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CALCULOS RENALES 1.-CONCEPTO: Es una enfermedad muy común, causada por la cristalización de sales minerales presentes en la orina. Se refieren a la formación de un trozo de material sólido compuesto de sales de fosfato y carbonato cálcico o úricas, dentro del riñón a partir de sustancias que están en la orina. También conocido: nefrolitiasis, litiasis renal, piedra en el riñón. Entre el 1 % y el 15 % de las personas a nivel mundial se ven afectadas por cálculos renales en algún momento de sus vidas.

La frecuencia de nefrolitiasis por sexo es de un 13 % para el hombre y 7 % para la mujer. Estos suelen ser de calcio o niacina por lo cual se puede obtener un mayor riesgo.

2.- CLASIFICACIÒN 

Según su composición química:

1) Cálculos de calcio Es el tipo de piedra más común. El calcio es un mineral que forma parte de nuestra dieta normal. El calcio que no se necesita para los huesos y los músculos pasa a los riñones. En la mayoría de las personas, los riñones eliminan ese calcio que sobra junto con el resto de la orina. Las personas que forman piedras de calcio retienen ese calcio en los riñones. El calcio que no se elimina se une a otros desperdicios para formar una piedra. La nefrolitiasis por cálculos de sales de calcio representan entre el 75 % y el 85 % de todos los tipos, es más frecuente en varones; y los tipos de sales son las de oxalato de calcio y las de fosfato de calcio, esta última puede ser en forma de hidroxiapatita o en forma de brushita. La edad de inicio de formación de estos cálculos está generalmente entre los 20 y los 39 años de edad. 2) Cálculos de ácido úrico Se puede formar cuando hay demasiado ácido en la orina (pH < 5,4), debido a un exceso de ácido úrico en la sangre.

Representan entre el 5 % y el 10 % de los casos de nefrolitiasis, y es más frecuente en varones. Las personas con cálculos de ácido úrico pueden tener o no gota, la frecuencia de gota en este grupo es de 50 %. 3) Cálculos de cistina Son poco comunes. La cistina es una de las sustancias que forman los músculos, nervios y otras partes del cuerpo. La cistina se puede acumular en la orina hasta formar una piedra. La enfermedad que causa la formación de piedras de cistina es hereditaria. Son muy poco comunes (1 % de las nefrolitiasis) y son el producto de un transporte defectuoso de aminoácidos dibásicos (cisteina → disulfuro de cisteía o cistina y la lisina ornitina, arginina) en el intestino y en los túbulos renales. 4) Cálculos de estruvita También conocida como triple fosfato, puede formarse después de una infección del sistema urinario o por presencia de cuerpos extraños en este sistema. Estas piedras contienen el mineral magnesio y el producto de desperdicio, amoníaco además de fosfato. Este tipo de piedras es producto de la infección del tracto urinario por bacterias productoras de ureasa como Proteus. producen un cálculo mixto: carbonato de calcio (CaCO3) y estruvita (MgNH4PO4) el cual forma un cristal en forma de «Tapa de féretro» (prismas rectangulares). Es frecuente en mujeres. Pueden producir una concreción en «asta de ciervo» en el interior de los riñones. 5) Otros cálculos menos frecuentes Son de xantinas, iatrogénicos, de silicato (inducido por fármacos como efedrina, o indinavir) y los espurios o falsos.

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Según sus características estructurales:

Los cálculos renales pueden ser tan diminutos como un granito de arena o tan grandes como una perla. Incluso algunas piedras pueden tener el tamaño de una pelota de golf. La superficie de la piedra puede ser lisa o con picos. Por lo general son de color amarillo o marrón. Es posible que la ingestión de algunas pastillas como L-carnitina o populares preparados vitamínicos con calcio o magnesio ayude a la aparición de las piedras. Algunos cálculos renales que ocupan el espacio conformado por la pelvis renal adquieren forma de coral o Litiasis coraliforme.

