Radioterapia Está indicada principalmente en el cáncer localizado. Hay diversas técnicas, sin embargo con las que se han observado resultados favorables son:

Las contraindicaciones para la radioterapia externa son:

Las contraindicaciones relativas de la radioterapia son:

Cabe mencionar que:

Una forma de radioterapia es la braquiterapia.

Crioterapia Es un método que utiliza técnicas de congelación que inducen muerte celular por:

Este tipo de tratamiento está indicado en pacientes:

HIFU/ RITA El ultrasonido focalizado de alta intensidad (HIFU, por sus siglas en inglés) utiliza:

Tiene como objetivo:

Por su parte la ablación tumoral intersticial por radiofrecuencia (RITA, por sus siglas en inglés) utiliza:

Los resultados de la crioterapia, el HIFU y la RITA tienen un bajo nivel de evidencia, por lo que no son muy utilizados ni recomendados.

Terapia hormonal Es el tratamiento sistémico más común para el cáncer de próstata diseminado y existen dos modalidades:

El bloqueo androgénico médico (con análogos LHRH) o quirúrgico (con orquiectomía simple bilateral) se recomienda:

Una alternativa efectiva para el tratamiento antiandrógenos no esteroideos, como:

adyuvante

son

los

Subtema 5.1

Durante la vigilancia y el seguimiento de los pacientes con diagnóstico de cáncer de próstata se pueden detectar complicaciones de forma oportuna, también se valoran la eficacia del tratamiento y la presencia de recaídas. Una parte importante del seguimiento postratamiento es:

Es importante considerar los siguientes puntos:

El seguimiento de los pacientes debe ser estricto durante:

Durante el seguimiento se deben realizar las siguientes recomendaciones:

Recomendación 1

Recomendación 2

Subtema 5.2

Los criterios de referencia al segundo nivel de atención son:

El tiempo de incapacidad para los pacientes es:

Conclusión

El cáncer de próstata es una de las neoplasias más frecuentes en nuestro país; entre los factores de riesgo para su aparición se encuentran:

Es de suma importancia la identificación de estos factores de riesgo en el primer nivel de atención, pues con base en:

Es necesaria la clasificación y estadificación de la enfermedad, pues ello tiene relevancia pronóstica y terapéutica. El tratamiento puede ser:

De esta manera, se puede ofrecer una mejor calidad de vida a individuos con la enfermedad avanzada.

A continuación se muestra una síntesis de lo estudiado en la Unidad. Cáncer de próstata

Fin de la Unidad

Bibliografía 1. Secretaría de Salud. Guía de Práctica Clínica. Diagnóstico y Tratamiento del Cáncer de Próstata en el Segundo y Tercer Nivel de Atención. México: Secretaría de Salud; 2010. 2. Clapp R, Jacobs M, Loechler E. Environmental and Occupational Causes of Cancer: New Evidence 2005–2007. Rev Environ Health. 2008;23(1):1–37. 3. Uribe JF. Cáncer de próstata. Parte I. ¿Por qué se produce el cáncer de próstata? Aproximación a un modelo genético y molecular. Rev. Urología Colombiana. 2005;14(1):19-32. 4. Arap MA. Biología molecular en el cáncer de próstata. Archivos Españoles de Urología. 2010;63(1):1-9. 5. Alonso-Sandoica E, Jara-Rascón J, Martínez-Salamanca JI, Hernández-Fernández C. Validez diagnóstica del tacto rectal en la era del antígeno específico de la próstata. Atención primaria, 2006;37(1):9-15. 6. Sistema General de Seguridad Social en Salud. Guía de práctica clínica para la detección temprana, diagnóstico, tratamiento, seguimiento y rehabilitación del cáncer de próstata. Colombia: Ministerio de Salud y Protección Social; 2013. 7. Secretaría de Salud. Guía de Práctica Clínica. Prevención y detección temprana del Cáncer de Próstata en el Primer Nivel de Atención. México: Secretaría de Salud; 2012.

Créditos

Glosario Glándulas de Cowper: glándulas situadas a ambos lados de la uretra en el hombre, cuya función es excretar líquido eyaculatorio. Somatostatina: hormona cuya función es inhibir la liberación de la hormona de crecimiento, es secretada por el páncreas. Nicturia: expulsión involuntaria de orina durante la noche....