Historia Clinica en Pacientes Renales PDF

Preview

Summary

Download Historia Clinica en Pacientes Renales PDF

Description

1. FICHA DE IDENTIFICACIÓN: Primero, procederemos con los datos de filiación o la ficha de identificación del paciente en el cual se anota su: 

Nombre

      

Sexo Edad Domicilio Teléfono Estado civil Ocupación Religión

     

Nacionalidad Originario Grado de escolaridad Tutor (en dado caso que el paciente sea menor, o padezca de sus facultades) Tipo de seguro Tipo de entrevista

2. MOTIVO DE CONSULTA: es la expresión del paciente por la que solicita atención médica, en este apartado tenemos que recopilar los síntomas y signos que el paciente describa y traducirlo con terminología médica. Es decir por disuria, hematuria, piuria, coluría, oliguria. Trastornos en la micción como alteraciones del volumen, color, olor y características de la orina del paciente, el horario, si es voluntaria, continua o no, si se demora en la micción o si es interrumpible. Recopilar datos de tenemos vesical, presencia de trastornos como polaquiuria, nicturia, retención vesical. Variaciones en la fuerza y el volumen urinario disminución en el calibre y fuerza del chorro, micción intermitente o incompleta, goteo postmicción. Si el paciente describe una pérdida del control de la salida de orina se traduce como incontinencia y es cuestión de clasificarla por medio de preguntas:   

¿Se le escapa la orina al toser, reír o estornudar? ¿Se le escapa la orina al sentir necesidad repentina de orinar? ¿Alguna vez siente deseo repentino e incontrolable de orinar?

  

¿Cuántas veces orina durante el día? ¿Cuántas veces le despiertan las ganas de orinar durante la noche? ¿Tiene la sensación de que no vacía la vejiga por completo?

Si el paciente presenta dolor le preguntaremos de acuerdo a la semiología de éste      

Antigüedad ¿cuándo le inició? Localización ¿en qué lugar? Irradiación ¿ el dolor se dispersa a otro lugar? Carácter de tipo quemante, punzante, opresivo, sordo Intensidad: escala del 0 al 10 donde, 0 es ausencia dolor y 10 es dolor máximo Atenuación ¿con qué aumenta? ¿ con qué disminuye?

Verificar síntomas de cólico renoureteral que lleva dolor lumbar de inicio agudo de intensidad fluctuando con irradiación anterior hacia el flanco y descendente hacia la fosa iliaca y los genitales, acompañado de sudoración, nauseas, vómitos. 3. ENFERMEDAD ACTUAL/PADECIMIENTO ACTUAL: se realiza tomando en cuenta los signos y síntomas del paciente, su principio o inicio, evolución y estado actual. Debe tener como finalidad dar en pocas palabras, una orientación hacia el sistema afectado y la evolución del padecimiento.

4. APP: Posteriormente se procede a recopilar antecedentes personales patológicos (APP) Presencia de síndrome metabólico, DM1 o 2, HTA, CA, alergias, enfermedades pasadas que puedan condicionar a alguna nefropatía, ultimas hospitalizaciones y por cuál motivo, cirugías y por cuál motivo, si son mayores o menores,

transfusiones que haya sido donador o receptor, medicamentos que toma para alguna enfermedad crónica diagnosticada. Presencia de episodios febriles en la infancia que correspondieron a enfermedades urinarias, pueden condicionar una pielonefritis.      

La presencia de HTA es secundaria a patología renal. Infecciones crónicas como TB, bronquiectasisas o colitis ulcerosa pueden complicarse con amiloidosis renal. Infecciones estreptocócicas, se relaciona con hallazgos de glomerulonefritis aguda. Las crisis gotosas pueden orientar el diagnóstico a una listiasis renal o insuficiencia renal. En caso de hombres: antecedentes andrológicos específicos: priapismo, alteraciones de la erección y/o eyaculación, secreción uretral, dolor testicular, alteraciones escrotales, enfermedades de transmisión sexual. En caso de mujeres, antecedentes ginecoobstetricos específicos: Menarca, Telarca, Pubarca, Gestas, Partos Cesáreas, Abortos, Dismenorreas.