3.-PATOGENIA La nefrolitiasis surge al romperse el equilibrio que debe mantener la solubilidad y evitar la precipitación de las sales. Para que se forme un cálculo se necesita de: a. Sobresaturación La sobresaturación se produce cuando la concentración de litogénicos sobrepasa el límite hasta el que la orina puede mantenerlos en solución. Este límite lo determinan muchos factores como el pH y la concentración y la presencia de otros compuestos. Por ejemplo, el calcio con el oxalato y el fosfato con el citrato forman muchas sustancias solubles entre sí, por lo tanto, si disminuyen las concentraciones de citrato en la orina, se produce más sobresaturación, al igual que si disminuye la cantidad de agua en la orina, lo que facilita la formación de cristales. El pH también influye, porque al aumentar este, aumenta también la cantidad total de fosfato ionizado que se une al Ca+2 y hace que se precipiten cada vez más brushita y apatita. Por el contrario, cuando el pH < 5,5 disminuye la frecuencia de cristales de fosfato, pero se eleva la de los cristales de ácido úrico. b. Cristalización Comienza con la formación de núcleos de cristales que pueden ser restos celulares o hasta otros cristales (núcleos heterogéneos). Estos núcleos se retienen en la pelvis renal; esto es posible a través de las excrecencias o proliferaciones sobre placas de apatita en papilas renales (Placas de Randall). Las Placas de Randall, que surgen en la membrana basal de la porción fina del asa de Henle, pasan a través del intersticio hacia la membrana basal del endotelio papilar cuando estas células endoteliales son lesionadas. Esto deja expuesta las placas, haciéndolas bases para la cristalización de oxalato de calcio. Inhibidores de la formación de cristales:    

Pirofosfato inorgánico: mayor acción contra cristales de fosfato de calcio que contra los de oxalato de calcio. Citrato: forma complejos solubles con el calcio. Glucoproteínas: inhiben la cristalización de oxalato de calcio. Fitato: inhibe la nucleación del oxalato cálcico, con una potencia 1000 veces superior al citrato; inhibe la nucleación del fosfato cálcico y el crecimiento cristalino del oxalato cálcico.

Placas de Randall

4.-Fisiopatología Los cálculos se forman cuando las sustancias que suelen disolverse en la orina, como oxalato y fosfato de calcio, se precipitan. La deshidratación puede llevar a la formación de cálculos renales al concentrar las sustancias que los originan en la orina por disminución de su flujo. La formación de cálculos se lleva a cabo alrededor de un núcleo o nido en el ambiente apropiado. Una sustancia que forma cálculos (oxalato de calcio, carbonato de calcio, magnesio, amonio, fosfato, ácido úrico o cistina) origina un cristal que queda atrapado en las vías urinarias, donde atrae a otros hasta formar una concreción. Los uréteres se dilatan debido a la obstrucción, lo que da lugar a la saturación alta de la orina con las sustancias formadoras de cristales, causando el crecimiento continuo de la concreción, la formación de más cristales y el aumento del volumen del cálculo. El pH de la orina modifica la solubilidad de muchas sustancias formadoras de cálculos. La formación de cálculos de oxalato de calcio y cistina es independiente del pH de la orina. La mayoría los cálculos son de oxalato o una combinación de oxalato y fosfato de calcio. Pueden formarse cálculos en las papilas, túbulos, cálices y pelvis renales, uréteres o vejiga. La mayoría mide menos de 5 mm de diámetro y se expulsa, por lo general, en la orina. Los cálculos coraliformes (cilindros de los cálices y el sistema colector de la pelvis) pueden seguir aumentando de volumen en la pelvis, extenderse hasta los cálices, ramificarse y, en última instancia, causar una lesión renal si no se extirpan mediante cirugía. Los cálculos de calcio son los más pequeños. Aunque el 80% son idiopáticos, con frecuencia se presentan en pacientes con hiperuricosuria. La inmovilización prolongada puede llevar a la desmineralización ósea, hipercalciuria y formación de cálculos. Además, el hiperparatiroidismo, acidosis tubular renal e ingesta excesiva de vitamina D o calcio pueden predisponer a la formación de cálculos renales. Los cálculos de estruvita (magnesio, amonio y fosfato) a menudo son precipitados por una infección, especialmente por Pseudomonas o Proteus. Estos microorganismos desdobladores de urea son más frecuentes en las mujeres. Los cálculos de estruvita pueden destruir el parénquima renal. 5.-Tipos de cálculos renales

Existen diferentes tipos de cálculos renales dependiendo de la combinación de sustancias que los compongan: Cálculos de calcio. Son los más comunes. Lo suelen padecer hombres de entre 20 y 30 años. Cálculos de cistina. Se forman en personas que padezcan de cistinuria. Se trata de un trastorno hereditario que afecta a mujeres y hombres por igual. Cálculo de estruvita. Los padecen generalmente mujeres con infección urinaria. Estos cálculos pueden crecer tanto que obstruyen el riñón, los uréteres o la vejiga. Cálculo de ácido úrico. Pueden estar producidos por la gota o la quimioterapia. Son más comunes entre hombres que entre mujeres. Calculo coraliforme. Su nombre se debe a que tiene forma de coral. Son cálculos muy grandes y aparecen en pacientes con infección urinaria producida por la bacteria Proteus.

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6.- CAUSAS

Se forma un cálculo renal cuando el nivel de concentración de las sustancias en la orina se eleva considerablemente, lo que hace que el aporte hídrico sea uno de los factores determinantes más importantes. Si no bebe suficiente agua, es posible que presente un riesgo mayor de presentar cálculos. Entre otras posibles causas se incluyen: 

El ejercicio (muy poco o demasiado).

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Antecedentes familiares. Alimentos con demasiada sal o azúcar. Infecciones. Medicamentos. Obesidad. Cirugía para adelgazar.

7.- FACTORES DE RIESGO Puede estar en mayor riesgo de presentar cálculos renales si presenta:            

Bloqueo de las vías urinarias. Inflamación crónica del intestino. Nefropatía quística: Trastorno que causa la formación de sacos llenos de líquido en el riñón. Cistinuria: Afección en la que la orina contiene altos niveles del aminoácido cistina. Antecedentes familiares de cálculos renales. Gota: Afección que provoca una hinchazón dolorosa en las articulaciones. Antecedentes de cirugía en el tracto gastrointestinal. Calciuria: Afección genética en la que la orina contiene altos niveles de calcio. Oxaluria: Afección en la que la orina contiene altos niveles de oxalato. Hiperparatiroidismo: Afección en la que las glándulas paratiroideas del cuello liberan demasiadas hormonas, lo que genera un exceso calcio en la sangre. Hiperuricuria: Afección en la que la orina contiene altos niveles de ácido úrico. Acidosis tubular renal: Afección en la que los riñones no pueden excretar los ácidos en la orina, lo que provoca que la sangre se mantenga muy ácida y que la orina sea demasiado alcalina.

También puede presentar un riesgo elevado de cálculos renales si toma medicamentos específicos como:    

Antiácidos que contengan calcio. Diuréticos: Medicamentos que ayudan a que los riñones eliminen líquido del cuerpo. Indinavir (Crixivan): Inhibidor de la proteasa usado para tratar una infección por VIH. Topiromato (Topimax): Medicamento anticonvulsivo.

Algunos tipos de cálculos se relacionan con ciertos hábitos de vida y condiciones particulares. Por ejemplo, la litiasis de oxalato cálcico se vincula con una enfermedad llamada hipercalciuria , caracterizada por una excreción renal de calcio aumentada.

Esta se presenta mucho en la infancia. En un pequeño porcentaje de pacientes puede ser secundario a un caso hiperparatiroidismo (aumento de la concentración de la hormona paratiroidea) y a otras enfermedades metabólicas.