5. Después se procede a preguntar antecedentes heredofamiliares (AHF), se debe obtener la información más completa posible sobre los parientes consanguíneos en primer grado y el cónyuge. En las nefropatías sospechosas de tener carácter hereditario se debe preguntar por árbol genealógico. Hacia Abuela paterna y materna, Abuelo paterno y materno, Tíos paternos y maternos, Tías paternas y maternos, Padres, Hermanos, Hijos. Imprescindible preguntar por presencia de cánceres, HTA, alergias. Por ejemplo de nefropatías hereditarias: Enfermedades renales poliquísticas autosómica dominante, recesiva, nefronoptisis. Síndrome de Alport- Perkof, hematuria familiar benigna, nefropatía de enfermedades basales delgadas, enfermedades renales hereditarias por trastorno metabólico como diabetes mellitus, enfermedad de Fabry. Síndrome nefrótico congénito, síndrome de uña-rótula, glomerulonefritis primaria por nefropatías IgA, secundarias por lupus eritematoso diseminado. Al igual que también por tubulopatias hereditaras, litiasis cálcica, reflujo vésico ureteral, nefropatía de reflujo, síndrome urémico, hemolítico. Etc.

6. APNOP: Después de la recolección se procede a aunar mas información con los antecedentes personales no patológicos del paciente para conocer sus factores socioeconómico, factores ocupacionales, historia dietética, historia de toma de medicamentos, toxicomanías, ejercicio del paciente a. FACTORES SOCIOECONÓMICOS : Son vitales para los pacientes que precisen tratamientos sustitutivos (diálisis o trasplante). El nivel de educación para la comprensión más exacta del diagnóstico y pronóstico de la enfermedad, puesto que ayuda al mejor cumplimiento de las medidas terapéuticas. b. FACTORES OCUPACIONALES: Saber si en su trabajo manejan productos nefrotóxicos (plomo, anilinas) que pueden condicionar hipertensión, lesión renal. El incluso trabajar en ambientes muy cálidos puede condicionar presencia de litiasis. c. HISTORIA DIETÉTICA: Sirve para interpretar mejor síntomas del paciente. Por ejemplo, pacientes que abusan de la sal explica la gravedad de la hipertensión. Una alimentación rica en purinas, y poca ingesta de agua puede facilitar la aparición de litiasis. Identificar dieta hiperproteica o una dieta pobre en proteínas o estados de desnutrición. d. HISTORIA DE TOMA DE MEDICAMENTOS: con fechas de inicio y terminación, dosis diaria y total, y síntomas aparecidos durante su empleo debe ser recopilada en todos los casos.

i. Las nefropatías intersticiales crónicas por abuso de analgésicos y (AINE). ii. La HTA se agrava por la toma de esteroides corticales, ciclosporina, regaliz y anticonceptivos orales (asociación de estrógenos y progestágenos). iii. Los diuréticos a dosis altas y los hipotensores, pueden agravar la insuficiencia renal al disminuir bruscamente la perfusión renal. iv. Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) pueden producir obstrucción completa en estenosis de arteria renal en riñón único. e. HABITOS MALOS i. Tabaquismo, cuántos cigarrillos al día, cajas al día, semana o mes. Ya que esto, aumenta de la resistencia vascular renal con caída del flujo plasmático renal, causando hipertensión del capilar glomerular, igual toxicidad tubular, y lesiones de nefroesclerosis secundaria a isquemia renal. ii. Alcoholismo, cantidad de alcohol que bebe al día, semana, mes, año. Ya que predisponen a determinados tipos de nefropatías (rabdomiólisis) y también a determinadas infecciones. iii. Toxicomanías: consumo de drogas IV, marihuana, cocaína, heroína, etc. f. EJERCICIO: Debe ser por minuto, días o semanas. Ejercicio x semana: 150 minutos promedio. Esto para ver si el paciente es sedentario o lleva una vida activa....