8.-SIMTOMAS Un cálculo renal no suele causar síntomas hasta que comienza a desplazarse por del riñón o pasa a los uréteres, los conductos que conectan los riñones y la vejiga. Si se queda alojado en los uréteres, puede bloquear el flujo de orina y hacer que el riñón se hinche y el uréter tenga espasmos, lo que puede ser muy doloroso. En ese momento, podrías experimentar los siguientes signos y síntomas: 

Dolor punzante e intenso en los costados y la espalda, debajo de las costillas

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Dolor que se propaga hacia la parte baja del abdomen y la ingle

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Dolor que viene en oleadas y cuya intensidad fluctúa

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Dolor o sensación de ardor al orinar

Otros signos y síntomas pueden incluir los siguientes: 

Orina de color rosado, rojo o marrón

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Orina turbia o con olor desagradable

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Necesidad constante de orinar, necesidad de orinar con mayor frecuencia u orinar en pequeñas cantidades

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Náuseas y vómitos

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Fiebre y escalofríos si existe una infección

El dolor causado por un cálculo renal puede cambiar (por ejemplo, puede trasladarse a una ubicación diferente o aumentar su intensidad) a medida que se desplaza a través de las vías urinarias. 9.-COMPLICACIONES

1.

Hidronefrosis (acumulación de orina en los riñones)

2.

Ureterohidronefrosis (acumulación de rina en el riñón y en el ureter)

3.

Estasis urinaria e infección urinaria

10.-DIAGNÓSTICO Por lo general, la presencia de un cólico nefrítico orienta mucho al diagnóstico clínico de la enfermedad. Sin embargo, con el objetivo de confirmar la presencia de un cálculo renal el médico podría solicitar los siguientes exámenes: 

Biometría hemática completa: en casos en los que se sospeche infección de las vías urinarias permite evaluar el recuento de glóbulos blancos.

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Química sanguínea: permite la valoración de la función renal mediante la determinación de urea y creatinina .

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Uroanálisis: un examen simple de orina permite determinar si existe una infección asociada.

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Radiografía simple de abdomen: no es el método de elección, pero en algunas ocasiones pueden visualizarse los cálculos de oxalato cálcico, siempre y cuando sean grandes.

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Ecosonograma abdominal: permite visualizar los cálculos a lo largo de las vías urinarias, lo que confirma el diagnóstico clínico.

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Tomografía computarizada: es muy utilizada , pero en comparación con la ecografía tiene la desventaja de emitir radiación.

11.- TRATAMIENTO El tratamiento de los cálculos renales varía en función del tipo de cálculo y de la causa. Cálculos pequeños con síntomas mínimos La mayoría de los cálculos renales pequeños no requiere un tratamiento invasivo. Es posible que puedas expulsar un cálculo pequeño de las siguientes maneras: 

Consumo de agua. Beber entre 2 y 3 cuartos de galón (1,8 a 3,6 litros) por día mantiene la orina diluida y puede prevenir la formación de cálculos. A menos que tu médico te indique lo contrario, bebe suficiente líquido, idealmente agua, para que la orina sea transparente o casi transparente.

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Analgésicos. Expulsar un cálculo pequeño puede provocar cierta molestia. Para aliviar el dolor leve, es posible que el médico te recomiende analgésicos, como ibuprofeno (Advil, Motrin IB, otros) o naproxeno sódico (Aleve).

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Tratamiento médico. El médico puede administrarte un medicamento para ayudarte a expulsar el cálculo renal. Este tipo de medicamento, conocido como alfabloqueador, relaja los músculos del uréter y te ayuda a expulsar el cálculo renal más rápido y con menos dolor. Los

alfabloqueadores incluyen, por ejemplo, tamsulosina (Flomax) y la combinación de dutasterida y tamsulosina (Jalyn). Cálculos grandes y cálculos que producen síntomas Glándulas paratiroidesOpen pop-up dialog box Los cálculos renales que son demasiado grandes para expulsar con la orina o que causan hemorragias, daños en los riñones o infecciones de las vías urinarias en curso pueden requerir un tratamiento más extenso. Los procedimientos pueden incluir: 

Usar ondas sonoras para romper los cálculos. Para ciertos cálculos renales, según el tamaño y la ubicación, el médico puede recomendar un procedimiento llamado "litotricia extracorpórea por ondas de choque (LEOCH)". La litotricia extracorpórea por ondas de choque usa ondas sonoras para crear vibraciones fuertes (ondas de choque) que rompen los cálculos en pequeños pedazos para que puedan expulsarse con la orina. El procedimiento dura entre 45 y 60 minutos y puede producir dolor moderado; por lo tanto, es posible que estés sedado o que te den anestesia suave para que te sientas cómodo. La litotricia extracorpórea por ondas de choque puede provocar sangre en la orina, formación de hematomas en la espalda o en el abdomen, sangrado alrededor del riñón y otros órganos cercanos, y molestias cuando eliminas los fragmentos del cálculo a través de las vías urinarias.

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Cirugía para extraer los cálculos renales muy grandes. Un procedimiento llamado "nefrolitotomía percutánea" consiste en la extracción quirúrgica de un cálculo renal mediante instrumentos y telescopios pequeños que se introducen a través de una pequeña incisión que se realiza en la espalda. Te darán una anestesia general durante la cirugía y permanecerás en el hospital durante uno o dos días para recuperarte. Su médico puede recomendar esta cirugía si la litotricia extracorpórea por ondas de choque no tiene éxito.

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Usar un endoscopio para extraer los cálculos. Para extraer un cálculo pequeño alojado en el uréter o en el riñón, el médico puede introducir un

tubo delgado que posee una luz y una cámara (ureteroscopio) a través de la uretra y de la vejiga hasta llegar al uréter. Una vez que se localiza el cálculo, las herramientas especiales pueden atrapar el cálculo y romperlo en trozos que se eliminarán con la orina. Después, el médico puede colocar un pequeño tubo (estent) en el interior del uréter para mejorar la hinchazón y promover la cicatrización. Posiblemente, necesites anestesia local o general durante este procedimiento. 

Cirugía de la glándula paratiroides. Algunos cálculos de fosfato de calcio se forman a causa de glándulas paratiroides hiperactivas, las cuales están ubicadas en los cuatro extremos de la glándula tiroides, justo debajo de la nuez de Adán. Cuando esas glándulas producen demasiada hormona paratiroidea (hiperparatiroidismo), los niveles de calcio pueden aumentar demasiado y, en consecuencia, se pueden formar cálculos renales. A veces, el hiperparatiroidismo aparece cuando se forma un pequeño tumor benigno en una de las glándulas paratiroides o si manifiestas otra afección que hace que estas glándulas produzcan más hormona paratiroidea. Extirpar el crecimiento de la glándula detiene la formación de los cálculos renales. O bien, tu médico puede recomendarte un tratamiento para la afección que provoca que las glándulas paratiroides produzcan la hormona.

12.-PREVENCIÓN La prevención de los cálculos renales puede requerir una combinación de cambios de estilo de vida y de medicamentos. Cambios en el estilo de vida Cosas que puedes hacer para reducir el riesgo de cálculos renales: 

Bebe agua todo el día. En el caso de las personas con antecedentes de cálculos renales, los médicos suelen recomendar que beban suficientes líquidos para eliminar unos 2,1 cuartos de galón (2 litros) de orina al día. Tu médico puede pedirte que midas la cantidad de orina que eliminas para asegurarse de que bebes suficiente agua.

Si vives en un lugar de clima caluroso y seco, o si haces ejercicios con frecuencia, tal vez tengas que beber más cantidad de agua para producir suficiente orina. Si la orina es clara y transparente, es probable que estés tomando la cantidad suficiente de agua. 

Consume menos alimentos ricos en oxalatos. Si tienes tendencia a formar cálculos de oxalato de calc...